第8章 血流动力学监测

第八章血流动力学监测麻醉学教研室--张锦英范围：麻醉前-麻醉中-麻醉后-ICU监测：心脏、血管、血流、组织氧供、氧耗等目的：为麻醉、临床提供数字化依据血流动力学监测（Hemodynamicmonitoring)血流动力学监测分为两类：无创伤血流动力学监测：Noninvasivehemodynamicmonitoring有创伤血流动力学监测:Invasivehemodynamicmonitoring一般临床应用：无创伤血流动力学监测：心血管功能正常、一般中小手术得患者。有创伤血流动力学监测:危重、预计有大出血患者，需要监测循环功能。监测数值可靠性分析监测指标受多种因素影响；如听诊器放置位置、袖带宽度、放气速度影响数值。测定CVP时，呼吸方式、通气模式、血管活性药等影响CVP数值。强调任何监测方法的数值都是相对的，单一数值不能正确反应血流动力状态。血流动力学参数的综合评估3点注意分析数值的连续性变化。结合症状、体征综合判断。多项指标数值综合评估某一种功能状态。第一节动脉压监测亦即血压BP，是最基本的心血管监测项目。可以反映心排出量、外周血管总阻力。与血容量、血管弹性、血粘滞度有关与组织灌流、心脏氧供需平衡、微循环相关。血压与性别、年龄、体位、运动、精神有关动脉压（ArterialBloodPressure,ABP)一、无创伤性血压测量法摆动显示法（oscillatorymethod):

弹簧血压计，观察指针摆动；摆动最大点为收缩压，不明显时为舒张压。估计粗略，临床应用受限（一）手动测压法（即袖带测压法）听诊法（auscultatorymethod):听诊袖带远端声音，即柯氏音。首次听到为收缩压、降调时为舒张压。放气速度一般2～3次心跳或每秒放气2～3mmHg。应用较广，但BP太低时，测量困难。手动测压法舒张压的争议：降调时比直接舒张压高2-12mmHg，而柯氏音消失时读数偏低4～7mmHg；3、触诊法（palpatemethod):将袖套充气至搏动消失，缓慢放气；当搏动再次出现为收缩压、出现水冲样搏动后突然转为正常搏动时为舒张压。该法测压较听诊法数值低。不常用，低血压、休克测压困难时辅助测压。手动测压法袖带：太窄、太松读数偏高；太宽读数偏低。宽度应为上臂周径得1/2，长为12～14cm，小儿宽度覆盖上臂2/3，婴儿用2.5cm袖带。手动测压法导致误差因素听诊间歇：柯氏音首次到再次出现之间的无音阶段。间歇压力范围在10～40mmHg之间，误以间歇以下为血压读数，导致读数偏低。肥胖：压迫较厚脂肪，导致读数偏高。校对：血压计应定期校对，误差<+3mmHg自动间断测压法:又称自动无创性测压（automatednoninvasivebloodpressure,NIBP)

采用振荡技术测压：充气泵定时自动充气、排气；自动显示收缩压、舒张压、平均动脉压、脉率。伪差检出可靠，自动重复、设有报警限。（二）自动测压法AutomaticNIBP自动无创性测压的优点：

无创伤性，重复性好。操作简单、易于掌握；适应范围广自动化血压监测，定时、省力自动检测出袖带大小。确定充气量；血压超过限度，自动报警。自动测压法自动连续测压法:

与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤，优点是瞬时反映血压变化。目前主要包括三种方法。Penaz技术：手指套、指动脉搏动、微机处理动脉张力测量法：挠动脉、压力换能器，BP动脉波推迟检出法：前额手指、光度传感器。二、有创伤性血压测量法是经动脉穿刺置管，直接测量血压。早期：水银/弹簧血压计只能测平均压。目前：压力换能器，直接显示SP,DP,MAP可根据动脉压波形初步判断心脏功能。优点可靠；缺点麻烦，并发症。危重、复杂、大手术、大出血的手术体外循环、需低温、控制降压的手术严重低血压、休克等需反复测量血压需反复采取动脉血样血气分析的患者需用血管扩张、血管收缩药治疗患者呼吸心跳停止后，心肺脑复苏的患者（一）适应症挠动脉：首选、表浅、方便、易固定股动脉：注意预防污染、加强固定。尺动脉：挠动脉不适时选用，位置深足背动脉：胫前动脉延续，安全、较细肱动脉：常在腋窝部穿刺，尺神经外侧（二）测压途径方法：前臂抬高，双手拇指摸到挠尺动脉，握拳-松开3次，压迫挠尺A，手变白，放平，解除压迫，观察手部转红时间。结果：正常<5～7s,平均3s,8～15s可疑，>15s系血供不足，一般>7s为Allen试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺。Allen试验判断尺动脉循环功能器材与仪器：套管针、管路系统、压力换能器、监护仪（三）测压方法动脉穿刺插管术：左侧挠动脉、腕关节略伸拉，固定，消毒，局麻，30°～45°角，腕横线挠骨茎突旁，穿刺，回血，降角进针，回血置入套管。目的将外套管进入动脉内一步成功二步成功三步成功动脉穿刺常见三种情况A回血，降低角度进2～3mm，持续回血，置入套管降低角度进针后停止回血，退针芯数mm，再次回血后，置入外套管退针芯数mm后，仍无回血，将外套管缓退，在此回血，置入套管注意事项：直接压与间接压差异，直略高5～20mmHg，向远心端收缩压依次升高，舒张压逐渐降低。足背Sp比挠动脉高，DP比挠动脉低肝素液冲洗管路，防凝血发生校对零点，换能器与心脏同高定期校验测压仪。最主要是血栓、栓塞致血管阻塞，严重肢体缺血、坏死。其他：出血、动脉瘤、感染、动静脉瘘。预防：注意无菌、减少损伤、肝素冲洗、套管忌太粗、末梢循环不良时立即拔出套管针恢复血供；留置一般<4天，或更换部位。（四）并发症与防治第二节中心静脉压监测中心静脉压概念：（centralvenouspressureCVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。CVP由四部分组成：①右心房充盈压；②静脉内壁压/即静脉内血容量；③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；④静脉毛细血管压CVP与血容量、静脉张力、右心功能有关。

正常值：5～10cmH2OCVP＜２～５cmH2O提示右心房充盈欠佳或血容量不足CVP＞15～20cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷.严重创伤、各类休克及急性循环衰竭各类大中手术、心血管、颅脑、腹部需长期输液、接受完全胃肠外营养治疗需要接受大量、快速输血补液的患者（一）CVP适应症右颈内静脉：右颈外静脉：锁骨下静脉股静脉：（二）CVP测压途径器材与装置：穿刺针、导引钢丝、深静脉导管。传感器、监护仪（三）CVP测压方法CVP穿刺插管方法：右颈内静脉：前路、中路、后路锁骨下静脉：锁骨上路、锁骨下路颈外静脉：经导引钢丝进入锁骨下静脉穿刺步骤：备台、体位、消毒、局麻、穿刺、置入钢丝、退针、扩张皮肤、导入导管、缝合固定、间接监护仪、测压。颈内静脉穿刺-----前路颈内静脉穿刺-----中路颈内静脉穿刺-----中路颈内静脉穿刺-----中路颈内静脉穿刺---后路颈外静脉穿刺颈内静脉穿刺多种途径注意事项：正确判断导管没有误入动脉或软组织调节零点，换能器于腋中线水平。确保测压管路系统无凝血；无空气严格无菌操作注意体位与穿刺局部解剖关系。感染：导管感染率2.5-10%,留置期护理出血和血肿：误穿动脉，局部压迫。其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞、神经损伤（四）并发症与防治第三节肺动脉压监测概念：Swan-Ganz漂浮导管→经静脉→上下腔静脉→右房→右室→肺动脉主干→左右肺动脉分支→肺小动脉。肺动脉压(PAP):肺动脉主干测压肺小动脉楔压(PAWP):又名肺毛细血管楔压PAWP、PAP反映左心前负荷、右心后负荷指标由于CVP不能反映左心功能。左心功能不全时，需要监测PAWP、PAP。正常值为:肺动脉收缩压(PASP)15-20mmHg，肺动脉舒张压(PADP)6-12mmHg，肺动脉平均压(PAMP)9-17mmHg，肺小动脉楔压(PAWP)5-12mmHgARDS患者的诊治，PAP监测指导治疗、预后低血容量休克的扩容监测，PAWP指导补液指导与评估血管活性药物治疗的效果急性心梗PAWP与左心衰的X线变化有相关性区别心源性和非心源性肺水肿：正常血胶体压COP与PAWP差为10-18mmHg；当4-8时可能发生，小于4时肯定发生心源性肺水肿。（一）适应症器材与仪器：Swan-Ganz四腔导管、顶端开口：插管测压、取血标本距顶30cm开口：测CVP、测CO时注冷盐水顶端气囊内口：气囊充气，便于漂浮距顶3.5-4cm处：热敏电阻，测量CO用（二）监测方法肺小动脉导管pulmonaryarterialcatheterPAC：经右颈内静脉穿刺、置入导丝、扩张器、导入导管鞘、PAC经管鞘插入深静脉，根据波形、压力判断导管位置图8-3心律失常：导管刺激心内膜，气囊减少气囊破裂：多次使用、反复过量注气肺动脉破裂和出血：气囊膨胀损伤小动脉其他：感染、肺栓塞、导管打结掌握适应症,遵守规程、缩短时间、加强护理（三）并发症与防治第四节心排出量监测概念：心排出量cardiacoutput,CO是指一侧心脏每分钟射出的总血量，左右心基本相同。CO反映心泵功能，受收缩性、前、后负荷、心率影响。评价心功能、指导输液，药物治疗、计算血流动力其他参数。心排出量cardiacoutputCO心脏指数cardiacindexCI每搏量strokevolumeSV每搏指数strokevolumeindexSI每搏功strokeworkSW与CO有关血流动力学指标表8-1左心室每搏功指数leftventricularLVSWI右心室每搏功指数rightventricularRVSWI体循环阻力systemicvascularresistanceSVR肺循环阻力pulmonaryvascularresistancePVR通过Swan-Ganz导管，向右心房注射冷生理盐水，随血流被稀释并吸收血热量，温度逐渐升高到与血温一致。热敏电阻感应，记录温度-时间稀释曲线，得出CO.（一）温度稀释法使用Swan-Ganz导管相似的导管，置于肺动脉内，通过温度变化，测定CO。（二）连续心排出量测定（CCO)通过胸部电阻抗变化，测定CO、安全、无创、可动态监测。（三）心阻抗血流图(ICG)（四）多普勒心排出量监测通过测量胸主动脉血流，测定CO。无创、连续。分为胸骨上、经食道、经气管3途径。第五节经食道超声心动图概念：transesiphageelechocardiographyTEE是将超声探头放在食管内，对心脏大血管进行检查，采用二维超声心动图，和多普勒血流计联合应用，并与心电图相结合。心电确定心收缩时相、超声心动测定瓣环面积、多普勒测定血流速度，从而计算出每搏量，获得心排量。经食道超声心动图TEE优点：和心脏之间无肺组织，成像清晰不影响心血管手术，而进行连续监测清晰观察重要结构，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等不受人工机械瓣影响，清晰观察心脏结构TEE优点（麻醉相关临床应用）监测心肌缺血：比ECG敏感准确，能观察到三个大冠状动脉供血情况监测血流栓子：左心耳是血栓好发部，观察极为清晰，对空气栓子监测也敏感。评定外科手术修复效果：TEE并发症与缺点：探头对食道损伤，探头在食道移动，刺激左心房可能引起心律失常。报道有监测后感染性心内膜炎。价格贵，操作技术高。第六节周围循环监测

动脉压与体循环阻力(SVR)是监测的重要指标。毛细血管充盈时间：压迫甲床后放松，记录白变红时间，正常2-3s。体温：正常中心温度与足趾温度差<2℃,若>3℃

，提示外周血管极度收缩。尿量：反映血容量、心排量、组织灌流指标第七节循环功能的判断血流动力监测主要目的是循环功能判断（一）判断患者血容量（二）判断心脏泵功能（三）判断心肌氧供需单一指标判断不准确，须学会综合判断（一）低血容量判断BP、CVP、PAWP任一指标降低，应考虑低血容量存在。仅有BP时，应结合症状、体征、操作因素分析。如硬膜外下，术中BP下降，手术迷走反射or血量不足同时监测出血量、尿量、输血、输液量（二）心泵功能判断心泵功能主要取决于