老年糖尿病患者的诊治措施

老年糖尿病患者的诊治措施专家共识解读——

制定个体化管理目标，综合控制多项代谢异常彭州市人民医院内分泌科何咏梅概要老年糖尿病诊治的现状提高老年糖尿病患者诊治水平的措施老年糖尿病合并症的综合治疗：标本兼治现状1糖尿病人口增长迅速：老年（按照我国≧60岁）糖尿病患者为主流人群数据显示，我国60岁以上的人群糖尿病患病率为20.4%，估算约有3538万人糖尿病可导致早死，糖尿病患者人均损失寿命约5.4-6.8年，女性高于男性，主要死亡原因为心脑血管疾病，其次为恶性肿瘤、感染、肾衰竭现状2糖尿病患者合并其他疾病者多见如：脂代谢紊乱

高血压

缺血性心肌病

肥胖现状3国内外对老年糖尿病患者的诊治措施缺乏足以借鉴的证据多个学术团体对老年糖尿病患者的诊治缺少具体实施措施现状4老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、治疗率均较低老年糖尿病患者的诊疗过程中存在诸多误区小结以上各种现状说明目前老年糖尿病患者诊治水平的水平亟需要提高“四早”早诊断早预防早治疗早达标老年糖尿病患者治疗措施的优化优化治疗：获最大效益比降糖治疗：掌握变化特点提出针对性方案首先做综合评估老年糖尿病个性化治疗方案的制定应基于对患者情况的综合评估，可从五方面进行分析。了解患者血糖控制水平糖化血红蛋白的水平血糖波动情况影响血糖的因素如饮食习惯、运动降糖药物的使用低血糖风险

了解患者自身糖调节能力对新就诊老年糖尿病患者，有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和(或)C肽浓度，结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛B细胞分泌水平，有助于选择合适的降糖药物；评估患者的合并症评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖，同时测定血液中肝酶和肾功能指标，有条件时测定血蛋白质、电解质、同型半胱氨酸水平；

并发症的筛查结合既往病史可评估出现并发症的风险通过眼底检查、尿白蛋白／肌酐比值测定、颈动脉超声检查等进行糖尿病合并症的早期筛查；进一步的检查可了解是否伴随影响寿命的恶性肿瘤等疾病评估患者的自我管理水平认知功能、体能损害、跌倒和骨折风险、精神情况、视力和听力损害程度个性化治疗最新“美国糖尿病学会、欧洲糖尿病研究协会立场声明”推荐在制定个性化糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标时需对患者预期寿命、降糖药物治疗风险、治疗获益程度等进行综合评估。老年患者实际情况差异大，应在全面评估的基础上，遵循个体化原则，制定HbA1c目标。制定个性化控制目标HbAlc<7.0%

对于预期寿命>10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者，HbA1c控制目标以<7.0%为佳，相应空腹血糖<7.0mmol/L和餐后

2h血糖<10.0mmol/L,且需减少血糖波动，并长期保持上述血糖水平。HbAlc=7.0%

适用于新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖成险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促泌剂类降糖药物、治疗依从性好的患者。HbA1c<7.5%

适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。

若患者预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等，HbAlt目标可放宽至<8.5%，但需避免严重高血糖（>16.7mmol/L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等。消除糖尿（血糖<11.1mmol/L)是老年糖尿病治疗重要目标，可改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡。制定个性化控制目标HbAlc<8.0%适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。HbAlc<8.5%若患者预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等，HbAlt目标可放宽至<8.5%，但需避免严重高血糖（>16.7mmol/L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等。消除糖尿（血糖<11.1mmol/L)是老年糖尿病治疗重要目标，可改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡。

具体的降糖治疗：

掌握变化特点提出针对性方案重视基础治疗糖尿病基础治疗包括教育管理、饮食和运动。合理应用降糖药物降糖药物选用原则从病理改变过程看，2型糖尿病发展包括①早期正常血糖一胰岛素代偿性高分泌阶段、②糖尿病前期、③糖尿病胰岛素分泌不足阶段、④糖尿病胰岛素分泌缺乏

4个代表性阶段。不同阶段选择降糖药物策略有所区别。早期正常血糖一

胰岛素代偿性高分泌阶段开始TLC（治疗性生活方式改变）干预，消除胰岛素抵抗的原因此举可预防糖尿病

TLC包括①减少膳食总热量②限盐，推荐每日摄入量＜6g/d

③补充膳食钙④增加膳食纤维摄入，含膳食纤维高的食物主要包括谷类、水果、蔬菜和各种豆类。⑤降低膳食胆固醇摄入量

⑥调整脂肪酸比例糖尿病前期病例特点表现为：胰岛素抵抗+相对分泌不足采取措施：保护β-细胞，减轻胰岛素抵抗必要时辅用非胰岛素促泌剂和肠促胰素类药物可延缓糖尿病发生糖尿病胰岛素分泌不足阶段需要联合胰岛素促泌剂若患者已使用2种及以上口服降糖药治疗，且剂量较大时，应该用基础胰岛素（如甘精胰岛素或地特胰岛素）或一天两次的预混胰岛素治疗，多重机制联合治疗糖尿病胰岛素分泌缺乏首先需要满足机体对胰岛素的需求以胰岛素治疗为主：3+1强化治疗预混胰岛素类似物一天两次或三次治疗（目前可用三次的胰岛素类似物只有诺和锐30，诺和锐30的说明书有具体的推荐方案和剂量）辅用口服降糖药降糖治疗：路径图药物治疗是提高总体血糖达标率的有效措施疗效观察和后续的治疗调整是重要环节安排进一步随诊、观察计划注重患者实效教育、改进与患者沟通方式、根据病情变化及时调整治疗关于胰岛素治疗原则

——老年糖尿病患者多次胰岛素注射遇到新诊断老年糖尿病伴特殊情况：如高血糖合并感染或急性并发症处于手术或应激状态应用拮抗胰岛素作用的药物

需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗。病情稳定后重新评估，调整治疗模式。一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗。胰岛素治疗的注意事项——

低血糖的防治老年人低血糖症状多不典型较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗者，需在第一时间告知其低血糖防治措施。降糖治疗中血糖波动是不可避免的现象，过度血糖波动是加重血管损伤和发生低血糖的危险因素。告诫患者注意调整降糖药与进食量、运动量的三点平衡糖尿病教育管理的重要性糖尿病合并症的治疗老年糖尿病患者常为多病共存（如高血压、高脂血症、肥胖、高尿酸血症等），需要服用多种治疗药物在综合评估治疗风险的基础上，应根据老年糖尿病特点，选择合适的血压、血脂、血尿酸及体重控制目标。需关注和了解药物间相互作用和影响，并监测相应指标，及时调整治疗方案。合并症的具体控制目标①高血压的控制目标：140/80mmHg糖尿病患者合并高血压首选药物治疗为ACEI或ARB类药物②血脂控制目标：1.仅有大血管粥样硬化者：LDL-C<2.6mmol/L2.有其他心脑血管病风险因素存在者：LDL-C<1.8mmol/L3.不能达到以上目标者需长期服用他丁类药物（需排除肾脏病和甲状腺疾病的影响）合并症的具体控制目标③血尿酸控制目标：推荐SUA≦360μmol/L发作期SUA≦300μmol/L干预切点：男性SUA>420μmol/L女性SUA>360μmol/L④体重控制目标：以适中为主BMI在20-25kg/㎡不建议单纯以体重变化衡量是否管理达标鼓励增加运动

其他合并症老年糖尿病患者不仅会出现糖尿病相关合并症，也会因其他心血管危险因素导致脏器损害治疗原则为早期评估、综合分析、因人施治、权衡效益风险，全面控制危险因素特别应关注的糖尿病并发症心血管病变缺血性脑梗死下肢动脉闭塞外周动脉疾病糖尿病足糖尿病