神经科症状诊断学

神经科症状诊断与鉴别诊断第一节意识障碍第十节瘫痪第二节认知障碍第十一节肌萎缩第三节头痛第十二节躯体感觉障碍第四节痫性发作和晕厥第十三节共济失调第五节眩晕第十四节步态异常第六节视觉障碍第十五节不自主运动第七节听觉障碍第十六节尿便障碍第八节眼球震颤第十七节颅内压异常和脑疝第九节构音障碍第三章神经系统疾病的常见症状意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力第一节意识障碍

一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）意识障碍的早期表现表现为患者睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡嗜睡

（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）比嗜睡较重的意识障碍患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）浅昏迷

意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在生命体征无明显改变一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）中度昏迷

对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命体征已有改变一、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）深昏迷

对外界任何刺激均无反应全身肌肉松弛，无任何自主运动眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降一、以觉醒度改变为主的意识障碍二、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊（confusion）注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平降二、以意识内容改变为主的意识障碍谵妄（delirium）急性脑高级功能障碍：表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝、语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症，甚至可有冲动和攻击行为病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天二、以意识内容改变为主的意识障碍谵妄的常见病因

表3-1谵妄的常见病因三、特殊类型的意识障碍

三、特殊类型的意识障碍

去皮质综合征三、特殊类型的意识障碍

无动性缄默症

持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12月以上其他原因持续在3个月以上三、特殊类型的意识障碍

植物状态

三、特殊类型的意识障碍

意识障碍的鉴别诊断

第二节认知障碍二、视空间障碍三、执行功能障碍

四、计算力障碍五、失语七、失认认知障碍一、记忆障碍八、轻度认知障碍和痴呆六、失用一、记忆障碍

是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程

记忆视空间语言计算执行理解判断认知包括：为大脑对事物的瞬时映像有效作用时间不超过2秒不构成真正的记忆时间短，不超过1分钟信息经学习、系统化后储存进入长时记忆可持续数分钟、数天，甚至终生瞬时记忆短时记忆长时记忆遗忘记忆减退记忆错误记忆增强

据长时记忆分类

记忆是信息在脑内储存和提取的过程一、记忆障碍

4顺行性遗忘疾病发生后一段时间内所经历事件不能回忆，近期事件记忆差，不能形成新的记忆，远期记忆尚保存逆行性遗忘回忆不起疾病发生之前某一阶段的事过去的信息与时间梯度相关的丢失遗忘（amnnesia）遗忘是对识记过的材料不能再认与回忆或者表现为错误的再认或回忆一、记忆障碍

记忆减退识记、保持、再认和回忆普遍减退记忆增强对远事记忆的异常性增加一、记忆障碍

记忆错误记忆有时间顺序上的错误，将过去生活中所经历的事件归之于另一无关时期，患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误,

与记忆减退过程有关

将过去事实上从未发生的事或体验回忆为确有其事，不能自己纠正其错误虚构记忆恍惚错构一、记忆障碍

二、视空间障碍

患者因不能准确地判断自身及物体的位置而出现的功能障碍三、执行功能障碍不能确立目标、制定计划和修正计划、实施计划，从而进行有目的的活动100-7＝？四、计算力障碍

计算能力减退，以前能作的简单计算无法正确作出自发谈话听理解复述失语的表现失语的定义是指在神志清楚、意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍命名阅读书写以下各项能力残缺或丧失

五、失语

失语的分类1.外侧裂周围失语综合征2.经皮质性失语综合征3.完全性失语4.命名性失语5.皮质下失语五、失语

又称表达性失语或运动性失语以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型口语理解相对保留复述、命名、阅读和书写不同程度受损讲话费力、找词困难、用词不当优势侧额下回后部（44区）（一）外侧裂周围失语综合征

1.Broca失语44区五、失语

又称听觉性失语或感觉性失语严重听理解障碍口语表达为流利型、语量增多、发音和语调正常，但难以理解，答非所问44复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度命名、阅读和书写障碍优势侧颞上回后部（22区）2.Wernicke失语

22区（一）外侧裂周围失语综合征

五、失语

为流利性口语，言语中有大量错词，自身可感知欲纠正而出现口吃，表达短句完整外侧裂周围弓状束损害导致Wernicke区和Broca区之间联系中断听理解障碍较轻复述障碍较自发谈话和听理解障碍重，二者损害不成比例，是本症最大的特点命名、阅读和书写有不同程度损害3.传导性失语（一）外侧裂周围失语综合征

五、失语

患者能理解他人的语言，但自己只能讲简单的词或短语，呈非流利性失语病变位于优势侧Broca区附近，损害语言运动区之间的纤维联系复述功能完整保留病变位于分水岭区共同特点：复述相对保留（与其他语言功能障碍不成比例）1.经皮质运动性失语

（二）经皮质性失语综合征五、失语

听觉理解障碍，对简单词汇和复杂语句的理解均有明显障碍病变位于优势侧Wernicke区附近复述功能相对完整，但不能理解复述的含义讲话流利，语言空洞，经常答非所问2.经皮质感觉性失语

（二）经皮质性失语综合征五、失语

经皮质运动性失语与经皮质感觉性失语并存复述功能相对完整，其他语言功能均严重障碍或完全丧失3.经皮层混合性失语（二）经皮质性失语综合征五、失语

（三）完全性失语

也称混合型失语，所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失听理解严重缺陷，命名、复述、阅读和书写均不能五、失语

（四）命名性失语

命名不能，忘记物体名称，能描述物体功能自发谈话为流利型，缺乏实质词，赘语及空话多又称遗忘性失语，优势侧颞中回后部病变五、失语

（五）皮质下失语

丘脑性失语：丘脑及其联系纤维受损，急性期不同程度的缄默和不语，以后言语交流、阅读理解障碍，言语流利性受损，复述保留基底节、内囊损害所致的失语

：言语流利性降低，语速慢、理解无障碍，阅读、复述受损五、失语

六、失用

失用的分类失用（apraxia）是指意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力，分为以下几种：

观念性失用（ideationalapraxia）观念运动性失用（ideomotorapraxia）肢体运动性失用（melokineticapraxia）结构性失用（constructionalapraxia）穿衣失用（dressingapraxia）（一）观念性失用

双侧大脑半球病变引起

对复杂精细的动作失去准确概念导致患者不能把一组复杂精细动作按逻辑次序分解组合，使得各个动作的前后次序混乱，目的错误，无法完成整套动作

模仿动作无障碍六、失用

（二）观念运动性失用

优势半球顶叶病变

在自然状态下，患者可完成相关动作，可以口述相关动作过程，但不能按指令去完成这类动作六、失用

（三）肢体运动性失用

病变位于双侧或对侧皮质运动区

表现为肢体，通常为上肢远端失去执行精细熟练动作的能力，自发动作、执行口令及模仿均受到影响，如不能弹琴、书写和编织等六、失用

（四）结构性失用

病变位于非优势半球顶叶或顶枕区

对空间分析和对动作概念化的障碍，患者绘制和制作包含有空间位置关系图像或模型有困难，不能将物体的各个成分连贯成一个整体六、失用

（五）穿衣失用

病变位于非优势半球顶叶

丧失习惯而熟悉的穿衣操作能力表现为患者穿衣时上下颠倒，正反及前后颠倒，扣错纽扣，将双下肢穿入同一条裤腿等

六、失用

七、失认失认的分类是指患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物，失认可有以下几种：视觉失认听觉失认触觉失认体象障碍七、失认（一）视觉失认

病变位于枕叶

以前熟悉的事物不能准确识别、描述及命名，通过其他感觉途径可以认出

包括：物体失认、面容失认、颜色失认七、失认（二）听觉失认

病变位于双侧颞上回中部及其听觉联系纤维听力正常却不能辨认以前熟悉的声音七、失认（三）触觉失认

病变位于顶叶角回及缘上回

即实体觉失认，无初级触觉及位置觉障碍，但闭眼后不能通过触摸辨别以前熟悉的物品，睁眼看到或听到物体发出的声音就能识别

病变位于非优势半球顶叶

指患者基本感知功能正常，但对自身存在、空间位置及各部分之间的关系失去辨认能力

临床表现为：偏侧忽视、病觉缺失、手指失认、自身认识不能及幻肢现象七、失认（四）体象障碍

八、轻度认知障碍和痴呆

（一）轻度认知障碍

认知功能下降日常基本能力正常心核症状介于正常衰老和痴呆之间的中间状态，是一种认知障碍综合征伴发精神行为异常两项或以上认知域受损日常或社会能力明显减退心核症状由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征八、轻度认知障碍和痴呆

（二）痴呆指外眦、外耳道与枕外隆突联线以上部位的疼痛第三节头痛

（Headache）

概述

头痛（headache）指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛面痛（facialpain）指上述连线以下到下颌部的疼痛头痛的主要临床表现为全头或局部的胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽感或勒紧感等，同时可伴有恶心、呕吐、眩晕和视力障碍等

表3-4头痛部位与疾病的可能关系

全头痛脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛偏侧头痛血管性偏头痛、副鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛前头痛后颅窝肿瘤、小脑幕上肿瘤、副鼻窦炎性头痛、丛集性头痛眼部头痛高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、CO中毒性头痛颞部头痛垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤表3-5头痛发病快慢与疾病的关系急性头痛蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑出血、脑炎、脑膜脑炎、癫痫、高血压脑病、腰穿导致低颅压、青光眼、急性虹膜炎亚急性颅内占位病变、良性颅高压、高血压头痛慢性头痛偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎痫性发作Seizure晕厥Syncope第四节痫性发作和晕厥痫性发作

Seizure

syncope由于大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍由于大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势性张力丧失的发作性意识丧失晕厥痫性发作和晕厥定义

晕厥

意识障碍运动异常感觉异精神异常自主神经功能异常晕厥前期晕厥期恢复期痫性发作痫性发作和晕厥临床表现

晕厥原发性神经系统疾病特发性癫痫脑外伤脑卒中或脑血管畸形脑炎或脑膜炎系统性疾病低血糖、低血钠、低血钙高渗状态尿毒症肝性脑病高血压脑病药物中毒高热反射性晕厥血管迷走性、直立性低血压性、特发性直立性低血压性、颈动脉窦性、排尿性、吞咽性、咳嗽性、舌咽神经痛性心源性心律失常、心瓣膜病、冠心病及心肌梗死、先心病、心包填塞、肺动脉高压脑源性脑动脉闭塞、主动脉弓综合征、基底动脉型偏头痛其他哭泣、过度换气、低血糖、严重贫血痫性发作痫性发作和晕厥常见原因

晕厥无或短（数妙）无关无规律、睡眠多青紫或正常常见常见常见常见可有无异常可较长通常站立时白天多苍白无或少见无或少见无或少见无或少见无常有多正常痫性发作先兆症状与体位关系发作时间皮肤颜色肢体抽搐尿失禁或舌咬伤发作后头痛发作后意识障碍定位体征心血管异常脑电图痫性发作和晕厥鉴别诊断

第五节眩晕

（Vertigo）

真性眩晕假性眩晕周围性眩晕依眩晕性质中枢性眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中的反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉非系统性眩晕系统性眩晕依解剖部位前庭神经系统病变引起前庭神经系统以外病变引起眩晕的分类

眼部疾病心血管系统疾病内分泌疾病中毒感染贫血存在自身或对外界环境空间位置的错觉仅有一般的晕动感，无自身或外界环境空间位置错觉表3-2周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别第六节视觉障碍（DisturbanceofVision）

由视觉感受器至枕叶中枢之间的任何部位受损引起（一）视力障碍

视力障碍单眼或双眼全部视野的视力下降或丧失视野缺损视野：为眼球平直向前注视某一点时所见到的全部空间视野缺损：指视野某一区域出现视力障碍而其他区域视力正常视力障碍分类眼动脉或视网膜中央动脉闭塞一过性单眼视力障碍（一过性黑蒙）（一）视力障碍

1.单眼视力障碍突发视力丧失

视神经炎巨细胞（颞）动脉炎视神经压迫性病变进行性单眼视力障碍

多见于双侧枕叶视皮质的短暂性脑缺血发作起病急，数分钟到数小时可缓解可伴有视野缺损（一）视力障碍

2.双眼视力障碍一过性双眼视力障碍

进行性视力障碍

起病较慢，病情进行性加重，直致视力完全丧失多见于原发性视神经萎缩、颅高压引起的慢性视乳头水肿、中毒或营养缺乏性视神经病双眼颞侧偏盲双眼对侧同向性偏盲双眼对侧同向上/下象限盲（二）视野缺损

第七节听觉障碍

耳聋听觉过敏耳鸣蜗神经传导径路听觉障碍

听觉障碍可由听觉传导通路损害引起

外耳和中耳向内耳传递声波的系统病变引起的听力下降，声波不能或很少进入内耳Corti器从而不能引起神经冲动1

传导性聋低音调的听力明显减低或丧失，高音调的听力正常或轻微减低。骨导大于气导（Rinne试验阴性），Weber试验偏向患侧，无前庭功能障碍多见于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聍堵塞等。

听觉障碍

耳聋（deafness）Corti器、耳蜗神经和听觉通路病理改变2

感音性聋

高音调的听力明显减低或丧失，低音调的听力正常或轻微减低。气导大于骨导（Rinne试验阳性），但二者均降低，Weber试验偏向健侧，伴前庭功能障碍多见于迷路炎或听神经瘤听觉障碍

耳聋（deafness）在没有外界声源刺激的情况下，病人听到的一种鸣响感主观性耳鸣：患者自己感觉而无客观检查发现客观性耳鸣：患者和检查者都可听到，用听诊器可听到患者的耳、眼、头、颈部血管杂音听觉障碍

耳鸣（tinnitus）指病人对于正常的声音感觉比实际声源的强度大中耳炎早期：三叉神经鼓膜张肌肌支的刺激性病变，引起鼓膜张肌张力增高而使鼓膜过度紧张，可有听觉过敏面神经麻痹：引起镫骨肌瘫痪，使镫骨紧压在前庭窗上，小的振动即可引起内淋巴的强烈振动，产生听觉过敏听觉障碍

听觉过敏（hyperacusis）定义：是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动第八节眼球震颤

（Nystagmus）

依据方向与幅度眼震的分类

依据病变部位

由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起的眼震水平摆动性眼震幅度细小持续时间长，可为永久性

前庭终末器、前庭神经或脑干前庭神经核及其传导通路、小脑等功能障碍导致

前庭周围性前庭中枢性眼源性眼震

前庭性眼震眼震的分类

由半规管、前庭神经节、前庭神经内听道部分病变引起水平性或旋转性眼震（无垂直性）持续时间短，呈发作性可伴有眩晕、恶心、呕吐可有听力障碍Romberg征阳性，肢体和躯干偏向患侧，与头位有一定关系注视可以抑制眼震和眩晕无中枢神经系统症状和体征常见于梅尼埃综合征、中耳炎、迷路卒中、颞骨岩部外伤前庭周围性眼震

前庭神经颅内部分、前庭神经核病变及脑干、小脑损害引起眼震方向多样性（可为水平、垂直、旋转等）持续时间长，幅度粗大、眩晕程度轻（除前庭神经核病变外）听力及前庭神经功能一般正常Romberg征阳性，但倾倒无规律，与头位无一定关系注视一点不能抑制眼震常有脑干和小脑受损体征常见椎基底动脉系统血管病、多发性硬化、桥小脑角肿瘤、脑干肿瘤等前庭中枢性眼震

第九节构音障碍（Dysarthria）肌肉病变周围神经病变中枢神经病变构音障碍

特点：口语形成障碍症状：发音困难、发音不清，发声、音调及语速的异常，严重者完全不能发音

病因

不同损害部位构音障碍的特点

（一）上运动神经元损害

说话带鼻音、声音嘶哑和言语缓慢

双唇和舌承担的辅音部分不清晰发音和语音共鸣正常

辅音发音明显不清晰

常伴有吞咽困难、饮水呛咳、咽反射亢进和强哭强笑等

单侧锥体束双侧锥体束不同损害部位构音障碍的特点

（二）基底节病变

话缓慢而含糊，声调低沉，发音单调，音节颤抖样融合，言语断节及口吃样重复等

基底节病变

不同损害部位构音障碍的特点

（三）小脑病变又称共济失调性构音障碍

构音含糊，音节缓慢拖长，声音强弱不等甚至呈爆发样

言语不连贯，呈吟诗样或分节样有吞咽困难、饮水呛咳、咽反射亢进和强哭强笑等

小脑病变不同损害部位构音障碍的特点

（四）下运动神经元损害

支配发音和构音器官的脑神经核和（或）脑神经、司呼吸肌的脊神经病变，导致受累肌肉张力过低或张力消失而出现弛缓性构音障碍共同特点是发音费力和声音强弱不等（五）肌肉病变

发音和构音相关的肌肉病变时出现此类型构音障碍表现类似下运动神经元损害，但多同时伴有其它肌肉病变定义：指个体随意运动功能的减低或丧失第十节瘫痪Paralysis单瘫不完全性完全性不完全性完全性瘫痪的分类

交叉瘫瘫痪的几种常见形式

受损下运动神经元支配的肌力减弱上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪肌张力高（折刀样）肌力减弱：可为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫瘫痪时肢体远端肌肉受累较重，近端较轻腱反射活跃或亢进、浅反射减弱肌张力降低、肌肉松弛腱反射减弱或消失、浅反射减弱肌肉萎缩明显病理反射出现，无明显肌萎缩瘫痪的临床表现

表3-4上运动神经元和下运动神经元性瘫痪的比较第十一节肌萎缩

MuscularAtrophy肌肉萎缩概述

肌萎缩（muscularatrophy）是指由于肌肉营养不良而导致的骨骼肌体积缩小，肌纤维变细甚至消失，通常是下运动神经元病变或肌肉病变的结果,临床上，可分为神经源性肌萎缩肌源性肌萎缩

神经肌肉接头之前的神经结构病变所引起的肌萎缩脊髓前角细胞延髓运动神经核神经根神经干病变部位纤颤电位或高大运动单位电位肌纤维数量减少并变细、细胞核集中和结缔组织增生

EMG病变部位肌肉活检

（一）神经源性肌萎缩

神经肌肉接头突触后膜以后病变，肌膜、线粒体、肌丝等受损肌电图呈肌源性损害血清酶如肌酸磷酸激

酶等不同程度升高肌肉活检可见病变部位肌纤维肿胀、坏死、结缔组织增生和炎细胞浸润等肌肉和神经的支配（二）肌源性肌萎缩

正常MUAPs注：100μv为电压,1.1和1等数字为MUAPs序号右拇短展肌记录关于肌电图

用同心圆针电极记录的肌肉安静状态下和不同程度随意收缩状态下各种电活动的一种技术

MUAPs：是单个前角细胞支配的所有肌纤维同步放电的总和肌电图－运动单位电位(MUAPs)

MUAPs时限增宽，波幅增高及多相波百分比增高注：100μv为电压，1.1和1等数字为MUAPs序号神经源性损害右拇短展肌记录肌电图－运动单位电位

肌源性损害MUAPs时限缩短，波幅降低及多相波百分比增高右三角肌记录肌电图－运动单位电位

第十二节躯体感觉障碍

（SomaticSensation）躯体感觉指作用于躯体感受器的各种刺激在人脑中的反映完全性感觉缺失分离性感觉障碍皮质感觉缺失（一）抑制性症状

一个部位各种感觉缺失

在意识清醒的情况下某部位出现某种感觉障碍而该部位其他感觉保存深浅感觉正常在无视觉参加的情况下对刺激部位物体形状、重量等不能辨别（二）刺激性或激惹性症状

Concept31452感觉过度感觉倒错

感觉异常感觉过敏疼痛

（二）刺激性或激惹性症状

1.感觉过敏

指一般情况下对正常人不会引起不适或只引起轻微感觉的刺激，患者却感觉非常强烈，甚至难以忍受（二）刺激性或激惹性症状

2.感觉过度

潜伏期长感受性降低兴奋阈增高不愉快的感觉扩散性延时性发生在感觉障碍的基础上，具有以下特点：（二）刺激性或激惹性症状

3.感觉倒错

4.感觉异常

感觉倒错指对刺激产生的错误感觉，如冷的刺激产生热的感觉，触觉刺激或其他刺激误认为痛觉等

在没有任何外界刺激的情况下，患者感到某些部位有蚁行感、麻木、瘙痒、重压、针刺、冷热、肿胀，而客观检查无感觉障碍

（二）刺激性或激惹性症状

5.疼痛

是感觉纤维受刺激时的躯体感受，是机体的防御机制。临床上常见的疼痛可有以下几种：

局部疼痛放射性疼痛扩散性疼痛牵涉性疼痛幻肢痛灼烧性神经痛第十三节共济失调

（Ataxia）共济运动指在前庭、脊髓、小脑和椎体外系共同参与下完成运动的协调与平衡共济失调指小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调共济失调的分类

引起头和躯干的共济失调；导致平衡障碍，姿势和步态异常上蚓部病变患者向前倾倒下蚓部病变患者向后倾倒蚓部病变:行走时患者向患侧倾倒

一侧半球病变:小脑的结构

小脑性共济失调

1.姿势和步态异常

小脑性共济失调

2.随意运动协调障碍

发声器官如口唇、舌、咽喉等肌肉的共济失调说话缓慢、发音不清和声音断续、顿挫或爆发式，呈爆发性或吟诗样语言小脑性共济失调

3.言语障碍

眼外肌共济失调双眼粗大眼震肌张力减弱或消失钟摆样腱反射小脑性共济失调

4.眼球运动障碍

5.肌张力减低

表3-5共济失调的鉴别步态（gait）是指行走、站立的运动形式与姿态

第十四节步态异常

（一）痉挛性偏瘫步态

病侧上肢屈曲、内收、旋前，不能自然摆动，下肢伸直、外旋，迈步时将患侧盆骨部提的较高，或腿外旋画一半圈的环形运动，脚刮擦地面痉挛性偏瘫步态（二）痉挛性截瘫步态

又称“剪刀样步态”患者站立时双下肢伸直位，大腿靠近，小腿略分开，双足下垂伴有内旋行走时两大腿强烈内收，膝关节几乎紧贴，足前半和趾底部着地，用足尖走路，交叉前进，似剪刀状痉挛性截瘫步态（三）慌张步态

帕金森病的典型症状之一站立时身体前屈，头向前探，肘、腕、膝关节屈曲，双臂略微内收于躯干前行走时启步困难，第一步不能迅速迈出，开始行走后，步履缓慢，后逐渐速度加快，小碎步前进，双上肢自然摆臂减少，停步困难，极易跌倒转身时以一脚为轴，挪蹭转身慌张步态（四）摇摆步态

又称“鸭步”行走时躯干部，特别是臀部左右交替摆动摇摆步态

（五）跨阈步态

又称“鸡步”是由于胫前肌群病变或腓总神经损害导致足尖下垂，足部不能背曲，行走时，为避免上述因素造成的足尖拖地现象，向前迈步抬腿过高，脚悬起，落脚时总是足尖先触及地面，如跨门槛样跨阈步态

（六）感觉性共济失调步态

感觉性共济失调步态肢体活动不稳，晃动，行走时姿势屈曲，仔细看地面和双腿，寻找落脚点及外周支撑（七）小脑步态

行走时两腿分开，步基宽大，站立时向一侧倾倒，行走不稳且向一侧偏斜小脑步态指患者在意识清楚的情况下，出现的不受主观控制的无目的的异常运动

第十五节不自主运动

（InvoluntaryMovement）（二）舞蹈样运动

（三）手足徐动症

（四）扭转痉挛

（五）偏身投掷运动

不自主运动（一）震颤（六）抽动症

不自主运动

（一）震颤（tremor）

震颤的分类

1.静止性震颤

静止性震颤（statictremor）是指在安静和肌肉松弛的情况下出现的震颤表现为安静时出现，活动时减轻，睡眠时消失，手指有节律的抖动，每秒约4~6次，呈“搓药丸样”，严重时可发生于头、下颌、唇舌、前臂、下肢及足等部位常见于帕金森病（一）震颤（tremor）

2.动作性震颤（1）姿势性震颤

（2）运动性震颤

肢体和躯干主动保持在某种姿势时才出现

姿势性震颤以上肢为主，头部及下肢也可见到

常见于特发性震颤、慢性乙醇中毒、肝性脑病、肝豆状核变性等

又称意向性震颤

在运动过程中出现的震颤，越接近目标震颤越明显

多见于小脑病变，丘脑、红核病变时也可出现此种震颤

（一）震颤（tremor）

（二）舞蹈样运动（choreicmovement）临床表现：肢体不规则、无节律和无目的的不自主运动。上肢比下肢重，远端比近端重，随意运动或情绪激动时加重，安静时减轻，入睡后消失。头面部可出现挤眉弄眼、噘嘴伸舌等动作病变部位：尾状核和壳核又称指划动作或易变性痉挛临床表现：由于上肢远端的游走性肌张力增高或降低，而产生手腕及手指作缓慢交替性的伸屈动作。有时出现发音不清和鬼脸，亦可出现足部不自主动作（三）手足徐动症（athetosis）病变位于基底节，又