康复医学之脊髓损伤的康复

脊髓损伤的康复主要内容脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复治疗

定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是因各种伤病因素引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的改变。（一）流行病学发病率：美国20-45/100万，

中国北京68/100万。人群：青壮年，男性为女性的4倍。原因：国外:车祸、运动损伤中国：高处坠落、砸伤、车祸病例1患者刘ΧΧ，男，28岁，因车祸后四肢活动障碍2小时入院。诊断：颈2、3椎体骨折脱位；完全性脊髓损伤（ASIA分级A级）。颈部MRI入院后给予抗炎、脱水、激素冲击等治疗。1周后在全麻下行“经前路颈2、3椎体骨折脱位复位、取髂骨椎体内植骨融合、椎前钢板内固定术”。术后颈部平片病例2患者王××，男性，38岁，高处重物砸伤腰部致双下肢活动障碍3小时。诊断：腰2椎体爆裂性骨折，脊髓损伤，截瘫（ASIAA级。脊髓损伤的主要临床特征包括：脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、自主神经功能障碍等。脊髓损伤的临床表现脊髓休克（spinalshock）表现：当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象。时间：一般持续2-4周预后脊髓损伤的临床表现运动障碍：截瘫（Paraplegia）:胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。四肢瘫（Tetraplegia）:颈脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫。感觉障碍：感觉丧失、感觉减退、感觉过敏

脊髓损伤的临床表现痉挛自主神经功能障碍：膀胱大肠功能障碍、心率过缓、血管扩张、低血压或体位性低血压、体温控制障碍、性生殖功能障碍心理障碍脊髓损伤的评定是制定治疗目标及治疗计划的依据。是验证治疗效果及修改治疗方案的依据。是临床科研及交流的依据。（一）关于损伤的评定1、神经平面的确定:神经平面是指身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段。C6水平损伤表示C6-C1节段仍然完好，C7-S1节段有损伤。确定损伤平面时要注意：（1）脊髓损伤平面主要以运动损伤平面为依据。但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，主要以感觉损伤平面来确定。（2）运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键肌的徒手肌力和关键感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。10个肌节中的关键肌Ｃ5屈肘肌Ｃ6伸腕肌Ｃ7伸肘肌Ｃ8中指屈指肌Ｔ1小指外展肌Ｌ2屈髋肌Ｌ3伸膝肌Ｌ4踝背伸肌Ｌ5长伸趾肌Ｓ1踝跖屈肌运动检查的项目为徒手肌力检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。0级：1级：2级：3级：4级：5级：（3）确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须≥3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常。感觉的检查和评定结果可用于确定损伤的感觉平面。28个皮节的关键点（*指位于锁骨中线）

Ｃ2枕骨粗隆Ｃ3锁骨上窝Ｃ4肩锁关节的顶部Ｃ5肘前窝的外侧面Ｃ6拇指近节背侧皮肤Ｃ7中指近节背侧皮肤Ｃ8小指近节背侧皮肤Ｔ1肘前窝的内侧面Ｔ2腋窝的顶部Ｔ3第3肋间*Ｔ4第4肋间(乳线)*Ｔ5第5肋间(在Ｔ4-Ｔ6的中点)*Ｔ6第6肋间(剑突水平)*Ｔ7第7肋间(在Ｔ6-Ｔ8的中点)*Ｔ8第8肋间(在Ｔ6-Ｔ10的中点)*Ｔ9第9肋间(在Ｔ8-Ｔ10的中点)*Ｔ10第10肋间(脐)*Ｔ11第11肋间(在Ｔ10-Ｔ12的中点)*Ｔ12腹股沟韧带中点Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间的1/2处Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨内髁Ｌ4内踝Ｌ5足背第3跖趾关节Ｓ1足跟外侧Ｓ2掴窝中点Ｓ3坐骨结节Ｓ4-5肛门周围(作为1个平面)感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分：0：缺失；1：障碍；2：正常；

2、脊髓损伤程度的评定完全性损伤和不完全性损伤的评定标准完全性损伤是指最低骶段（S4-S5）的感觉和运动功能完全消失，既无感觉也无运动。不完全性损伤是指最低位的骶段（S4-S5）保留感觉或运动。ASIA损伤分级Ａ级完全性损害，S4-S5无感觉和运动功能Ｂ级不完全性损害，损伤平面以下，包括S4-S5有感

觉功能但无运动功能Ｃ级不完全性损害，损伤平面以下存在运动功能，平

面以下一半以上关键肌肌力＜3级Ｄ级不完全性损害，损伤平面以下存在运动功能，平

面以下至少一半以上关键肌肌力≥3级Ｅ级正常脊髓损伤不同平面的康复目标预测

脊髓平面康复目标C4环境控制系统；控制电动轮椅等。C5用辅助工具进食；利用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成转移C6自己穿衣；利用加大摩擦力的手轮圈驱动轮椅；独立进行某些转移动作C7-T2独立使用轮椅；独立进行转移；独立大小便脊髓损伤不同平面的康复目标预测

脊髓平面

康复目标T3-T12借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行L1-L2借助支具和拐杖进行家庭功能性步行L3-L5借助支具和手杖进行社区性功能性步行三、脊髓损伤的康复治疗（一）急性期的康复急性期一般指患者伤后在脊柱外科住院时，临床抢救告一段落，患者生命体征和病情基本平稳，脊柱稳定即可进行康复训练。急性期康复的主要目的及时处理并发症、防止废用综合症，如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等，为以后的康复治疗创造条件。（一）急性期训练内容1、良姿位训练：卧床时保持肢体处于功能位。2、关节被动运动：瘫痪肢体的被动运动，1-2次/天，防止关节挛缩畸形。3、体位转换：每2小时1次，防止压疮。4、早期坐起训练：伤后或术后1周左右开始坐位训练，开始时床头摇起30度，每日升高15度，一直到90度，每日2次，每次30分钟-2小时。5、站立训练：训练时保持脊柱的稳定性，站立床从倾斜20度开始，角度渐增，8周后达到90度。6、呼吸及排痰训练：颈髓损伤患者应训练腹式呼吸，咳嗽、咳痰能力及进行体位排痰训练。7、大小便的处理：SCI后1-2周多采用留置导尿的方法，每天进水量达到2500-3000ml，之后采用间歇导尿术。（二）恢复期的康复训练1、肌力训练：完全性损伤重点是肩和肩胛带的肌肉训练，不完全性损伤，残留肌肉一并训练。1级肌力：功能性电刺激、被动运动。2级肌力：助力运动，主动运动。3级肌力：主动运动。2、垫上训练（1）翻身训练（2）牵伸训练：主要牵伸腘绳肌、内收肌和跟腱。（3）垫上移动训练（4）手膝位负重及移行训练3、坐位训练

4、转移训练具体的转移训练包括轮椅上减压、轮椅到床、椅子、厕所浴池等。

轮椅-椅成角转移轮椅－床前向转移轮椅－床后向转移5、步行的训练内容：治疗性步行:佩带矫形器后，借助双腋拐进行短暂步行，一般见适合于T6-T12损伤的病人。家庭功能性步行：可在室内行走，行走距离不能达900M,一般用于L1-L3平面损伤。

社区功能性步行：L4平面以下损伤，穿戴踝足矫形器能完成上下楼，进行日常生活活动，行走900M以上。训练方法（1）步行前的准备：包括穿/脱支具、站立活动、转身及坐下等（2）平行杠内步行训练（3）SCI后的三种步法四点步、摆至步和摆过步四点步的步行顺序：一侧腋杖→对侧腿→对侧腋杖→另一侧腿。特点：稳定性好，但步行速度较慢四点步摆至步的步行顺序两侧腋杖同时伸出→躯干前倾→两腿同时摆动到腋杖附近，但不超过腋杖。摆至步两腿同时摆动，超过腋杖，此为摆过步。特点：速度最快，但稳定性较差。摆过步四点步、摆至步和摆过步练习是从慢的、稳定的步态方式过渡到快速而不稳定的方式。6、轮椅训练主要目标时间：伤后2-3个月内完成轮椅上的功能活动包括：从地板上拾起物品、用手向下够到脚踏板和减压动作。轮椅驱动训练包括：平坦地面上的前进动作、上下坡、转弯动作、越过障碍等。7、矫形器的使用