妊娠晚期出血产前出血

妊娠晚期出血产前出血第一页，共三十九页，2022年，8月28日产前出血产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。第二页，共三十九页，2022年，8月28日一、前置胎盘（一）分类正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈口内，但未覆盖为低置胎盘图1前置胎盘分类A、完全性前置胎盘；B、部分性前置胎盘；C、低置胎盘第三页，共三十九页，2022年，8月28日（二）发生率约为1/200。（三）病因尚未澄清。但观察发现多产，孕妇高龄，合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕，既往有过前置胎盘者，发生前置胎盘的机会增多。（四）临床表现无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反覆出血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临产才发生出血。第四页，共三十九页，2022年，8月28日（五）诊断妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。1．辅助诊断方法B超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97%。由于妊娠后期胎盘可向上，位置有变化，因此妊娠后期分娩前需重复B型超声检查。2．其他方法仍使用者不多，如放射性同位素扫描；注入造曩剂至膀胱，X线摄片观察胎头与膀胱的距离；羊膜腔注入对比剂，X线下观察胎盘的位置等。第五页，共三十九页，2022年，8月28日（六）处理妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前，出血不多，未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围生儿死亡，但可能会有因反复出血，需多次输血，或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。若胎儿已成熟，或阴道大出血，需及时终止妊娠。以剖宫产为宜。术中配血需充分，应及时补血。以子宫下段直切口为宜，以减少术中出血量，术后注意宫缩情况，预防产后出血。疑为前置胎盘时，一般不作阴道检查或肛查，以防引起大出血。若必要检查时，需在备血、准备好可立即手术、终止妊娠的条件下进行。第六页，共三十九页，2022年，8月28日

内容概要凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策第七页，共三十九页，2022年，8月28日凶险型前置胎盘既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.第八页，共三十九页，2022年，8月28日前置胎盘伴胎盘植入示意图第九页，共三十九页，2022年，8月28日胎盘植入的产后诊断

病理检查第十页，共三十九页，2022年，8月28日凶险型前置胎盘发生率？？？胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500（2002年）美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。一、流行病学AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.第十一页，共三十九页，2022年，8月28日二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史前置胎盘表现前置胎盘伴植入（一）病史：第十二页，共三十九页，2022年，8月28日（二）辅助检查：生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法第十三页，共三十九页，2022年，8月28日1、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声2彩色多普勒超声

3三维彩色多普勒超声

4磁共振成像(MRI)

第十四页，共三十九页，2022年，8月28日胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常静脉血流第十五页，共三十九页，2022年，8月28日子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入

可清楚地显示子宫胎盘的关系评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微的胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况第十六页，共三十九页，2022年，8月28日孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象RCOGGuidelineNo.27（2005）Placentapraeviaandplacentapraeviaaccrete:diagnosisandmanagement.[EB/OL].uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.影像学诊断时机（RCOG）：第十七页，共三十九页，2022年，8月28日前置胎盘伴植入的影像学诊断建议推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断；尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。第十八页，共三十九页，2022年，8月28日2、胎盘植入的辅助检查甲胎蛋白-AFP：优点：简便无创缺点：特异性差1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。KupfermincMJ,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalserumalpha-fetoprotein.ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.第十九页，共三十九页，2022年，8月28日最新进展：孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。优点：诊断率高缺点：成本较高第二十页，共三十九页，2022年，8月28日三、前置胎盘伴植入的处理决策优化转诊流程——在什么医院治疗？合理期待治疗——在什么时候终止妊娠？重视围术期处理——围术期怎么办？产后出血抢救——怎样发挥多科协作及团队精神？第二十一页，共三十九页，2022年，8月28日（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至

综合实力强、具备高素质医疗团队高水平NICU的医疗中心第二十二页，共三十九页，2022年，8月28日（二）合理期待治疗

使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）第二十三页，共三十九页，2022年，8月28日（三）重视围术期处理—医患沟通择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗”术前医患沟通杜绝医疗纠纷第二十四页，共三十九页，2022年，8月28日重视围术期处理—手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师检验科医师介入医师、外勤工人等人员配备第二十五页，共三十九页，2022年，8月28日重视围术期处理—备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血

物资准备第二十六页，共三十九页，2022年，8月28日重视围术期处理—

腹壁切口选择膀胱粘连的处理避免输尿管损伤的方法子宫切口选择手术技巧第二十七页，共三十九页，2022年，8月28日重视围术期处理—保留子宫的手术方法：

B-lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法（急诊、预防）第二十八页，共三十九页，2022年，8月28日何时启动围产期急症子宫切除术？出血达到多少应该考虑切除子宫？？有指南吗？？有标准吗？？方式？第二十九页，共三十九页，2022年，8月28日剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血胎盘植入无法分离无法修补的子宫破裂

需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女DiaaM.EI-Mowafi,UNITVIII

:OPERATIVEOBSTETRICS,ObstetricsSimplified,1997第三十页，共三十九页，2022年，8月28日怎么切

前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常

子宫全切除术

宫缩乏力子宫次全切除术第三十一页，共三十九页，2022年，8月28日围产期子宫切除术的注意事项强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。第三十二页，共三十九页，2022年，8月28日子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。PlaucheWC.Caesareanhysterectomy:indications,technique,andcomplications.ClinObstetGynecol,1986,29:318-328第三十三页，共三十九页，2022年，8月28日（四）产后出血抢救继续抗休克和病因治疗容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三级急救处理第三十四页，共三十九页，2022年，8月28日新观点—标准化整体输血方案产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运送量第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572第三十五页，共三十九页，2022年，8月28日“血液包”服务

--理论上是最理想的大出血的替代疗法全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。被用于替换一个70KG重的人约70%全部红细胞量以及60%循环血浆量近似于血浆与红细胞量以60:40配比

6∪红细胞4∪新鲜冰冻血浆1∪新鲜冰冻血小板第三十六页，共三十九页，2022年，8月28日周密的诊疗方案充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门与病人的沟通（多次）等产科成功的金科玉律：永远要提早一步问自己：每一步都做对了吗？临床处理体会第三十七页，共三十九页，2022年，8月28日二、胎盘早剥正