肾病综合征分级诊疗指南

第第10页肾病综合征分级诊疗流程肾病综合征(nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿(＞35g/d白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿和(或)高脂血症为根本特征2233次以上者。诊断1.肾病综合征〔NS〕诊断标准是〔13.5g/d；〔230g/L；〔3〕水肿；〔4〕高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。〔1〕确诊NS。〔2〕确认病因：首先排解继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进展肾活检，做出病理诊断。〔3〕推断有无并发症。肾病综合征鉴别诊断1.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮1～4红斑狼疮性肾炎统的损伤，可明确诊断。多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断依据：①血清HBV且排解继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV糖尿病肾病10NS。糖尿病病史及特征性眼底转变有助于鉴别诊断。肾淀粉样变性病粉样变性主要累及心、肾、消化道〔包括舌〕、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M髓象显示浆细胞特别增生〔占有核细胞的15%以上〕，并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可消灭NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。肾病综合征并发症NS目的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦觉察感染，应准时选用对致状况打算。20g/L25g/L〕法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。对63有效〕赐予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时协作抗凝治疗，抗导致出血。肾衰竭NS大多数患者可望恢复。可实行以下措施：〔1肾小管管型；〔2持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；〔3疗；〔4〕碱化尿液可口服碳酸氢钠碱化尿液，以削减管型形成。在NS的量和构造，力争将代谢紊乱的影响削减到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如：ACEI主的羟甲戊二酸单酰辅酶A〔HMG-CoA〕复原酶抑制剂，如洛伐他汀NS缓解后高脂血症可自然缓解，那么无需连续药物治疗。肾病综合征治疗〔一〕一般治疗凡有严峻水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消逝、一般状况好转后，可起床活动。0.8～1.0g/〔kg·d〕的优质蛋白〔富含必需氨基酸的动30～35kcal水肿时应低盐〔<3g/d〕饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂鱼油〕及富含可溶性纤维〔如豆类〕的饮食。〔二〕对症治疗〔1低钠血症。〔2〕潴钾利尿剂主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，钾血症，肾功能不全患者应慎用。〔3力的抑制作用。常用呋塞米〔速尿〕或布美他尼〔丁尿胺〕〔同等剂40低钾、低氯血症性碱中毒发生。〔4分回吸取入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高〔低7062.5～4.5万〕静脉点滴。随后加用襻利尿剂可增加利尿效果。但对少尿〔尿量<400ml/d〕患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病〞，导致急性肾衰竭。〔524～48故应严格把握适应证，对严峻低蛋白血症、高度水肿而又少尿〔尿量<400ml/d〕的NS防止过频过多。心力衰竭患者应慎用。对NS加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症。白可以有效延缓肾功能的恶化。ACEIARBACEI或ARB才能获得良好疗效。〔三〕主要治疗〔抑制免疫与炎症反响〕糖皮质激素〔下面简称激素〕用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，削减纤维蛋白的冷静，降增生反响，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。糖皮的疗效最为快速和确定。使用和方案一般是：①起始足量：常8122～310%，当减至20mg/d反复，应更加缓慢减量；③长期维持：最终以最小有效剂量再维持数顿服，以减轻激素的副作用。水肿严峻、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。8～12周内NS复发〕和“激素抵抗型〞〔激素治疗无效〕三类，其各自的进一步治疗有所区分。理。险，因此，在用药指征及疗程上应慎重把握。目前此类药物中，环磷酰胺〔CTX〕和苯丁酸氮介〔CB1348〕临床应用较多。目前临床上常用的免疫抑制剂有环孢霉素A、他克莫司〔FK506〕、麦考酚吗乙酯和来氟米特等。既往免疫抑制剂常与糖皮质激素联合应用治疗多种不同病理类型的耐受〔如未掌握糖尿病、精神因素、严峻的骨质疏松〕，及局部患者抑制剂治疗〔包括作为初始方案〕某些病理类型的肾病综合征，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等。应用糖皮质激素及免疫抑制剂〔包括细胞毒药物〕治疗NS剂〔细胞毒药物〕等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能目标，制定个体化治疗方案。近年来依据循证医学的争论结果，针对不同的病理类型，提出相应治疗方案。肾病综合征预后NS一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。50%；而NS1090%以上，无效者仅40%。得不到掌握，那么成为预后不良的重要因素。3.存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。依据上述定义及分类，依据如下分级诊疗指南流程实施救治：一级医院患者主诉水肿、血尿、泡沫尿或尿量削减，在一级医院进展尿常规和肝肾功能筛查特别者，应转至二级医院。≤130/80mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整。二级医院24级医院进展治疗和随诊。难治性肾综、存在继发病