康复科康复临床路径

实用标准文案目录颅脑损伤恢复期康复临床路径 1脑出血恢复期康复临床路径 10脑梗死恢复期康复临床路径 19人工髋关节置换术后康复临床路径 27人工膝关节置换术后康复临床路径 35手外伤康复临床路径 42肢体骨折术后康复临床路径 48腰椎间盘突出症康复临床路径 56周围神经损伤康复临床路径 63脊髓损伤恢复期康复临床路径 69颈椎病康复临床路径 78精彩文档实用标准文案精彩文档实用标准文案颅脑损伤恢复期康复临床路径2016年版）一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南 -神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）临床表现1）意识障碍2）运动功能障碍3）感觉功能障碍4）言语功能障碍5）吞咽功能障碍精彩文档实用标准文案6）认知功能障碍7）精神、情感、心理障碍8）膀胱及直肠功能障碍9）日常生活功能障碍10）脑神经麻痹2.影像检查：头颅 CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。（三）康复评定。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号）1.一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定， 住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院 2周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：（1）意识状态的评定精彩文档实用标准文案2）运动功能的评定3）感觉功能的评定4）言语功能的评定5）吞咽功能的评定6）认知功能的评定7）精神、情感、心理状态的评定8）膀胱及直肠功能的评定9）日常生活功能的评定（四）治疗方案的选择。根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。1.临床常规治疗：2.康复治疗1）体位摆放与处理2）意识障碍处理3）运动治疗4）作业治疗5）物理因子治疗精彩文档实用标准文案6）认知功能训练7）言语治疗8）吞咽治疗9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练10）心理行为治疗11）中医治疗12）痉挛处理常见并发症的处理，1）感染的治疗2）深静脉血栓的治疗3）压疮的治疗4）异位骨化的治疗5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。（五）临床路径标准住院日为21-28天。（六）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合颅脑损伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。精彩文档实用标准文案3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。（七）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：1）血常规、尿常规、便常规。2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。4）心电图检查。2.根据具体情况可选择的检查项目：1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA2）心、肺功能检查3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准。1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。（九）变异及原因分析。1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 21-28天时间 住院第1天□采集病史，体格检查□上级医师查房与入院病情康复评定□完善辅助检查主□评估既往辅助检查结果，确定复查时间要□确定初步诊断及治疗方案诊□签订相关医疗文书及项目实施协议疗□完成首次病程记录，入院记录等病历书写工作长期医嘱：□康复医学科护理常规□二级护理□基础疾病用药□神经系统用药重□其他用药依据病情下达点临时医嘱：医□初期康复评定嘱□血常规、尿常规、大便常规□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱□乙肝五项、抗 HCV、抗HIV、梅毒抗体□心电图、X线胸片，B超□其他临时医嘱□入院宣教及护理评估记录。主要 □正确体位摆放护理 □正确执行医嘱工作 □观察病情变化病情 □无 □有，原因：变异 1.记录 2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案时间住院第2天住院第3天住院第4–12天□常规血液，尿液，大便取□主任/副主任医师查房□三级医师查房样检查□完成上级医师查房记录□评定患者神经功能状态及□主治医师查房□向患者及家属介绍病情康复训练情况，调整治疗方案主□追访检查结果及相关检查结果和检查项目要□书写病程记录□相关科室会诊□完成上级医师查房记录诊□完成上级医师查房记录□复查结果异常的化验检□相关科室会诊疗□申请相应康复治疗项目查□复查结果异常的化验检查工并签订治疗知情同意书□完成初期康复评定并记□康复训练作□继续观察病情变化，并及录时与患者家属沟通□制订近期和远期康复目□康复训练标，制定康复治疗计划□康复训练长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□神经营养药物□神经营养药物□神经营养药物□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下达□运动疗法□运动疗法□运动疗法□作业治疗□作业治疗□作业治疗重□针灸治疗□针灸治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□认知和言语治疗□认知和言语治疗点□促醒治疗（昏迷患者）□促醒治疗（昏迷患者）□促醒治疗（昏迷患者）医□物理因子治疗□物理因子治疗□物理因子治疗嘱临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：□复查异常化验□复查异常化验□康复评定□必要的辅助检查□必要的辅助检查□必要的辅助检查□初期康复评定□依据病情需要下达□依据病情需要下达□依据病情需要下达□正确执行医嘱□正确执行医嘱□正确执行医嘱主要□正确体位摆放□正确体位摆放□正确体位摆放□观察病情变化□观察病情变化□观察病情变化护理□生活与心理护理□生活与心理护理□生活与心理护理工作□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：病情1.1.1.变异2.2.2.记录精彩文档实用标准文案护士签名医师签名时间住院第13-19天住院第20-27天住院21-28天（出院前日）（出院日）□三级医师查房□三级医师查房□再次向患者及家属介绍出□评定患者神经功能状态及康□根据中期康复评定调院后注意事项，出院康复主复训练情况整治疗方案指导要□完成上级医师查房记录□完成上级医师查房记□患者办理出院手续，出院□向患者及家属介绍病情及相录诊疗关检查结果□康复训练□康复训练□完成末期康复评定工作□完成中期康复评定□完成出院康复指导，交代注意事项长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□通知出院□神经营养药物□神经营养药物□依据病情给予出院带药及出□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下院康复指导□运动疗法达□出院带药□作业治疗□运动疗法重□针灸治疗□作业治疗□认知和言语治疗□针灸治疗点□促醒治疗（昏迷患者）□认知和言语治疗医□物理因子治疗□促醒治疗（昏迷患者）嘱临时医嘱：□物理因子治疗□复查异常化验临时医嘱：□必要的辅助检查□复查异常化验□依据病情需要下达□必要的辅助检查□中期康复评定□依据病情需要下达□末期康复评定□矫形器制作□正确执行医嘱□正确执行医嘱□出院带药服用指导□正确体位摆放□正确体位摆放□康复护理指导主要□观察病情变化□观察病情变化□告知复诊时间和地点护理□生活与心理护理□出院用药指导工作□出院护理指导精彩文档实用标准文案病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名脑出血恢复期康复临床路径2016年版）一、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。（二）诊断依据。精彩文档实用标准文案根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南 -神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：11）意识障碍12）运动功能障碍13）感觉功能障碍14）言语功能障碍15）吞咽功能障碍16）认知功能障碍17）精神、情感、心理障碍18）膀胱及直肠功能障碍19）日常生活功能障碍20）脑神经麻痹影像检查：CT或MRI等影像学检查发现脑出血表现。（三）康复评定。根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》（中华医学会精彩文档实用标准文案编著，人民卫生出版社） 、《康复医学（第 5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔 2013〕25号）1.一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定， 住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。10）意识状态的评定11）运动功能的评定12）感觉功能的评定13）言语功能的评定14）吞咽功能的评定15）认知功能的评定16）精神、情感、心理状态的评定17）膀胱及直肠功能的评定18）日常生活活动能力的评定（四）治疗方案的选择。根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华精彩文档实用标准文案医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）1.临床常规治疗康复治疗1）体位摆放与处理2）意识障碍处理3）运动治疗4）作业治疗5）物理因子治疗6）认知功能训练7）言语治疗8）吞咽治疗9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练10）心理行为治疗11）中医治疗12）痉挛处理常见并发症的处理6）感染的治疗7）深静脉血栓的治疗8）压疮的治疗9）异位骨化的治疗精彩文档实用标准文案10）其它：如骨质疏松、关节挛缩。（五）临床路径标准住院日为21-28天。（六）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合脑出血。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。（七）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：1）血常规、尿常规、便常规。2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。4）心电图检查。2.根据具体情况可选择的检查项目：1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA，2）心、肺功能检查精彩文档实用标准文案3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准。1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。（九）变异及原因分析。1.合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案二、脑出血恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-28天时间住院第1天□采集病史，体格检查主□上级医师查房与入院病情康复评定□完善辅助检查要□评定既往辅助检查结果，确定复查时间诊□确定初步诊断及治疗方案疗□签订相关医疗文书及项目实施协议工□完成首次病程记录，入院记录等病历书写作长期医嘱：□康复医学科护理常规□二级护理□血压血糖监测□基础疾病用药重 □神经系统用药点 □其他用药依据病情下达医 临时医嘱：嘱 □康复评定□血常规、尿常规、大便常规□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱□乙肝五项、抗 HCV、抗HIV、梅毒抗体□心电图、X线胸片，B超□其他临时医嘱□入院宣教及护理评定记录。主要 □正确体位摆放护理 □正确执行医嘱工作 □观察病情变化病情 □无 □有，原因：变异 1.记录 2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案时间住院第2天住院第3天住院第4–12天□主治医师查房□主任/副主任医师查房□三级医师查房□追访检查结果□完成上级医师查房记录□评定患者神经功能状态及主□书写病程记录□向患者及家属介绍病情及相康复训练情况，调整治疗方□完成上级医师查房记录关检查结果案和检查项目要□申请相应康复治疗项目□相关科室会诊□完成上级医师查房记录诊并签订治疗知情同意书□复查结果异常的化验检查□相关科室会诊疗□继续观察病情变化，并及□完成初期康复评定并记录□复查结果异常的化验检查工时与患者家属沟通□制订近期和远期康复目标，制□康复训练作□康复训练定康复治疗计划□康复训练长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□神经营养药物□神经营养药物□神经营养药物□基础疾病用药□基础疾病用药□基础疾病用药□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下达□运动疗法□运动疗法□运动疗法重□作业治疗□作业治疗□作业治疗□吞咽治疗□吞咽治疗□吞咽治疗点□针灸治疗□针灸治疗□针灸治疗医□认知和言语治疗□认知和言语治疗□认知和言语治疗嘱□促醒治疗（昏迷患者）□促醒治疗（昏迷患者）□促醒治疗（昏迷患者）□物理因子治疗□物理因子治疗□物理因子治疗临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：□复查异常化验□复查异常化验□必要的辅助检查□必要的辅助检查□必要的辅助检查□依据病情需要下达□初期康复评定□依据病情需要下达□依据病情需要下达□正确执行医嘱□正确体位摆放主要□观察病情变化护理□生活与心理护理工作□无 □有，原因：病情 1.变异 2.记录护士签名

□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理□无 □有，原因：1.2.

□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理□无 □有，原因：1.2.精彩文档实用标准文案医师签名时间住院第13-19天住院第20-27天住院21-28天（出院前日）（出院日）□三级医师查房□三级医师查房□再次向患者及家属介绍□评定患者神经功能状态及康□根据中期康复评定调整治出院后注意事项，出院主复训练情况疗方案康复指导要□完成上级医师查房记录□完成上级医师查房记录□患者办理出院手续，出院□向患者及家属介绍病情及相□康复训练诊关检查结果□完成末期康复评定疗□康复训练□完成出院康复指导，交代工□完成中期康复评定注意事项作长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□通知出院□神经营养药物□神经营养药物□依据病情给予出院带药及□基础疾病用药□基础疾病用药出院康复指导□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下达□出院带药□运动疗法□运动疗法□作业治疗□作业治疗重□吞咽治疗□吞咽治疗点□针灸治疗□针灸治疗医□认知和言语治疗□认知和言语治疗嘱□促醒治疗（昏迷患者）□促醒治疗（昏迷患者）□物理因子治疗□物理因子治疗临时医嘱：临时医嘱：□复查异常化验□复查异常化验□必要的辅助检查□必要的辅助检查□依据病情需要下达□依据病情需要下达□中期康复评定□末期康复评定□矫形器制作□正确执行医嘱□正确执行医嘱□出院带药服用指导主要□正确体位摆放□正确体位摆放□康复护理指导□观察病情变化□观察病情变化□告知复诊时间和地点护理□生活与心理护理□出院用药指导工作□出院护理指导病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名精彩文档实用标准文案医师签名脑梗死恢复期康复临床路径2016年版）一、脑梗死恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为脑梗死（ ICD-10：I63.900）（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南 -神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：（21）意识障碍精彩文档实用标准文案22）运动功能障碍23）感觉功能障碍24）言语功能障碍25）吞咽功能障碍26）认知功能障碍27）精神、情感、心理障碍28）膀胱及直肠功能障碍29）日常生活功能障碍30）脑神经麻痹2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脑病病变（三）康复评定根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）1.一般情况。包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况，注意评定患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。2.康复专科评定。分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后 10~14精彩文档实用标准文案天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内容如下：19）意识障碍的评定20）运动功能的评定21）感觉功能的评定22）言语功能的评定23）吞咽功能的评定24）认知功能的评定25）精神、情感、心理状态的评定26）膀胱及直肠功能的评定27）日常生活活动能力的评定（四）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5版）》（人民卫生出版社）1.临床常规治疗。2.康复治疗。（1）体位摆放与处理精彩文档实用标准文案2）意识障碍处理3）运动治疗4）作业治疗5）物理因子治疗6）认知功能训练7）言语治疗8）吞咽治疗9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练10）心理行为治疗11）中医治疗12）痉挛处理常见并发症的处理11）感染的治疗12）深静脉血栓的治疗13）压疮的治疗14）异位骨化的治疗5）其他：如骨质疏松、关节挛缩等。（五）临床路径标准住院日为21-28天。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：I63.900 脑梗死疾病编码。精彩文档实用标准文案2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。（七）住院后检查的项目。必需的检查项目：1）血常规、尿常规、便常规。2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；4）心电图检查。根据具体情况可选择的检查项目：（1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA2）心、肺功能检查3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准。1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。（九）变异及原因分析。精彩文档实用标准文案1.合并脑梗死后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要其他相关专业处理，或因此导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要其他相关专业诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案二、脑梗死恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63.900）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日21-28天时间住院第1天住院第2天住院第3天□询问病史及体格检查□上级医师查房：根据病情□上级医师查房：根据病情调□入院康复评定、预后评定及检查结果调整治疗方案整治疗方案主□完成病历书写□入院病情评定□初期康复评定要□初步确定诊断及治疗方案□防治并发症□形成个体化二级预防方案诊□医患沟通，交待病情、治疗疗方案及注意事项工作长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□二级护理□分级护理□分级护理重□基础疾病用药□基础疾病用药□基础疾病用药□神经营养药物□神经营养药物□神经营养药物点□运动疗法□运动疗法□运动疗法□吞咽治疗□吞咽治疗□吞咽治疗医□针灸治疗□针灸治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□认知和言语治疗□认知和言语治疗嘱□促醒治疗（昏迷患者）□促醒治疗（昏迷患者）□促醒治疗（昏迷患者）□物理因子治疗□物理因子治疗□物理因子治疗□临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：□日常生活能力评定□依据病情需要下达□依据病情需要下达□酌情进行认知功能评定□其他特殊医嘱□其他特殊医嘱□血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、血生化、心电图、凝血功能主要□入院宣教及护理评定□健康宣教□健康宣教护理□正确执行医嘱□正确执行医嘱□正确执行医嘱工作□正确体位摆放□正确体位摆放□正确体位摆放□观察患者病情变化□观察患者病情变化□观察患者病情变化□生活与心理护理□生活与心理护理□生活与心理护理病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案时间住院第4-19天住院第20-27天住院第21-28天（出院前日）（出院日）主□根据病情调整治疗方案□通知患者及其家属明天出□再次向患者及家属介绍要□康复效果评定院出院或转院注意事项诊□完成上级医师查房记录□末期康复评定□患者办理出院手续疗□中期康复评定□向患者交待出院后注意事工□形成个体化二级预防方案项作□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□通知出院□分级护理□分级护理□依据病情给予出院带药重□基础疾病用药□基础疾病用药及建议□神经营养药物□神经营养药物□给予出院康复指导点□运动疗法□运动疗法□吞咽治疗□吞咽治疗医□针灸治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□认知和言语治疗嘱□促醒治疗（昏迷患者）□促醒治疗（昏迷患者）□物理因子治疗□物理因子治疗临时医嘱：临时医嘱：□异常检查复查□明日出院、□依据病情需要下达□末期康复评定□其他特殊医嘱□出院前康复指导主要□正确体位摆放□正确体位摆放□出院带药服用指导护理□正确执行医嘱□正确执行医嘱□康复护理指导工作□观察患者病情变化□观察患者病情变化□出院者告知复诊时间和□心理和生活护理□指导患者办理出院手续地点病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1．记录2.2.2．护士签名医师签名精彩文档实用标准文案人工髋关节置换术后康复临床路径2016年版）一、人工髋/膝关节置换术康复临床路径（一）适用对象已行人工髋关节置换术（ ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）。（二）诊断依据根据《临床诊疗常规 -物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《康复医学》（第五版，人民卫生出版社）。临床表现精彩文档实用标准文案下肢运动功能障碍站立/步行功能障碍日常生活活动能力障碍2.影像学检查： X线片显示人工髋关节（三）康复评定分别于入院后 1-3 天进行初期康复评定，入院后 9-11天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。一般临床情况评定康复专科评定伤口情况评定下肢围度评定下肢血液循环状况评定髋关节关节活动度评定下肢肌力评定转移/负重能力评定步态评定日常生活活动能力评定精彩文档实用标准文案（四）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 、《康复医学》（第五版，人民卫生出版社）一般临床治疗康复治疗安全活动指导与健康教育物理因子治疗肌力训练关节活动度训练转移能力训练下肢负重训练步行训练，包括助行器选择与使用训练日常生活活动能力训练常见并发症处理感染处理血栓处理精彩文档实用标准文案出现骨折、假体脱落、神经损伤等严重并发症和严重合并症时需专科会诊与转诊。（五）标准住院日 14-21 天（六）进入路径标准骨科已行人工髋关节置换术ICD-9-CM-3:81.51-81.52），无严重术后并发症和严重合并症；当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间辅助检查项目1.必须检查的项目1）血常规、尿常规、大便常规；2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心电图、胸片；4）髋关节X线片；精彩文档实用标准文案5）下肢静脉血管超声；6）D二聚体。2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、胸片、肺功能、超声心动等（九）出院标准1.无手术相关感染2.下肢功能改善或进入平台期（十）变异及原因分析1.出现严重并发症和合并症，需要转入其他专科治疗。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。既往合并有其他系统疾病，腰椎间盘突出症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案精彩文档实用标准文案二、人工髋关节置换术康复临床路径表单适用对象：已行人工髋关节置换术（ ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）。患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-21天时间住院第1天□询问病史及体格检查□完成病历书写主□开化验单及相关检查单要□上级医师查房与初期康复评诊定疗工作长期医嘱：□ 康复医学科护理常规□ 二级护理□ 饮食□ 患者既往基础用药□ 体位摆放重点 临时医嘱：□ 血常规、尿常规、大便常规医□ 肝肾功能、电解质、血糖嘱□ 心电图□ 髋关节X线片□ 胸片、肺功能、超声心动（根据患者情况选择）

住院第2天 住院第3天□ 主治医师查房，完成相关病 □ 上级医师查房，根据情况调历书写 整具体治疗方案□ 根据化验和相关检查结果， □ 进一步明确康复治疗方案排除康复治疗禁忌症□ 拟定康复治疗方案□ 签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等□ 向患者及家属交待病情及康复治疗方案□ 必要时请相关科室会诊长期医嘱： 长期医嘱：□ 康复医学科护理常规 □ 康复医学科护理常规□ 二级护理 □ 二级护理□ 饮食 □ 饮食□ 患者既往基础用药 □ 患者既往基础用药□ 体位摆放 □ 体位摆放□ 物理因子治疗 □ 物理因子治疗□ 肌力训练 □ 肌力训练□ 关节活动度训练 □ 关节活动度训练□ 转移能力训练 □ 转移能力训练□ 负重训练 □ 负重训练临时医嘱： 临时医嘱：□ 请相关科室会诊 □ 其他特殊医嘱主要□入院介绍（病房环境、设施□观察患者病情变化并及时□观察患者病情变化并及时报等）报告医师告医师护理□入院护理评定□心理与生活护理□心理与生活护理工作□指导患者功能锻炼□指导患者功能锻炼病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案时间住院第4-19天住院第13-20天（出院前日）□中期康复评定□末期康复评定□完成病程□指导出院后康复训练方案：如主□根据患者情况，随时调整体位摆放、活动禁忌、负重时要治疗方案间、步态训练的注意事项等。诊疗工作

住院第14-21天（出院日）□ 再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健□ 患者办理出院手续，出院长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□通知出院□二级护理□二级护理□依据病情给予出院康复指导□饮食□饮食重□患者既往基础用药□患者既往基础用药□体位摆放□体位摆放点□物理因子治疗□物理因子治疗□肌力训练□肌力训练医□关节活动度训练□关节活动度训练□转移能力训练□转移能力训练嘱□负重训练□负重训练临时医嘱：出院医嘱：□其他特殊医嘱□明日出院2周后门诊复诊观察患者病情变化并及□观察患者病情变化并及时报□指导患者办理出院手续主要时报告医师告医师□出院宣教护理□心理与生活护理□心理与生活护理工作□指导患者功能锻炼□指导患者功能锻炼病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案人工膝关节置换术后康复临床路径2016年版）一、人工膝关节置换术康复临床路径（一）适用对象已行人工膝关节置换术（ ICD-9-CM-3:81.54 ）。（二）诊断依据根据《临床诊疗常规 -物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《康复医学》（第五版，人民卫生出版社）。临床表现下肢运动功能障碍精彩文档实用标准文案站立/步行功能障碍日常生活活动能力障碍2.影像学检查： X线片显示人工膝关节（三）康复评定分别于入院后 1-3 天进行初期康复评定，入院后 9-11天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。一般临床情况评定康复专科评定伤口情况评定下肢围度评定下肢血液循环状况评定膝关节关节活动度评定下肢肌力评定转移/负重能力评定步态评定日常生活活动能力评定（四）治疗方案的选择。精彩文档实用标准文案根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 、《康复医学》（第五版，人民卫生出版社）一般临床治疗康复治疗安全活动指导与健康教育物理因子治疗肌力训练关节活动度训练转移能力训练下肢负重训练步行训练，包括助行器选择与使用训练日常生活活动能力训练常见并发症处理感染治疗血栓处理出现骨折、假体脱落、神经损伤等严重并发症和严重精彩文档实用标准文案合并症时需专科会诊与转诊。（五）标准住院日 14-21 天（六）进入路径标准1.骨科已行人工关节置换术（ ICD-9-CM-3:81.54 ），无严重术后并发症和严重合并症；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间辅助检查项目1.必须检查的项目1）血常规、尿常规、大便常规；2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心电图、胸片；4）膝关节X线片；5）下肢静脉血管超声；6）D二聚体。精彩文档实用标准文案2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、胸片、肺功能、超声心动等（八）出院标准1.无手术相关感染2.下肢功能改善或进入平台期（九）变异及原因分析1.出现严重并发症和合并症，需要转入其他专科治疗。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。既往合并有其他系统疾病，腰椎间盘突出症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案时间主要诊疗工作重点医嘱

二、人工膝关节置换术康复临床路径表单适用对象：已行人工膝关节置换术（ ICD-9-CM-3:81.54 ）。患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-21天住院第1天住院第2天住院第3天□询问病史及体格检查□主治医师查房，完成相关病□上级医师查房，根据情况调□完成病历书写历书写整具体治疗方案□开化验单及相关检查单□根据化验和相关检查结果，□进一步明确康复治疗方案□上级医师查房与初期康复评排除康复治疗禁忌症定□拟定康复治疗方案□签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等□向患者及家属交待病情及康复治疗方案□必要时请相关科室会诊长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□二级护理□二级护理□二级护理□饮食□饮食□饮食□患者既往基础用药□患者既往基础用药□患者既往基础用药□体位摆放□体位摆放□体位摆放临时医嘱：□物理因子治疗□物理因子治疗□血常规、尿常规、大便常规□肌力训练□肌力训练□肝肾功能、电解质、血糖□关节活动度训练□关节活动度训练□心电图□转移能力训练□转移能力训练□膝关节X线片□负重训练□负重训练□胸片、肺功能、超声心动（根临时医嘱：临时医嘱：据患者情况选择）□请相关科室会诊□其他特殊医嘱主要□入院介绍（病房环境、设施□观察患者病情变化并及时□观察患者病情变化并及时报等）报告医师告医师护理□入院护理评定□心理与生活护理□心理与生活护理工作□指导患者功能锻炼□指导患者功能锻炼病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案时间住院第4-19天住院第13-20天（出院前日）□中期康复评定□末期康复评定□完成病程□指导出院后康复训练方案：如主□根据患者情况，随时调整体位摆放、活动禁忌、负重时治疗方案间、步态训练的注意事项等。要诊疗工作

住院第14-21天（出院日）□ 再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健□ 患者办理出院手续，出院长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□通知出院□二级护理□二级护理□依据病情给予出院康复指导□饮食□饮食□患者既往基础用药□患者既往基础用药重□体位摆放□体位摆放□物理因子治疗□物理因子治疗点□肌力训练□肌力训练□关节活动度训练□关节活动度训练医□转移能力训练□转移能力训练□负重训练□负重训练嘱临时医嘱：出院医嘱：□其他特殊医嘱□明日出院□2周后门诊复诊主要□观察患者病情变化并及□观察患者病情变化并及时报□指导患者办理出院手续时报告医师告医师□出院宣教护理□心理与生活护理□心理与生活护理工作□指导患者功能锻炼□指导患者功能锻炼病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案手外伤康复临床路径2016年版）一、手外伤康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。手外伤患者。（二）诊断依据。1.手部外伤史2.手部功能障碍3.影像学和电诊断学检查（三）康复评定。分别于入院后 1-3 天进行初期康复评定，入院后 4-15天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，1.患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便精彩文档实用标准文案等基本情况。了解患者总体治疗情况。2.康复专科评定。评定受伤手疼痛、肿胀情况，神经功能和循环功能，在不影响组织愈合的前提下评定关节活动度和肌力等。（四）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 、康复医学（第 5版）》（人民卫生出版社）1.体位摆放。物理因子治疗。3.关节活动度训练。4.肌力训练。5.日常生活活动能力训练。（五）标准住院日 14-21 天。（六）进入路径标准。手外伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要精彩文档实用标准文案特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间的辅助检查项目。1.必须检查的项目1）血常规、尿常规、大便常规；2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心电图；2.根据具体情况可选择的检查项目：患手 X线片、肌电图、局部超声检查、凝血功能、心肌酶谱、胸片、肺功能、超声心动等（八）出院标准。1.伤口愈合好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。2.手功能恢复达到平台期。（九）变异及原因分析。1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标精彩文档实用标准文案准。部分患者因伴有骨折、血管损伤、神经损伤等需延期治疗，如合并神经血管损伤需要一期探查或二期治疗等。2.合并症：老年患者易有合并症， 如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，伤口愈合或肌腱固定愈合较慢，住院时间延长。精彩文档实用标准文案时间主要诊疗工作重点医嘱

二、手外伤康复临床路径表单适用对象：手外伤患者患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-21天住院第1天住院第2天住院第3天□询问病史及体格检查□主治医师查房，完成相关病□上级医师查房，观□完成病历书写历书写察患肢远端感觉运动情况□开化验单及相关检查单□根据化验和相关检查结果，等，根据情况调整具体治疗□上级医师查房与初期康复评排除康复治疗禁忌症方案定□拟定康复治疗方案□进一步明确康复治疗方案□签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等□向患者及家属交待病情及康复治疗方案□必要时请相关科室会诊长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□二级护理□二级护理□二级护理□饮食□饮食□饮食□患者基础用药□患者基础用药□患者基础用药□体位摆放□体位摆放□体位摆放临时医嘱：□物理因子治疗□物理因子治疗□血常规、尿常规、大便常规□肌力训练□肌力训练□肝肾功能、电解质、血糖□关节活动度训练□关节活动度训练□心电图临时医嘱：临时医嘱：□患手X线片、肌电图、局部□请相关科室会诊□其他特殊医嘱超声检查(根据病情选择)□胸片、肺功能、超声心动（根据患者情况选择）主要□入院介绍（病房环境、设施□观察患者病情变化并及时□观察患者病情变化并及时报等）报告医师告医师护理□入院护理评定□心理与生活护理□心理与生活护理工作□指导患者功能锻炼□指导患者功能锻炼病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案住院第4-15天时间□ 中期康复评定□ 根据患者情况，随时调整治疗方案主要诊疗工作

住院第16-20天 住院第21天（出院前日） （出院日）□ 末期康复评定 □ 再次向患者及家属介□ 指导出院后康复训练方案： 如 绍出院后注意事项，出体位摆放、主动抗阻训练过程 院后治疗及家庭保健等。 □ 患者办理出院手续，出院长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□通知出院□二级护理□二级护理□依据病情给予出院康□饮食□饮食复指导□患者既往基础用药□患者既往基础用药重□体位摆放□体位摆放□物理因子治疗□物理因子治疗点□肌力训练□肌力训练□关节活动度训练□关节活动度训练医□感知觉训练□感知觉训练□ADL训练□ADL训练嘱临时医嘱：出院医嘱：□其他特殊医嘱□明日出院2周后门诊复诊观察患者病情变化并及□观察患者病情变化并及时报□指导患者办理出院手续主要时报告医师告医师□出院宣教护理□心理与生活护理□心理与生活护理工作□指导患者功能锻炼□指导患者功能锻炼病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名精彩文档实用标准文案医师签名肢体骨折术后康复临床路径2016年版）一、肢体骨折术后康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一临床诊断为肢体骨折，且已行手术治疗。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《康复医学（第 5版）》（人民卫生出版社）精彩文档实用标准文案1.临床表现：1）疼痛2）肿胀3）运动障碍感觉障碍2.影像学检查：X线检查是确定骨折部位、程度及骨折类型的常规检查。（三）康复评定。根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《康复医学（第 5版）》（人民卫生出版社）。入院后 3天内进行初期康复评定，住院期间根据功能变化情况，于 4-15 天左右，进行一次中期评定，出院前进行末期评定。评定内容包括：1、骨折愈合情况2、关节活动范围的评定3、肌力评定4、肢体长度及围径的评定精彩文档实用标准文案5、感觉功能的评定6、日常生活活动能力的评定(四)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《康复医学（第 5版）》（人民卫生出版社）。1）物理因子治疗2）运动疗法3）手法治疗4）作业治疗5）矫形器与其他辅助器具的装配与使用（四）标准住院日。标准住院日为 14-21 天（五）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合肢体骨折术后，骨科明确诊断，且已行手术治疗。2.病情稳定，有康复治疗需求精彩文档实用标准文案3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目（可根据患者近一月内的检查化验结果进行选择）。1.必查项目1）血常规、尿常规、大便常规；2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；3）相应部位血管彩超；4）胸片及相关部位X线检查；5）心电图检查。2.可选项目：肌电图检查（七）康复方案。根据《临床诊疗指南 -物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《康复医学（第 5版）》（人民卫生出版社）。精彩文档实用标准文案临床常规治疗2.康复治疗体位摆放物理因子治疗③运动疗法手法治疗矫形器与其他辅助器具的使用作业治疗（八）出院标准。1.临床病情稳定。2.肢体功能逐步恢复良好，理解并掌握患肢安全活动方法。（十）变异及原因分析。1.既往严重基础疾病而影响或其他损伤严重，影响第一诊断者需退出路径。2.住院期间出现再次骨折、骨折长期不愈合，内固定脱落、骨化性肌炎及出现严重并发症，需要进一步诊治或转科治疗，需退出路径。精彩文档实用标准文案3.病程较长，关节挛缩严重，可导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案二、肢体骨折术后康复临床路径表单适用对象：第一诊断为肢体骨折术后，且已行骨科手术治疗。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-21天时间住院第1天住院第2天住院第3天询问病史及体格检查□主治医师查房早期康复评定□书写病程记录开出辅助检查项目□完成上级医师查房记录主开出饮食要求□完成初期康复评价，制定阅读X线、CT等影像康复治疗方案要学资料，评估骨折愈合□完成初期康复评价记录诊情况□观察病情变化，并及时与疗做出初步诊断患者家属沟通病情及预工筛查是否适合康复治疗后作签订相关医疗文书及项□根据患者功能情况，制订目实施协议康复计划（PT、理疗等）完成首次病程记录和入□开始康复训练院记录长期医嘱：长期医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□二级护理□二级护理□饮食□饮食□评估手术刀口愈合情况□根据病情选择补充钙质的□物理因子治疗药物重□其他用药依据病情下达临时医嘱：□运动疗法点血常规、尿常规、大便□关节松动训练医常规；□物理因子治疗嘱肝功、肾功、血脂A（含临时医嘱：HCY）、凝血系列(含□复查结果异常的化验指标INR)；□申请康复治疗乙肝五项、HCV、HIV、□初期康复评定梅毒抗体；心电图、骨折处X光片、CT；主要□体位摆放□正确执行医嘱□入院宣教及护理评定□每日护理评估护理□心理与生活护理工作病情□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名

□主任/副主任医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□继续康复训练长期医嘱：□康复医学科护理常规□二级护理□饮食□根据病情选择补充钙质的药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□关节松动训练□物理因子治疗临时医嘱：□依据病情需要下达□正确执行医嘱□每日护理评定□心理与生活护理□无 □有，原因：1.2.精彩文档实用标准文案医师签名时间住院第4-15天住院第16-20天住院第21天（出院前日）（出院日）□主治医师查房3次/周□三级医师查房□三级医师查房□主任/副主任医师查房2□康复医学科查体，评估骨□康复医学科查体，评估骨折次/周折愈合情况及功能变化愈合情况及功能变化情况□书写病程记录情况□书写病程记录主□完成上级医师查房记录□根据患者康复评定情况，□根据患者病情拟定出院后要□继续观察病情变化，并及调整治疗方案和检查项治疗方案和需要定期复查诊时与患者家属沟通目项目疗□康复治疗□书写病程记录□出院前康复指导工□完成中期康复评定，调整□完成上级医师查房记录□办理出院手续作康复治疗方案□向患者及家属介绍病情及□完成中期康复评定相关检查结果□根据患者康复评定情况，□康复治疗调整治疗方案和检查项□完成末期康复评定目长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□通知出院□二级护理□二级护理□依据病情给予出院带药及出□饮食□饮食院康复指导重□根据病情选择补充钙质□根据病情选择补充钙质的□出院带药的药物药物点□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下达医运动疗法临时医嘱：嘱□关节松动训练□复查血常规、生化及其他□物理因子治疗异常化验临时医嘱：□依据病情需要下达□中期康复评定□末期康复评定□依据病情需要下达主要□正确执行医嘱□指导患者办理出院手续□出院带药服用指导□每日护理评定□出院康复指导□康复护理指导护理□心理与生活护理□告知复诊时间和地点工作病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案腰椎间盘突出症康复临床路径2016年版）一、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出症（ ICD-10：M51.202 ）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）1．临床表现1）腰背部及下肢疼痛2）运动功能障碍精彩文档实用标准文案3）神经功能障碍4）日常生活活动能力障碍2．影像学检查：腰椎 X线平片、CT扫描或MRI检查。（三）康复评定。分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后78天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。内容包括：1.临床一般情况评定2.康复专科评定疼痛评定腰椎及下肢活动范围评定肌力评定神经功能评定日常生活活动能力评定（四）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学》（第五版，人民卫生出版社）1.临床一般治疗2.康复治疗物理因子治疗腰椎牵引精彩文档实用标准文案手法运动治疗矫形器等辅助器具装配注射治疗中医治疗日常生活活动能力训练健康教育（五）标准住院日为 10-14 天。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：M51.2022.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院后检查的项目。1.必须的检查项目：1）血常规、尿常规、大便常规;2）肝肾功能、电解质、血糖；3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;4）腰椎正侧位X片；精彩文档实用标准文案（5）胸片、心电图；2.根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：1）腰椎动力位片、左右斜位片2）腰椎MRI或CT3）肌电图检查3.有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（八）出院标准。症状、体征明显缓解或消失。功能恢复进入平台期（九）变异及原因分析。腰椎间盘突出症病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，精彩文档实用标准文案导致住院时间延长和住院费用增加。既往合并有其他系统疾病，腰椎间盘突出症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案二、腰椎间盘突出症康复临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ ICD-10：M51.202 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2天住院第3天□询问病史及体格检查□上级医师查房□根据病史、体检、平片、□完成病历书写□继续进行相关检查CT/MRI等，确定治疗方案主□开化验单及相关检查单□根据化验和相关检查结□根据患者情况，行物理因子要□上级医师查房与初期康复果，排除康复治疗禁忌症治疗诊评定□口服非甾体类抗炎药□完成上级医师查房记录等病疗□必要时请相关科室会诊历书写工□签署康复治疗知情同意书、作自费项目协议书等□向患者及家属交待病情及康复治疗方案长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□二级护理□二级护理□二级护理重□饮食□饮食□饮食□患者既往基础用药□患者既往基础用药□患者既往基础用药点□卧床休息□非甾体类抗炎药□非甾体类抗炎药临时医嘱：□物理因子治疗□物理因子治疗医□血常规、尿常规、大便常□卧床休息□卧床休息规临时医嘱：临时医嘱：嘱□肝肾功能、电解质、血糖□请相关科室会诊□根据患者病情，选择腰椎快□心电图速牵引/慢速牵引□腰椎平片、CT/MRI□局部注射治疗（根据患者情□胸片、肺功能、超声心动况选择）（根据患者情况选择）主要□入院宣教及入院护理评定□宣教□宣教、牵引前准备护理□心理和生活护理□观察患者病情变化□观察治疗后反应工作□心理和生活护理病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案时间住院第4-8天住院第9-13天住院第10-14天（出院前日）（出院日）主□上级医师查房与中期康复□上级医师查房，末期康复评□再次向患者及家属介绍出院要评定定明确是否出院后注意事项，出院后治疗诊□完成病程□完成出院记录、病案首页、及家庭保健疗□注意疼痛及神经功能变化出院证明书等□患者办理出院手续，出院工□向患者及家属交代病情及□指导出院后康复训练方法，作注意事项向患者交代出院后的注意事项，如：日常生活中注意保护腰椎，避免引发腰痛复发的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□通知出院□二级护理□二级护理□依据病情给予出院带药及出重□既往基础用药□基础疾病用药院康复指导□物理因子治疗□依据病情下达□出院带药点□手法治疗出院医嘱：□运动疗法□出院带药：神经营养药物、医□针灸治疗消炎止痛药□非甾体类抗炎药□明日出院嘱□激素□2周后门诊复查□神经营养药物□如有不适，随时来诊□脱水（根据情况）临时医嘱：□其他特殊医嘱主要□正确执行医嘱□指导患者办理出院手续□出院带药服用指导护理□随时观察患者病情变化□出院康复指导□康复护理指导工作□心理与生活护理□告知复诊时间和地点病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1．记录2.2.2．护士签名医师签名精彩文档实用标准文案周围神经损伤康复临床路径2016年版）一、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一临床诊断为周围神经损伤（二）诊断依据。1.临床表现1）运动功能障碍2）感觉功能障碍2．肌电图检查证据（三）康复评定。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生精彩文档实用标准文案出版社）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况，住院4-15天进行一次中期评定，出院前进行末期评定。评定内容包括：1、肌力评定2、感觉功能评定定3、关节活动范围评4、反射检查5、神经干叩击试验7、患肢周径评定8、日常生活活动能力评定（四）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。临床常规治疗。2.康复治疗：1）受累肢体各关节功能位的保持2）受累肢体各关节的主、被动运动3）物理因子治疗4）肌力训练5）作业治疗6）感觉训练精彩文档实用标准文案（四）标准住院日标准住院日为 14-21 天（五）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合周围神经损伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断， 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.患者生命体征稳定， 骨科或神经科临床处理已结束， 且存在需要康复治疗的功能障碍。（六）住院期间检查项目。1.必查项目：肌电图检查2.可选择的检查项目：1）血常规、尿常规、大便常规；2）肝肾功能、电解质、血糖；3）心电图检查；4）胸片及相关部位X线检查；（七）出院标准。1.临床病情稳定。2.功能恢复进入平台期。（八）变异及原因分析。1.既往严重基础疾病而影响或其他损伤严重， 影响第一诊精彩文档实用标准文案断者需退出路径。2.住院期间再次神经损伤或出现严重并发症， 需要进一步诊治或转科治疗，需退出路径。3.病程较长，保守治疗无效，可导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案二、周围神经损伤恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为周围神经损伤疾病编码 。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-21天时间住院第1天住院第2天住院第3天□询问病史及体格检查□主治医师查房□主任/副主任医师查房□上级医师查房与入院康复□书写病程记录□根据患者病情调整治疗方案评定□完成上级医师查房记录和检查项目主□开出辅助检查项目□继续观察病情变化，并及时□完成上级医师查房记录要□签订相关医疗文书及项目与患者家属沟通□向患者及家属介绍病情及相诊实施协议□制订康复计划：开始进行物关检查结果疗□选择以下治疗方案：理因子治疗、康复训练□相关科室会诊工□初步确定诊断及治疗方案□复查结果异常的化验检查作□安全告知□继续物理因子治疗、康复训□神经营养药物治疗练□完成首次病程记录和入院记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□二级护理□二级护理□二级护理□营养神经药物□营养神经药物□营养神经药物□减轻神经水肿、消除炎性反□减轻神经水肿、消除炎性反□减轻神经水肿、消除炎性反重应药物应药物应药物点□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下达医□物理因子治疗□物理因子治疗□物理因子治疗嘱临时医嘱：□肌力训练□肌力训练□复查异常化验及检查□ADL训练□ADL训练□进行初期康复评定临时医嘱：临时医嘱：□复查异常化验□复查异常化验□依据病情需要下达□依据病情需要下达主要□体位摆放□体位摆放□体位摆放□入院宣教及护理评定□正确执行医嘱□正确执行医嘱护理□每日护理评定□每日护理评定工作□心理与生活护理□心理与生活护理病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名精彩文档实用标准文案时间住院第4-15天住院第16-20天住院第21天（出院前日）（出院日）□三级医师查房□三级医师查房□向患者及家属介绍病人出院□书写病程记录□根据患者病情调整治疗方后注意事项主□完成上级医师查房记录案和检查项目□对患者进行出院康复指导□继续观察病情变化，并及□书写病程记录□患者办理出院手续要时与患者家属沟通病情□完成上级医师查房记录诊□完成中期康复评定，根据□向患者及家属介绍病情及疗评定结果，调整并落实相关检查结果工康复治疗计划。□康复训练作□完成中期康复评定□完成末期康复评定，调整并□根据病情酌请相关科室会落实康复治疗计划诊□完成末期康复评价记录长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□康复医学科护理常规□康复医学科护理常规□通知出院□二级护理□二级护理□依据病情给予出院带药及康□营养神经药物□营养神经药物复指导□减轻神经水肿、消除炎性□减轻神经水肿、消除炎性反重反应药物应药物点□其他用药依据病情下达□其他用药依据病情下达医□物理因子治疗□物理因子治疗嘱□肌力训练□肌力训练□ADL训练□ADL训练临时医嘱：临时医嘱：□中期康复评定医嘱□复查肌电图□复查异常化验□依据病情需要下达□依据病情需要下达□末期康复评定医嘱主要□体位摆放□指导患者办理出院手续□出院带药服用指导□正确执行医嘱□出院康复指导□康复护理指导护理□每日护理评定□告知复诊时间和地点工作□心理与生活护理□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：病情1.1.1.变异2.2.2.记录护士签名医师签名精彩文档实用标准文案脊髓损伤恢复期康复临床路径2016年版）一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脊髓损伤（ ICD-10：T09.300）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：（1）运动功能障碍精彩文档实用标准文案2）感觉功能障碍3）自主神经障碍4）疼痛5）呼吸功能障碍6）循环功能障碍7）吞咽功能障碍8）体温调节障碍9）二便功能障碍10）心理障碍11）日常生活活动能力障碍等2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表现（三）康复评定根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脊髓损伤功能分类标准（ASIA）》（2011年，美国脊髓损伤学会）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进行一次中期评定，出院前进行末期评定。1.一般情况。包括生命体征，大小便等基本情况，了解患者总体治疗情况。2.康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤精彩文档实用标准文案平面与功能预后、神经损伤平面评定、疼痛评定、循环功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定、心理评定、日常生活活动能力及职业能力、社会能力评定。（四）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）1.临床常规治疗。2.康复治疗1）体位摆放与处理2）呼吸训练3）运动与作业活动训练。4）物理因子治疗。5）佩戴矫形器具及其他辅助器具训练6）神经源性膀胱处理。7）神经源性肠处理8）痉挛处理9）疼痛处理10）心理治疗10）中医治疗3.常见并发症的处理（1）感染的治疗精彩文档实用标准文案2）深静脉血栓的治疗3）压疮的治疗4）异位骨化的治疗5）其它并发症的防治：如骨质疏松症、关节挛缩、体位性低血压等的康复。上述并发症,根据需要请专科会诊治疗,必要时转科行专科诊疗。（五）标准住院日。标准住院日为21-28天（六）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10：T09.300 脊髓损伤编码。2.经急性期完成临床药物治疗和 /或手术治疗后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会，并符合卫生部《脑卒中等8个常见病种（手术）康复医疗双向转诊标准（试行）》（卫办医政函〔2013〕259号）：1）生命体征平稳。2）骨科或神经外科专科处理结束，脊柱基本稳定。3）脊髓损伤相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。4）接受系统康复诊疗后仍存在功能障碍，需继续住院康复治疗。无严重肺部感染、呼吸功能障碍、泌尿系感染、精彩文档实用标准文案压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，或以上并发症已得到较好控制。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间辅助检查项目。1.必需的检查项目：①血常规、尿常规、便常规。②肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。③感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；④胸片及相关部位 X线检查。2.根据具体情况可选择的检查项目：1）脊柱X线、脊髓CT、核磁共振（MRI）2）肌电图3）双下肢/髋关节X片，或骨密度4）尿液分析、尿液培养及药物敏感5）尿量、残余尿量，膀胱压力与容量，尿动力学检查6）心、肺功能检查。7）腹部、泌尿系统、血管超声检查；（八）康复医学科出院标准。精彩文档实用标准文案