血脂异常专培2

老年病科周莉华血脂异常临床诊断和治疗血脂与脂蛋白什么是血脂?血脂是血浆中所含脂质的总称。脂质是一大类化学物质，主要包括胆固醇、甘油三酯（也就是中性脂肪）、磷脂、脂肪酸等。以下关于血脂的陈述哪项是正确的?

A.

血脂指的是血浆中的胆固醇

B.

血脂指的是血浆中的甘油三酯

C.

血脂指的是血浆中包含的所有脂质

D.

血脂是指血液中的乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白√血脂的来源有哪些?

1.

外源性：来自富含胆固醇的食物，如蛋黄、奶油、脑组织、内脏（特别是肝脏）及脂肪丰富的鱼肉类。

2.内源性：由体内自身合成。什么是脂蛋白?血脂是不溶于水的，在血液中它们必须和一类特殊的蛋白质相结合，形成易溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。脂蛋白主要包括哪些?应用超速离心的方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）人血浆脂蛋白的分类和成分磷脂

甘油三酯胆固醇蛋白质90%5%15%6%20%24%50%5%45%25%25%4%55%20%10%1%乳糜微粒CM极低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL富含甘油三酯富含胆固醇以下关于脂蛋白的陈述哪项是正确的?

A.

极低密度脂蛋白中胆固醇含量最高

B.低密度脂蛋白中胆固醇含量最高

C.高密度脂蛋白中胆固醇含量最高

D.低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高√CM什么是载脂蛋白?与胆固醇和甘油三酯结合在一起的特殊蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。它们以多种形式存在于各类脂蛋白中，目前已经发现的载脂蛋白有20余种。乳糜微粒主要含ApoB48，VLDL和LDL主要含ApoB100。HDL中的载脂蛋白以ApoAⅠ为主。血脂异常的检出临床上常规检测的血脂项目包括：

1.

总胆固醇（TC）

2.甘油三酯（TG）

3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）总胆固醇：

是指血液中各脂蛋白中所含胆固醇之和。甘油三酯：

是指血液中各脂蛋白中所含甘油三酯之和。高密度脂蛋白胆固醇：

是指血液中高密度脂蛋白中所含胆固醇的量。低密度脂蛋白胆固醇：

是指血液中低密度脂蛋白中所含胆固醇的量。血脂检查的重点对象

心血管病史心血管病危险因素家族史其它特征

冠心病急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定心绞痛血管重建术

脑卒中

周围血管病

高血压糖尿病肥胖吸烟

父母或兄弟姐妹有早发心血管病者（发病年龄：男性＜55岁，女性＜65岁）

有家族性血脂异常

绝经后妇女

40岁以上男性

皮肤有黄瘤或黄疣者建议20岁以上的成年人每5年测一次空腹血脂对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3-6个月测定1次血脂血脂异常的诊断和分类

血脂异常在临床上可以分为4种类型：

高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型血脂异常低高密度脂蛋白血症高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症

混合型血脂异常血清TC合适范围：＜200边缘升高：200-239高胆固醇血症≥240

血清LDL-C合适范围：＜130边缘升高：130-159高胆固醇血症≥160

血清TG

合适范围：＜150

边缘升高：

150-199高甘油三酯血症

≥200

血清HDL-C

合适范围：≥40升高：

≥60低高密度脂蛋白血症＜40

血清TG异常并且至少有一项其它异常

血脂异常的诊断和分类标准（mg/dl）高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症混合型血脂异常血清TC合适范围：＜5.18边缘升高：5.18-6.19高胆固醇血症≥6.22

血清LDL-C合适范围：＜3.37边缘升高：3.37-4.12高胆固醇血症≥4.14

血清TG

合适范围：＜1.70

边缘升高：1.70-2.25高甘油三酯血症

≥2.26

血清HDL-C

合适范围：≥1.04

升高：≥1.55低高密度脂蛋白血症＜1.04

血清TG异常并且至少有一项其它异常

血脂异常的诊断和分类标准（mmol/L）刘女士，57岁，血脂检查结果如下：

TC297mg/dl（7.70mmol/L）

TG260mg/dl（2.94mmol/L）

HDL-C32mg/dl（0.83mmol/L）问题：刘女士血脂异常的类型是什么？

A．高胆固醇血症

B．高甘油三酯血症

C．低高密度脂蛋白血症

D．混合型血脂异常

√王先生，50岁，最近检查血脂水平为：

TC259mg/dl（6.70mmol/L）

LDL-C193mg/dl（5.00mmol/L）

TG140mg/dl（1.58mmol/L）

HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）问题：王先生血脂异常的类型是什么？

A．高胆固醇血症

B．高甘油三酯血症

C．低高密度脂蛋白血症

D．混合型血脂异常

√张先生，69岁，有糖尿病病史，检查血脂结果如下：

TC220mg/dl（5.70mmol/L）

TG360mg/dl（4.07mmol/L）

HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）问题：张先生血脂异常的类型是什么？

A．高胆固醇血症

B．高甘油三酯血症

C．低高密度脂蛋白血症

D．混合型血脂异常

√血脂异常患者的综合危险评估综合危险

发生心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。TC200-2395.18-6.19

或LDL-C130-1593.37-4.12

（边缘升高）TC≥2406.22或LDL-C≥1604.14

（升高）无高血压且其它危险因素数＜3低危低危高血压或其它危险因素数≥3低危中危高血压且其它危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危血脂异常危险分层方案主要危险因素：

血清胆固醇升高

其它危险因素：

1.

高血压（血压≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）

2.

年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）

3.

吸烟（≥1支/日）

4.

低HDL-C（HDL-C＜40（1.04））

5.

肥胖（BMI≥28kg/m2）

6.

早发缺血性心血管病家族史（一级亲属首次发病时男性＜55岁，女性＜65岁）冠心病：

1.急性冠状动脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死）

2.稳定性心绞痛

3.陈旧性心肌梗死

4.有客观证据的心肌缺血

5.冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后的患者冠心病等危症：

1.缺血性脑卒中

2.周围动脉疾病

3.腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）

4.糖尿病

刘女士，67岁，患高血压10余年，未见其它异常。血脂检查结果如下：

TC260mg/dl（6.74mmol/L）

LDL-C160mg/dl（4.14mmol/L）

TG150mg/dl（1.70mmol/L）

HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）

问题：根据刘女士的情况，她10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√张先生，67岁，肥胖（BMI=28.6kg/m2），未见其它异常。血脂检查结果如下：

TC240mg/dl（6.22mmol/L）

LDL-C130mg/dl（3.37mmol/L）

HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）

问题：根据张先生的情况，他10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√江女士，62岁，新近被确诊为糖尿病，未见其它异常，血脂检查结果如下：

TC220mg/dl（5.70mmol/L）

LDL-C140mg/dl（3.63mmol/L）

TG300mg/dl（3.39mmol/L）

HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）

问题：根据江女士的情况，她10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√李先生，76岁，有冠心病病史，以往有高胆固醇血症，但未治疗。本次血脂检查的结果如下：

TC240mg/dl（6.24mmol/L）

LDL-C146mg/dl（3.78mmol/L）

TG200mg/dl（2.25mmol/L）

HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）

问题：根据李先生的情况，他10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√魏女士，30岁，体检发现血清胆固醇升高，未见其他异常。

TC246mg/dl（6.37mmol/L）

LDL-C168mg/dl（4.35mmol/L）

TG100mg/dl（1.13mmol/L）

HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）

问题：根据魏女士的情况，她10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√具备以下的三项或更多即可作出诊断1.腹部肥胖：腰围男性＞90cm，女性＞85cm2.血清甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dl）3.血清HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dl）4.血压：≥130/85mmHg5.空腹血糖≥110mg/dl或糖负荷后2h血糖≥140mg/dl或有糖尿病史代谢综合征血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则最主要的目的是防治心血管病。根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素，结合血脂水平进行全面评价。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。应根据患者的危险度分层决定调脂治疗的措施和降低LDL-C的目标值。血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级TLC开始*药物治疗开始治疗目标值低危TC≥6.22LDL-C≥4.14TC≥6.99LDL-C≥4.92TC＜6.22LDL-C＜4.14中危TC≥5.18LDL-C≥3.37TC≥6.22LDL-C≥4.14TC＜5.18LDL-C＜3.37高危TC≥4.14LDL-C≥2.59TC≥4.14LDL-C≥2.59TC＜4.14LDL-C＜2.59TLC：治疗性生活方式改变刘女士，67岁，患高血压10余年，未见其它异常；血脂检查结果如下：

TC260mg/dl（6.74mmol/L）

LDL-C160mg/dl（4.14mmol/L）

TG150mg/dl（1.70mmol/L）

HDL-C40mg/dl（1.04mmol/L）

问题：刘女士的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：刘女士降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√张先生，50岁，肥胖（BMI=28.6kg/m2），未见其它异常。血脂检查结果如下：

TC240mg/dl（6.22mmol/L）

LDL-C130mg/dl（3.37mmol/L）

HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）

问题：张先生的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：张先生降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√江女士，53岁，新近被确诊为糖尿病，未见其它异常，血脂检查结果如下：

TC220mg/dl（5.70mmol/L）

LDL-C140mg/dl（3.63mmol/L）

TG300mg/dl（3.39mmol/L）

HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）

问题：江女士的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：江女士降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√李先生，57岁，有冠心病病史，以往有高胆固醇血症，但未治疗。本次血脂检查的结果如下：

TC240mg/dl（6.24mmol/L）

LDL-C146mg/dl（3.78mmol/L）

TG200mg/dl（2.25mmol/L）

HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）

问题：李先生的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：李先生降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√魏女士，30岁，体检发现血清胆固醇升高，未见其他异常。

TC246mg/dl（6.37mmol/L）

LDL-C168mg/dl（4.35mmol/L）

TG100mg/dl（1.13mmol/L）

HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）

问题：魏女士的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：魏女士降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（4.14）

B．

LDL-C＜130（3.37）

C．LDL-C＜100（2.59）

D．

LDL-C＜80（2.07）

√√治疗性生活方式改变（TLC）治疗性生活方式改变的主要内容减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。选择能降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）。减轻体重。增加有规律的体力活动。采取针对其它心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐、降低血压等。治疗性生活方式改变的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸膳食胆固醇增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素总热量体力活动＜总热量的7%＜200mg/日2g/日10-25g/日调节到能够保持理想体重或能够预防体重增加包括足够的中等强度锻炼，每天至少多消耗200kcal热量

植物油中脂肪酸的含量植物油饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸橄榄油茶油菜籽油花生油芝麻油大豆油玉米油葵花籽油牛油羊油猪油棕榈油黄油1310131914161514

62

57434356

7276594039222719293344443210112438

47

595668359125反式脂肪酸的结构脂肪酸主要是由氢和碳原子组成的长链，根据其结构可以分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）。不饱和脂肪酸根据碳链上氢原子的位置，又可分为两种，如果氢原子都位于同一侧，叫做“顺式脂肪酸”，如果氢原子位于两侧，叫做“反式脂肪酸”。顺式脂肪酸反式脂肪酸食物类别限制量g/日选择品种减少或避免品种肉类75g瘦猪、牛、羊肉、去皮禽肉、鱼肥肉、禽肉皮、加工肉制品鱼子、鱿鱼、动物内脏蛋类3-4个/周鸡蛋、鸭蛋、蛋清蛋黄奶类250g脱脂或低脂牛奶、酸奶全脂奶粉、乳酪等奶制品食用油20g（2平勺）菜子油、调和油豆油、葵花子油、色拉油、调和油、棕榈油、猪油、牛羊油、奶油、鸡鸭油、黄油糕点、甜食最好不吃油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、雪糕血脂异常膳食控制方案食物类别限制量g/日选择品种减少或避免品种新鲜蔬菜400-500g深绿叶菜红黄色蔬菜新鲜水果100g各种水果加工果汁、加糖果味饮料盐6g黄酱、豆瓣酱、咸菜谷类150-350g米、面、杂粮干豆35g或豆腐150g或豆腐干等45g黄豆、豆腐、豆制品油豆腐、豆腐泡、素什锦血脂异常膳食控制方案药物治疗调脂药物的分类他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他他汀类（1）作用机制：竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A

还原酶（HMG-COA还原酶），使肝脏内源性胆固醇合成减少。降脂效果：主要降低TC、LDL-C，兼降TG，轻度升高HDL-C。种类：洛伐他汀（美降之），辛伐他汀（舒降之），普伐他汀（普拉固），氟伐他汀（来适可），阿托伐他汀（立普妥）现代中药血脂康（主要成分为洛伐他汀）他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀808080408020国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书10202010-20405-10现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估计LDL-C降低数据来自各药说明书他汀类（2）不良反应：大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见不良反应有：头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。0.5%-2%的病例发生肝脏转氨酶升高。可逆性认知功能障碍严重不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解他汀类药物与肝酶异常ALT异常所有患者老年患者ALT升高＞3倍正常上限的发生率约0.5%--2.0%多发生在用药3个月内，呈剂量依赖性常规剂量的他汀，较少发生ALT异常在使用大剂量时，ALT异常的发生率增高他汀禁忌症活动性肝病失代偿期肝硬化及急性肝衰竭不明原因的肝酶持续增高任何原因因血清酶升高＞3倍正常上限的患者妊娠注意事项慢性肝病不是他汀使用的禁忌对高脂血症相关的非酒精性脂肪性肝病患者，经生活方式治疗不理想者，需要用他汀药物治疗他汀类药物与抗肝炎病毒药物合用时可增加不良反应，应选择不经过肝脏色素P450（CYP）3A4代谢的他汀类药物我国约有2000万人患有慢性乙肝，因此我国FDA仍推荐用药后进行肝酶监测。他汀类药物与肌损害肌损害所有患者老年患者横纹肌溶解风险：0.04—0.2%相关肌肉症状：1.5—3.0%相关肌肉症状：0.8—13.2%药物相关肌病易发人群老年瘦弱女性肝功能异常多种肌病共存多种药物合用围手术期患者对以上人群应严格掌握适应症并监测不良反应注意事项慢性肝病不是他汀使用的禁忌对高脂血症相关的非酒精性脂肪性肝病患者，经生活方式治疗不理想者，需要用他汀药物治疗他汀类药物与抗肝炎病毒药物合用时可增加不良反应，应选择不经过肝脏色素P450（CYP）3A4代谢的他汀类药物我国约有2000万人患有慢性乙肝，因此我国FDA仍推荐用药后进行肝酶监测。他汀类药物相互作用他汀代谢途径药物相互作用经过肾脏CYP3A4辛伐他汀洛伐他汀

阿托伐他汀大环内酯类抗生素:红霉素、克拉霉素贝特类：尤其是吉非贝齐抗真菌药：伊曲康唑利福平、环孢素、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、质子泵抑制剂、西米替丁经CYP2C9代谢氟伐他汀

瑞舒伐他汀90%以原形排泄，约10%经CYP2C9代谢OATP2匹伐他汀环孢素、胆汁酸盐、硫酸盐、甲状腺素、甲氨蝶呤贝特类作用机制：促进脂肪酸氧化和甘油三酯代谢，减少

VLDL在肝脏中的合成与分泌。降脂效果：主要降低TG，升高HDL-C，轻度降低

TC、LDL-C种类：非诺贝特（立平脂）、苯扎贝特（必降脂）、吉非贝齐（诺衡）不良反应：常见不良反应为消化不良、胆石症等；也可引起肝脏血清酶升高和肌病。禁忌症：严重肾病和严重肝病。烟酸类作用机制：抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中

VLDL合成和分泌。降脂效果：主要降TG，兼降LDL-C和TC，升高HDL-C种类：烟酸，烟酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）不良反应：常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高