第10章 呼吸道感染细菌

第十章呼吸道感染细菌

呼吸道感染细菌是指一类能侵犯呼吸道、引起呼吸道局部病变或以其为侵入门户，引起呼吸道及其他组织器官病变的病原菌。呼吸道感染细菌主要有结核分枝杆菌白喉棒状杆菌百日咳鲍特菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌一类细长弯曲的杆菌，有分枝生长的趋势主要特点细长弯曲，分枝状生长细胞壁含有大量脂质（分枝菌酸）常用抗酸染色鉴定，呈抗酸染色阳性引起疾病都呈慢性，并伴肉芽肿分枝杆菌属P82表10-1分类一位18岁女学生就诊时主诉：近一个月来感到疲劳，食欲差，体重减轻，心悸明显，经常咳嗽，痰中时有血丝，午后微热，夜有盗汗。查体:T38℃,肺部罗音胸片:片状阴影1.此病人最可能患何种疾病？2.分别写出病原学和免疫学诊断方法其原理和结果分析方法。3.其传染源和传播方式4.临床类型5.预防第一节结核分枝杆菌(M.tuberculosis)是结核病的病原体2011年3月21日下午卫生部召开全国第五次结核病流行病学抽样调查新闻发布会，公布了全国肺结核疫情现状。结核病被列为我国重大传染病之一，是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。根据世界卫生组织的统计，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。世界上1/3人感染结核分枝杆菌我国现有肺结核病人约450万新发肺结核病人145万/年因结核病死亡的人数13万/年，平均年龄55岁。世界防治结核病日：3月24日一）形态与染色细长略带弯曲，细胞壁脂质含量较高抗酸染色阳性有荚膜L型（G+，抗酸染色-）=Much颗粒一、生物学性状培养特性专性需氧－－(懒，馋，丑）生长缓慢－－繁殖一代需18h左右－－培养3～4w可见菌落－－菌落米黄色、干燥、粗糙－－液体培养表面形成菌膜营养要求高－－罗氏培养基有毒菌株在液体培养基上呈索状生长。结核分枝杆菌菌落特征（罗氏培养基）生化反应不发酵糖类热触酶试验（区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌）结核分枝杆菌大多数为阴性，非结核分枝杆菌则大多数为阳性菌体成分及抗原构造⑴脂质：60%细胞壁干重。⑵蛋白质：多种蛋白质成分。OT，PPD⑶多糖：具有抗原性。上述物质皆与致病性相关（详见致病性部分）抵抗力四不怕干燥酸（3%HCl或6%H2SO4)碱（4%NaOH)碱性染料青霉素等抗生素四怕乙醇湿热紫外线抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）变异性形态结构变异----结核杆菌的L型毒力变异----卡介苗（BCG）耐药性变异----耐异烟肼等2008年2月26日||华盛顿哥伦比亚特区/日内瓦--

今天发表的一份新报告显示，耐多药结核（MDR-TB）的发病率创下了有史以来的最高纪录。这份题为《全球结核耐药性控制》的报告，是依据2002至2006年间在81个国家对9万名结核病患者进行调查所收集的信息撰写的。该报告显示，有45个国家发现了目前尚无法治疗的广泛耐药结核（XDR-TB）。报告还揭示了艾滋病毒感染与耐多药结核之间存在某种联系.在拉脱维亚和乌克兰开展的调查发现，与未感染艾滋病毒的结核病患者相比，感染艾滋病毒的结核病患者罹患耐多药结核的比率要高出近一倍。在拉脱维亚和乌克兰开展的调查发现，与未感染艾滋病毒的结核病患者相比，感染艾滋病毒的结核病患者罹患耐多药结核的比率要高出近一倍。二、致病性致病物质荚膜（糖脂蛋白复合物）保护（阻止有害物质的进入菌体）脂质索状因子（破坏细胞，引起肉芽肿）磷脂（形成结核结节，干酪样坏死）硫酸脑苷脂（抑制吞噬体与溶酶体结合）蜡质D（引起迟发性过敏反应）蛋白质引起迟发性过敏反应与细胞表面受体结合（粘附与入侵作用）所致疾病感染方式（多途径）呼吸道、消化道或皮肤损伤，血流扩散（脑，肾）侵入机体。所致疾病疾病种类多样化以肺结核多见★发病条件（营养，情绪，免疫力）肺部感染原发感染：外源性感染多发生于儿童（无免疫力）原发综合征(原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结肿大等)形成结核结节（即结核肉芽肿），少数病灶扩散，引起全身TB转归（90%钙化，少数转移）继发性感染：外或内源性感染多见成人病灶局限引起局部TB、开放性TB（反应剧烈，干酪性坏死、空洞）症状（病例）粟粒性肺结核原发综合征肺外感染结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散，如脑、肾结核。痰菌被咽入消化道或食入消毒不严格的奶制品--可引起肠结核、结核性腹膜炎等大多与结核分枝杆菌L型有关三、免疫性机体抗结核免疫特点：以细胞免疫为主属于感染免疫(infectionimmunity)

又称有菌免疫感染、免疫、超敏反应共存现认为抗原不同：保护性免疫应答—核糖体RNA超敏反应---菌体蛋白+蜡质D但同时存在免疫与超敏反应细胞免疫为主,迟发型超敏反应同时存在郭霍现象注射结核杆菌于豚鼠皮下初次注射局部反应小全身扩散无免疫无超敏反应再次注射局部反应大不扩散有免疫有超敏反应结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠24~48h10~14d局部红肿、浅溃疡局部红肿、溃疡

不扩散，脱落后自行愈合坏死，经久不愈有毒TB菌全身扩散皮下郭霍现象结核菌素试验结核菌素试验:是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起迟发性超敏反应的一种试验.原理：

IV型超敏反应结核菌素试剂旧结核菌素（oldtuberculin，OT)每0.1ml含5单位纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative，PPD)人结核分枝杆菌制成的PPD-C卡介苗制成的BCG-PPD每0.1ml含5单位试验方法与结果判断取PPD-C和BCG-PPD各5U，分别注入两前臂皮内

,48～72h后观察红肿硬结小于5mm者阴性反应：正常。或感染初期，细胞免疫↓或严重结核。超过5mm者为阳性：曾感染，或接种疫苗。≥15mm为强阳性：可能有活动性结核病。应用卡介苗接种对象的选择及接种效果的测定结核病诊断的参考流行病学调查细胞免疫功能的测定微生物学检查法

标本处理：浓缩集菌(氢氧化钠处理-杀死杂菌）直接镜检：抗酸染色（至少3次）分离培养：培养基、时间（2~4w后见结果）+药敏动物试验：豚鼠等快速诊断：PCR等根据感染部位选取标本1.预防防治原则2、治疗对结核患者早期发现、隔离和治疗。对活动性肺结核必须坚持早期、联合、规则、足量、全程的用药原则。近20年国际组织提出控制结核病主要方法有发现和治疗痰菌阳性者新生儿接种卡介苗亚单位疫苗，基因重组疫苗、核糖体RNA(rRNA)疫苗等在研制中。种种数据表明在云贵川等麻风高流行人群中仍有相当的病人未被发现，严重影响中国消除麻风的进程我国16个地、州（市），128个县（市）都曾有不同程度流行。目前我国有657个麻风院、村。患者6000余例，每年新增1000-2000例。麻风分枝杆菌

俗称麻风杆菌，引起麻风，为一种慢性传染病。

目前全世界约有麻风病例1000万以上，主要分布在东南亚地区。麻风病在中国已有2000多年的流行史。

流行现状目前全世界约有病例1000万以上，主要分布在东南亚地区。我国目前病例不足7万。

生物学性状形态、染色与结核分枝杆菌相似麻风分枝杆菌是一种典型胞内菌麻风细胞体外人工培养至今仍未成功麻风分枝杆菌形态致病性传播方式呼吸道接触传染发病慢,病程长根据机体的免疫状态、病理变化和临床表现，分为：结核样型、瘤型、界线类、未定类。Tuberculoidtype结核样型约占本病60％---70%。细胞免疫较强,累及皮肤及外周神经,称良性麻风。Lepromatoustype瘤型占20％--30％细胞免疫缺损,皮肤粘膜受损----重累及神经系统超敏反应，红斑与结节。Borderlinetype界限型5%兼有两种特点未定型indeterminate

form5-10%早期，转化结核样型麻风皮肤损害瘤型麻风

界线类麻风引起的手变形微生物学检查法显微镜检查取患者鼻粘膜或皮损处标本抗酸染色免疫性

细胞免疫为主防治原则：

1.积极防治，控制传染。

2.早期、及时、足量、规则治疗。

3.病原治疗。

4.对症治疗，畸形需手术治疗。

用药原则：

1.少菌型病例以口服氨苯枫＋利福平为主。

2.多菌型病例以口服氨苯枫、利福平、氯苯酚秦联合用药疗效佳。

3.麻风反应病例以醋酸溶液泼尼松为主，加强支援疗法。

第二节

棒状杆菌属

----白喉棒状杆菌

C.dephtheriae

形态与染色菌体细长微弯，一端或两端膨大呈棒状,常呈V、L形Albert染色可出现异染颗粒metachromaticgranule，有鉴定意义一、生物学性状白喉棒状杆菌Neisser染色白喉棒状杆菌异染颗粒培养特性营养要求较高吕氏血清斜面上生长迅速，异染颗粒明显选择鉴别培养基--亚碲酸钾血平板(黑色菌落)二、致病

呼吸道感染，咽部形成白色伪膜，故名。

致病物质：侵袭物质（毒性糖脂和神经氨酸酶）

白喉外毒素，为细胞毒素，噬菌体基因编码。影响细胞蛋白质合成。，索状因子对瘤细胞有杀伤作用。

局部炎症(细菌和毒素的作用－白膜）、毒血症状。

合并症－（外毒素所致）主要是心肌炎、软腭麻痹等。三、免疫：

病后获牢固免疫力，抗毒素免疫。

锡克氏试验：是调查人群对白喉有无免疫力的皮内毒素抗毒素中和实验

白喉外毒素（1/50LD50

）皮内注射，

局部出现红肿为阳性反应，说明机体无免疫力。

注射局部无反应为阴性，证明体内有抗毒素，有免疫力。

四、微生物检查：

1）咽拭子涂片染色镜检－异染颗粒可辅助诊断。

2）分离培养与鉴定：协同凝集试验或动物试验。

五、防治原则；

平时预防：用白喉类毒素、白百破三联疫苗（小儿）。

紧急预防和治疗：白喉抗毒素。

第三节嗜肺军团菌

（L.pneumophila)

嗜肺军团菌Legionella

pnemophilia

1976年在美国费城爆发肺炎，34人死亡/139人.我国1982年首次报道.1、形态培养：G-杆菌，初次培养用含L－半光氨酸及铁盐的培养基。2、致病：荚膜，菌毛，酶引起军团病，呼吸道感染。

(该菌广泛存在于自然界,自来水天然水,通过吸入污染的气溶胶感染).

临床类型：肺炎型、流感样型和肺外感染型。3、免疫：细胞内寄生菌，细胞免疫为主（红霉素）。第四节、百日咳鲍氏杆菌

1、革兰阴性短小杆菌。

2、飞沫传播，荚膜，菌毛，

内毒素引起百日咳。

阵发性痉挛性咳嗽为临床特征，

传染性强，且病程长。

临床上可分为三期：卡他期：

痉挛咳嗽期：恢复期。细菌不入血。

3、病后有牢固免病力。主要是局部黏膜免疫。

4、特异性预防：百日咳菌苗（白百破三联疫苗）－死疫苗

第五节、其它一、流感嗜血杆菌

1、革兰阴性小杆菌。

2、培养：生长需要x因子和V因子（呼吸酶的辅基或辅酶），常用巧克力色培养基分离培养．与金黄色葡萄球菌共同培养形成“卫星现象”。

3、所致疾病：

原发感染：有荚膜菌株引起，小儿多见，为急性化脓性感