讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断

缺血性卒中的病因和发病机制诊断缺血性卒中不是独立的疾病实体

而是一个临床综合征

缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病机制的过程ReprintedwithpermissionfromAlbersGW,etal.Chest.2001;119:300S-320S.穿支动脉病变颈动脉狭窄，低灌注房颤瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主动脉弓斑块颈动脉斑块，动脉源性栓塞颅内动脉粥样硬化核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价询问病史发病体位诱发因素时间演变5由坐位／卧位变为直立位血流动力学机制询问病史发病体位诱发因素时间演变6呕吐／腹泻后血流动力学机制情绪激动后栓塞长距离旅游后PFO血压下降血流动力学心脏导管血流动力学／栓塞询问病史发病体位诱发因素时间演变7短暂性穿支动脉疾病动脉源性栓塞完全型心源性栓塞大的动脉栓塞好转型穿支动脉疾病动脉源性栓塞进展型血流动力学存在其他恶化机制波动型血流动力学触诊8颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感血压测量双侧血压9脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压10脑供血动脉听诊区11核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价不同梗死形态意味不同的机制皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）

皮层下梗死：栓塞多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）低灌注／栓子清除障碍梗死急性期脑梗死14急性脑梗死15Stroke.2007;38:2470-2476主动脉弓斑块破裂引起的栓塞17Stroke.2007;38:2470-2476区分三个病例18核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价颈部血管彩色超声缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志优点：无创、廉价缺点：准确性依赖操作者水平主要探测部位诊断价值颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉主要探测部位发现血管狭窄或闭塞初步识别易损斑块（通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等）诊断价值经颅多普勒超声（TCD）颅、内外动脉主要探测部位发现>50%的动脉狭窄或闭塞通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A-A栓塞的存在诊断价值优点：无创、简便缺点：颞窗穿透力影响数据采集缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志TCCD略化？2023/1/3123CT血管成像（CTA）颅、内外动脉主要探测部位评估管腔狭窄程度了解斑块性质：钙化、溃疡等诊断价值优点：无创、立体、可任意角度旋转观察缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志CTA25HomburgPJetal.Stroke2011;42:1244-1250Copyright©AmericanHeartAssociationCTA所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄磁共振成像（MRA）MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法：时间飞跃法（TOF-MRA）应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂增强MRA（CE-MRA）静脉内注射对比剂获得血管影像主要用于颈动脉检查高分辨MRI（HR-MRI）可评价斑块负荷及稳定性缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志数字减影血管造影（DSA）与CTA和MRA相比，DSA可以动态观察颅内、颅外侧枝循环DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志DSA是血管狭窄诊断的金标准缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数<35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO提示心源性卒中的临床和影像发现突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁)。既往不同动脉分布区栓塞空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)时间多发（不同年龄的梗死灶）

其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476卒中合并房颤的筛查评分(STAF)STAF评分得分年龄（岁）>62≤6220基础NIHSS≥8<810左房扩大

是

否20血管原因

是

否03总分0－8ROC曲线32LADS(leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,andsmokingstatus)

评分系统

变量分值左心房内径(mm)<3535-4445+012年龄（岁）<6060-7980+012诊断TIA卒中01既往几年吸烟是否01JournaloftheNeurologicalSciences301(2011)27–30心脏检查心脏节律检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)房颤时的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.A左心房B左心房附壁血栓2023/1/3137讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断卵圆孔未闭心脏节律记录普通心电图和多次心电记录心电监测心电Holter远程心电（telemeter)39检测到阵发性房颤的危险因素年长患者隐源性卒中／TIA证实有血管病血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害2023/1/31讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断40长程心电监测技术装置部位时程最低阈值缺点Holter皮肤表面1－2天数秒短程外循环记录（externallooprecorder)皮肤表面≤30天数秒需要患者运动动态远程记录（ambulatorytelemetery)皮肤表面≤30天数秒患者依从性皮肤刺激费用植入循环记录（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能测到2分内的AF花费双腔起搏器或除颤仪(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常2023/1/31讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断41MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713右心房所见PFORoPE评分特征得分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中或TIA病史1不吸烟1影像皮层梗死1年龄18－29530－39440－49350－59260－691≥7002023/1/31讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断43RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology2013;81:619–625Kaplan-Meierplotofrecurrentstroke-freesurvival

byRiskofParadoxicalEmbolism(RoPE)stratum2023/1/31讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断44Neurology®2014;83:221–226诊断PFO的TCD发泡试验courtesyDr.MerrillSpencer发泡试验原理微泡右向左分流进入脑循环TCD测定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgyPositiveTCDBuubletest血栓穿行2023/1/31讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断48MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713血管造影所见PFOMeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713TEE发现PFO和房间隔瘤PFO诊断方法的比较在PFO的诊断方法中，经常使用的是TCD发泡试验和经食道超声心动图(TEE)。TCD盐水试验阳性患者340例，这些患者中280例同时做了TEE，43例患者(15.4%)TEE没有发现异常，提示对于PFO的诊断TCD盐水试验优于TEE。对于诊断左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE检查。TCD和TEE检查可以相互补充。核心问题和对应评估基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价结构影像学评价脑血管影像评价心源性卒中相关评价病因和发病机制评估预测预后评价中国缺血性卒中分型(CISS)中国缺血性卒中亚型CISS分型（Chineseischemicstrokesubclassification）﹡大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制﹡SGao,YJWang,ADXu,etal.Chineseischemicstrokesubclassification[J].FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5发病机制大动脉粥样硬化性脑梗死载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注／栓子清除障碍混合机制55脑动脉粥样硬化血流动力学障碍斑块脱落导致栓塞缺血性脑血管病储备和代偿作用斑块稳定无症状脑动脉病变无症状脑动脉病变颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉FrontiersinNeurology2011;2:1-5因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶LeeDKetal.Stroke2005;36:2583-2588Copyright©AmericanHeartAssociation载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉动脉-动脉栓塞FrontiersinNeurology2011;2:1-5右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）低灌注/栓子清除下降FrontiersinNeurology2011;2:1-5左侧