项常用护理诊断及措施

【定义】个体处于营养物质的摄取量超出代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊疗依据】主要依据：形体改变(超重或肥胖)2.按身高与体重之比值计算，超出正常均匀值的10%~20%不正常的饮食型态，进食需求的食品量大，不良的饮食习惯次要依据：把进食看作应付系统，如在交际场合下、忧愁存在时等代谢纷乱活动量少【预期目标】1、病人能认识到体重过重的危险，表达减少体重的主要举措。2、病人能描绘如何选择适合的饮食，以达到减少体重的目的。3、病人开始执行锻炼计划。4、病人体重有降落趋向。【护理举措】1、与病人/家眷共同商议病人可能会致使肥胖的原由。2、解说基本饮食知识，使病人认识到长远摄取量高于耗费量会致使体重增添，对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同制定病人在住院时期的饮食计划及减肥举措，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、指导病人选择食品，激励病人改良进食行为的技巧，如：限制地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃他人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、激励病人实行减少体重的行为。（二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄取的营养物质摄取不足，不可以知足机体代谢需要的状态。【诊疗依据】主要依据：形体改变2.按身高与体重之比值计算，较正常均匀值降落10%~20%或更多次要依据：不可以获得足够的食品有吞咽和咀嚼的肌肉纤弱无力、口腔疾患不可以进食各样惹起憎恶进食的患者不可以消化食品和肠道汲取/代谢阻拦缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描绘已知的病因2、病人能表达保持/增添体重的主要举措3、病人能表达保持/增添体重的有益性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增添________kg【护理举措】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用可以增添病人食欲的药物3、和营养师一同商议确立病人的热量需要，制定病人饮食计划4、依据病人的病因制定相应的护理举措5、激励适合活动以增添营养物质的代谢和作用，进而增添食欲6、防备餐前发生不快乐或伤心的事件；供应优秀的就餐环境（三）有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体入侵的危险状态。【诊疗依据】主要依据：有益于感染的状况存在，并有明确的原由有促成要素和危陡峭素存在[危陡峭素]*第一道防线不圆满：如皮肤损坏、组织伤害、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。*第二道防线不圆满：如粒细胞减少、血红蛋白降落、免疫控制、免疫缺点或获得性免疫异常等。次要依据：有急慢性疾病营养不良药物要素防备与病原体接触的知识不足重生儿及缺乏母体抗体；老年人与感染性增添有关【预期目标】1、病人住院时期无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流四周无感染表现。2、病人能描绘可能会增添感染的危陡峭素。3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。4、病人能保持优秀的生活卫生习惯。【护理举措】1、确立暗藏感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。4、指导病人/家眷认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家眷找出会增添感染危险的要素。6、帮助病人/家眷确立需要改变的生活方式和计划。7、指导并监察搞好个人卫生；对病人进行保护性间隔的各项举措；增强各样管道护理，仔细观察各样引流管及敷料的消毒日期，保持管道畅达，观察引流液的性质。8、各样操作严格执行无菌技术，防备交叉感染。9、给病人供应足够的营养、水分和维生素。10、依据病情指导病人做适合的活动，保持正确体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发热、尿液浑浊、脓性排泄物等）12、对重生儿监测感染征象，赏赐脐带护理并观察。13、对孕产妇解说孕期易于感染和预防产后感染的症状，鉴识产后危陡峭素（如贫血、营养不良等）。（四）有体温改变的危险【定义】个体处于不可以将体温保持在正常范围的危险状态。（个体处于可能没法保持体温在正常范围内的危险状态）。【诊疗依据】主要依据：有危陡峭素存在[危陡峭素]年纪过大或过小体重过重或过轻裸露在冷或凉或暖和热的环境中各样原由惹起脱水活动过多或过少药物惹起血管缩短或血管扩大新陈代谢率的变化脑部疾患有感染存在次要依据：疾病与创伤惯于久坐的生活方式【预期目标】1、使病人的体温保持在正常范围内。2、病人/家眷能采纳适合的方法使体温颠簸保持在正常范围内。3、病人/家眷能说出体温过高/体温过低的初期表现。【护理举措】1、监测体温变化。2、保持环境温度坚固。3、评估病人体温过高/体温过低的初期症状和体征。4、指导病人/家眷鉴识并实时报告体温异样的初期症状和体征。衰弱思想能力阻拦头痛脉搏和呼吸减慢或脉搏加速血压降低皮肤干燥定向力阻拦/、意识模糊、易怒、嗜睡、感情冷淡皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬低血糖5、评估可能改变体温的家庭环境要素。6、指导病人/家眷把体温颠簸范围降到最低的方法。穿上适合的衣服保持适合的营养保持环境温度坚固增添活动量在暖和的环境洗浴酷热夏天调理室内温度、低热采纳物理降温7、对出院病人/家眷供应出院指导。（五）体温调理无效【定义】个体在面对有害要素或变化的外界要素时，处于或有可能处于不可以有效的保持正常体温的状态。【诊疗依据】体温颠簸与有限的代谢代偿性调理有关，这类调理是对环境要素做出的反应。与年纪惹起的有限的代谢代偿性调理有关（如不满一个月的重生儿、老年人）与四周环境颠簸有关，如居住条件差，体表湿润，衣着不适于天气的变化【预期目标】1、体温能保持在正常范围内。2、病人/家眷能解说防备热量丧失的方法。【护理举措】1、减少或除去婴儿热量丧失的本源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。2、监控婴儿的体温，体温低于正常时采纳保暖举措；体温高于正常时采纳降温举措。3、教给照料者理解为何婴儿易受温度颠簸的影响（冷或热）。4、解说因年纪过大而出现体温调理的变化，如严寒、发热。5、监测体温并查清原由。6、指导如何预防体温过高或过低。（六）便秘【定义】个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特点为排便次数减少和/或排出干、硬便。【诊疗依据】主要依据：干、硬的粪便排便次数少于每周三次次要依据：肠蠕动减弱音自述在直肠部有饱满感和下坠感腹部可涉及硬块活动量减少可能出现现象：腹痛食欲减退背痛或头痛平时生活受搅乱使用缓泻剂【预期目标】个人将可以：1、病人表现排便型态正常。2、病人/家眷能描绘预防便秘的举措和治疗便秘方法。【护理举措】1、与营养师商议增添饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食品种类；解说饮食均衡的重要性。2、激励每天最少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。3、激励病人适合的活动以刺激肠蠕动促使排便。4、建议早饭前30分钟喝一杯水，可刺激排便。5、要重申防备排便时使劲，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便时期，供应安全而隐蔽的环境，并防备搅乱。7、交待可能会惹起便秘的药物。8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促使最正确的排便型态。9、向病人解说长远使用缓泻剂的结果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对少儿、孕妇、老年人，依据不一样样的原由制定相应的举措。（七）腹泻【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特点为屡次排出废弛的水样、不可以型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特点为排便次数增添，大便呈废弛的、不可以形的或水样便。）【诊疗依据】主要依据：排便次数、量增添，形状呈水样或废弛便，每天在三次以上腹部伤心次要依据：食欲降落恶心、腹部不适体重降落【预期目标】1、描绘所知道的致病要素。2、病人主诉排便次数减少。3、病人可以描绘为保持正常大便形状所需饮食以及有关战胜药物副作用的知识。4、食欲渐渐恢复正常。【护理举措】1、评估记录大便次数、量、性状及致病要素。2、依据致病要素采纳相应举措，减少腹泻。3、观察并记录病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒间隔，防备交*感染。6、供应饮食指导，渐渐增添进食量，以保持正常尿比重，注意摄取钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能致使腹泻的药物。10、指导病人优秀卫生生活习惯。11、对患儿采纳相应举措，如指导正确的母乳饲养知识。（八）排尿型态异样【定义】是指个体处于或有危险处于排尿功能阻拦的一种状态。【诊疗依据】排尿困难尿急尿频尿滴沥遗尿尿潴留夜尿大批尿液残留【预期目标】个人将可以：1、排尿控制（在白日、黑夜、24h中详尽化）。2、确认尿失禁的原由及治疗依据。【护理举措】1、确认能否有急性成因：1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）2）肾病3）肾结石4）药物治疗5）麻醉作用2、假如急性成因确立，则讨教泌尿专家。3、假如出现尿失禁，确立其种类。评估：1）排尿控制的既往史。2）尿失禁出现的开始和连续时间（白日、黑夜、只在某时间）。3）使尿失禁出现增添的要素：咳嗽笑站立床上翻身上洗手间缓慢当激动的时候走开洗手间跑步4）排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。5）感觉有迫切尿意后，延缓排尿的能力。6）排尿此后的解脱感：圆满解脱膀胱排空此后仍有排尿的欲念（九）功能性尿失禁【定义】是指个体处于因为无能力或难以实时抵达洗手间而尿失禁的一种状态。【诊疗依据】主要依据：（必然存在）在抵达洗手间从前或途中尿失禁【预期目标】1、病人尿失禁次数减少。2、描绘尿失禁的成因。3、使用适合的设备来帮助排尿、挪动和穿衣。4、除去或尽量减少家中的环境阻拦。【护理目标】1、确立能否还有其余原由惹起的尿失禁（如：压力性、迫切性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、评估感官/认知阻拦。3、评估运动/挪动阻拦。4、减少环境阻拦：1）阻拦物，照明灯光和距离。2）适合的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、假如需要，在洗手间和床之间供应一个便器。6、关于有认知阻拦的病人，分别在每2h，在饭后和睡前提示上洗手间。7、关于上肢功能有阻拦的病人：1）评估病人脱、换衣服的能力。2）宽松的衣服便于病人掌握控制。3）假如必需供应穿衣帮助。8、向病人介绍访视护士（职业治疗部门）以评估家中洗手间设备。9、对老年人的护理举措：1）重申尿失禁其实不是在年迈时是不可以防备的事。2）解说不要因为惧怕尿失禁而限制液体的摄取。3）解说不要到口渴时才饮水。4）指导夜夜晚洗手间时采纳比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。（十）反射性尿失禁【定义】是指个体处于在没有迫切要排泄或膀胱满涨感觉下可以预示的不自觉的排尿的一种状态。【诊疗依据】主要依据：（必然存在）不可以意识到膀胱充盈无急于排尿感或无膀胱饱满感，陪同自觉的排尿的没心识反射次要依据：神经的伤害（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导遇到搅乱所致）【预期目标】个体将可以：1、报告个人满意的干燥洁净状态。2、尿的节余量不超出50ml。3、用引诱系统刺激反射性排泄。【护理举措】1、向病人解说治疗依据。2、教病人皮肤的引诱系统：1）在耻骨弓上屡次重重的、急剧的敲打（最有效）。2）指导病人：取半坐地点直接对准膀胱壁敲打*频次为5秒钟7~8次（共50次）只用一只手围着膀胱挪动敲打以追求最有效的刺激点连续刺激直至一次正常的排尿开始大体等一分钟，连续敲打直至膀胱排空一到两组刺激敲打后没有反应，表示再没有尿要排出3、假如以上方法无效，再照以下步骤做，每个步骤2~3分钟。4、每个步骤之间隔一分钟。*敲打阴茎头*捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）*敲打大腿内侧5、激励病人最少每3h就排泄或引诱一次。6、可控制腹肌的病人在引诱排尿时应用Valsalva手法。7、告诉病人假如入液量增添，哪么他/她有必需更屡次的引诱排泄，免得膀胱过分的膨胀。8、假如必需，安排间歇性导尿。9．在排空膀胱后假如问题仍存在，检查肠道能否膨胀。假如直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。10、假如问题仍存在或许没法确认原由，立刻通知医生，或追求急诊帮助。（十一）压迫性尿失禁【定义】是指个体在腹内压力增添时立刻没心识地排尿的一种状态。【诊疗依据】主要依据：*主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而致使尿滴出的现象（平时少于50ml）次要依据：*尿频、尿急【预期目标】个体将可以：1、报告压力性尿失禁减少或除去。2、解说尿失禁的成因和治疗依据。【护理举措】1、评估排泄

/尿失禁以及液体摄取型态。2、向病人解说无力的盆底肌对控制排尿的影响。3、教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并经过锻炼增强它们的力量（

Kegel

锻炼）。（1）关于后骨盆底肌，想象你正在想中断排大便，收紧你的肛门肌，

而不要收紧你的腿肌和腹肌。（2）关于前骨盆底肌，想象你正在想中断排尿，缩短肌肉（前后）

4秒钟，此后放松；这样重复

10次，每天

6~10

组。（必需时，可以增添到每小时

4组）。（3）指导病人在排尿过程中停留、开始、停留、再开始，来回数次。4、解说肥胖和压力性尿失禁的联系。5、解说压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系。6、关于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不坚固、张力缺乏、机械性拥堵或神经损伤的可能性。7、对母亲的护理举措，指导减少怀胎带来的腹压：1）防备长时间的站立。2）见告最少每2h排尿一次的利处。3）教授Kegel锻炼。（十二）迫切性尿失禁【定义】是指个体处在突发的激烈排尿欲念下没心识排尿的一种状态。【诊疗依据】主要依据：尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱缩短或痉挛次要依据：*夜尿（每夜多于2次）*排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）不可以实时赶到洗手间就排尿【预期目标】病人能控制尿液排出。【护理举措】1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌缩短。2、向病人介绍环境，洗手间地点。3、教病人制定准时去洗手间的时间表。4、实时供应便器，辅助老年人穿脱裤子。（十三）尿潴留【定义】是指个体在经历长远不可以排尿此后发生没心识排尿的一种状态（溢出性尿失禁）。【诊疗依据】主要依据：急性尿潴留发病忽然，膀胱内充满尿液不可以排出，胀痛难忍，展转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不可以减少下腹部伤心。慢性尿潴留多表现为排尿不畅、尿频，常有尿不尽感，有时有尿失禁。少许病人虽无显然慢性尿潴留拥堵症状，但常常已有显然上尿路扩大、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如身体衰弱、贫血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、恶心呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮高升等。膀胱膨胀，屡次的少许排尿或没心排尿【预期目标】病人能排空膀胱内的尿。【护理举措】心理护理及健康指导若尿潴留是因情绪紧张或忧愁所致，则要宽慰病人，除去紧张和忧愁，采纳各样方法引诱病人放松情绪。随时指导病人养成准时排尿的习惯。引诱排尿;供应隐蔽的排尿环境;调整排尿的体位和姿势;热敷、按摩热敷下腹部及用手按摩下腹部，可放松肌肉，促使排尿。牢记不可以强力按压，以防膀胱破碎。药物治疗踊跃配合原发病治疗，防备药物使用不妥造成尿潴留。病人出现尿潴留，必需时依据医嘱肌内注射氯化甲酰胆碱等药物;其余方法经上述办理仍不可以除去尿潴留时，可采纳导尿术。（十四）圆满性尿失禁【定义】是指个体处于在膀胱没有满涨或没存心识到膀胱满涨的状况下连续的、不可以预知的排尿的一种状态。【诊疗依据】主要依据：膀胱没有满涨的状况下连续排尿睡眠时两次以上的夜尿对其余治疗无反应的尿失禁次要依据：对膀胱发出的要排尿的信息没心识对尿失禁没心识【预期目标】个体将可以：1、存心识的排尿（在白日、黑夜、24小时详尽化）。2、能确认尿失禁的成因和治疗依据。【护理举措】心理支持尊敬理解病人，赏赐宽慰、开导和激励，帮助建立排尿可以恢复自行控制的信心，积极配合治疗与护理；减少诱因如压力性尿失禁，应当踊跃预防和治疗咳嗽等，尽量防备打喷嚏、大笑等腹肌缩短医学教育网收集|整理，腹内升压的动作；皮肤护理常常温水冲刷会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、尿垫等，准时按摩受压部位，防备褥疮的发生；体外引流必需时应用接尿装置体外引流尿液；重修正常的排尿功能（1）摄取适合的液体（2）训练规律的排尿习惯（3）肌肉力量的锻炼导尿术对长远尿失禁病人，可留置导尿管。（十五）体液过多【定义】个体经受的液体滞留增添和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态）。【诊疗依据】主要依据：（必然存在，一条或多条）水肿（四周及骶尾部）皮肤绷紧且亮次要依据：液体摄取量大于排出量呼吸困难体重增添【预期目标】1、陈说水肿的原由及预防方法。2、表现出四周和骶尾部的水肿减少。【护理举措】1、针对水肿：1）监测皮肤褥疮迹象2）柔和地洗皮肤皱褶处，当心地擦干3）假如可能，防备用胶带4）最少每2h改换体位一次2、评估静脉淤滞的迹象3、在可能状况下（没存心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、评估饮食摄取量和可能惹起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄取）。5、指导病人：1）读食品商标上盐的含量。2）防备方便食品、罐装食品、冷冻食品。3）烹饪不用盐，用调料增添滋味（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。4）用醋取代食盐。6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，防备两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7、针对上肢淋巴回流受阻：1）将上肢放于枕头上抬高。2）在健侧量血压。3）不在患侧注射或静脉点滴。4）保护患肢免得受伤。（5）教病人防备用强性能冲刷液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮伤害或指甲四周的倒刺，凑近热烤箱，带金饰或表和绷带。。（6）提示病人如出现患肢红、肿、异样硬的状况实时看病。8、保护浮肿的皮肤防备伤害。（十六）体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。【诊疗依据】主要依据：（必然存在，一个或以上）经口摄取液体量不足摄取与排出呈负均衡体重减少皮肤/粘膜干燥次要依据：（可能存在）血清钠高升尿量增添或减少尿浓缩或尿频皮肤充盈度降落口渴、恶心、食欲不振【预期目标】个体将可以：1、增添液体摄取量最少2000ml（除非有禁忌症）。2、表达在应急或高温的状况下摄取量增添的需要。3、保持尿比重在正常范围内。4、无脱水的症状和体征。【护理举措】1、在饮食赞成的范围内赏赐病人喜爱的饮品。2、做8h摄取计划（如，白日1000ml，夜晚800ml，夜里300ml）。3、讨论病人能否懂得保持适合液体量的原由和达到液体摄取量的方法。4、若有必需让病人记录液体摄取量和尿量。5、监测摄取量：保证病人每24h最少经口摄取1500ml液体量。6、监测出水量：保证病人每24h进出量好多于1000~1500ml。监测尿比重降低的迹象。7、每天在同一时间，穿相同衣服测体重，体重降低2%~4%提示轻度脱水，体重降低5%~9%提示中度脱水。8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆浸透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。9、告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁拥有益尿作用，可能与体重丧失有关。10、考虑能否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管惹起的液体丧失。11、伤口引流的办理：1）仔细记录引流量和性质。2）必需时，称量换下的敷料以预计液体丧失量。3）覆盖伤口，减少液体丧失。（十七）清理呼吸道无效【定义】个体处于不可以清理呼吸道中的分泌物和拥堵物以保持呼吸道畅达的状态。【诊疗依据】呼吸音异样[罗音(捻发音)、鼾音(笛音)]呼吸频次或深度的变化呼吸增块有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难【预期目标】病人呼吸道保持畅达，表现为：1、呼吸音清，呼吸正常。2、皮肤颜色正常，3、经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。【护理举措】1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。3、常常检查并辅助病人摆好畅快的体位，如半卧位，应注意防备病人翻身滑向床尾。4、倘若有痰鸣音，帮助病人咳嗽。1）在操作前，必需时遵医嘱给止痛药。2）用绷带固定切口，伤口部位。3）指导病人如何有效的咳嗽。4）利用适合的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。5）在病人咳嗽的全过程中进行指导。5、排痰前可辅助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、向病人解说排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。2）做横膈膜式呼吸。（3）屏住呼吸2~3秒，此后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会凹下去）。4）做第二次深呼吸，屏住气，使劲地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。5）做完咳嗽运动后歇息。7、假如咳嗽无效，必需时吸痰：1）向病人解说操作步骤。2）使用软的吸痰管预防伤害呼吸道粘膜。3）严格无菌操作。4）指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰惹起的低氧血症。5）假如病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并赏赐吸氧。8、遵医嘱赏赐床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、在心脏功能耐受的范围内激励病人多饮水。11、指导病人常常互换体位，以下床活动，最少2小时翻身一次。12、做口腔护理，Q4h或必需时。13、保持呼吸道畅达，假如分泌物不可以被除去，展望病人能否需要气管插管。14、假如病情赞成，必需时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后最少间隔1h，以预防误吸。（十八）低效性呼吸型态【定义】个体的吸气和/或呼气的型态不可以使肺充分地扩大或排空。（个体处于因呼吸型态发生改变而惹起实质的或暗藏的丧失充分换气的状态）。【诊疗依据】主要依据：（必然存在，一个或多个）呼吸速率和型态发生改变脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：端坐呼吸呼吸急促、呼吸过块、过分换气呼吸不均匀不敢有呼吸动作【预期目标】个体将可以：1、表现出有效的呼吸速率，并感觉肺部气体互换有了改良。2、假如知道，说出致病要素并说出适合的应付方式。【护理举措】1、使病人相信，正在采纳举措以保证生命安全。2、使病人与你保持眼光接触，以分别病人的忧愁状况。可以说“此刻看着我，象这样缓慢的呼吸”。3、考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。4、留在病人身旁，训练更缓慢的、更有效的呼吸。5、解说一个人即便在原由尚不明确的时候，也可以经过存心识地控制呼吸来学会战胜过分换气。6、讨论可能的身体上的和情绪上的原由，以及有效的应付方法（见忧愁）。（十九）有废用综合征的危险【定义】因为医生叮嘱规定的或因没法防备的肌肉骨骼不可以活动，个体处于或有可能处于躯系统统退化或功能发生改变的状态。【诊疗依据】出现一组现存的/暗藏的护理诊疗与不活动有关：有皮肤圆满性受损的危险有便秘的危险有呼吸功能异样的危险有四周组织灌输量改变的危险有活动无耐力的危险有躯体挪动阻拦的危险有受伤的危险有感知改变的危险力所不及感自我形象纷乱【预期目标】个体将表现出连续不停的：1、皮肤/组织完好无缺。2、最优秀的肺功能。3、最优秀的末梢血液循环。4、所有活动范围。5、肠、膀胱和肾功能正常。6、在可能的时候进行社会接涉及活动。个体将可以：1、解说治疗的基本源理。2、假如可能的话，对护理照料者做出决定。3、说出对身体不可以活动状态的感觉。【护理举措】1、帮助互换身体姿势，常常从一侧翻向另一侧（假如可能的话，每小时互换一次）。2、激励每小时做5次深呼吸和控制咳嗽的练习。3、每小时对肺区进行一次听诊。4、保持常例的排便型态。（详尽护理举措参阅便秘）5、预防压力性溃疡（褥疮）：1）使用翻身时间表，平时能缓解简单压伤的部位。2）帮助病人翻身，或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或改变一下身体的重心。（3）尽量保持病床平展以减少下滑摩擦；卧位每次限制在30分钟。4）使用泡沫或枕头供应支持作用。5）扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。6、每次改变体位时，要观察皮肤能否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的状况。7、不要按摩发红的部。8、其余举措参阅皮肤圆满性受损。9、使四肢高于心脏水平（倘若有严重的心脏病或呼吸系统疾病，可以严禁这样做）。10、进行关节活动锻炼（次数依个体状况而定）。11、保持正常的体位，防备并发症。12、每天摄取2000ml液体或更多（除禁忌外），详尽举措参阅液体量不足。13、假如可能的话，供应承重的支持（如：用斜床或桌）。（二十）有皮肤圆满性受损的危险【定义】个体的皮肤处于可能受损的危险状态。【诊疗依据】外面的(环境的)：温度过高或过低化学物质机械要素(压力/拘束力)放射要素躯体不可以活动排泄物或分泌物湿润内部(躯体的)：服药营养状况(肥胖、消瘦)代谢率改变循环改变色素沉稳改变皮肤充盈度改变免疫要素心理要素【预期目标】1、病人能表达褥疮的原由及预防方法。2、表示愿意参加对压力性溃疡的预防。3、病人皮肤保持圆满，不发生褥疮。【护理举措】1、评估一次病人皮肤状况。2、保持足够的体液摄取以保持体内充分的水分。3、制定翻身表，一种姿势不超出2小时。4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消逝时，必然增添翻身次数。5、病情赞成，激励下床活动。6、防备局部长远受压。7、翻身防备托、拉、拽等动作，防备皮肤擦伤。8、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。9、指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。10、防备局部刺激，保持床摊平展、洁净，干燥、无皱褶、无渣屑。11、促使局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。12、放取便盆时防备推、拉动作，免得伤害皮肤。13、每次改换体位时应观察简单发生褥疮的部位。14、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。15、保持功能体位。16、每次坐椅时间不超出2小时。17、激励摄取充分的营养物质和水分。（二十一）语言交流阻拦【定义】个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态。【诊疗依据】主要依据：不会说通用的语言说话发音有困难不说话或不可以说话次要依据：发音含糊不清、口吃构成词汇或句子有困难难以用语言表达思想呼吸困难或定向力差【预期目标】1、病人能有效地和工作人员交流。2、病人能以改变后的交流方式表达自己的需要。3、病人能用非语言交流方式表达自己的需要。4、表示出自我表达的能力已经获得改良。4、说出对交流的绝望感已经减少。【护理举措】1、和病人建立非语言的交流信息。1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。3）激励病人利用姿势和手势指出想要的东西。2、把信号灯放在病人手边。3、激励病人说话，病人进行试一试和获得成功时赏赐炫耀。4、当病人有兴趣试交流要耐心听。5、每天用进行非语言交流训练。6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复重点词。7、训练语言表达能力，从简单的字开始，次序渐进。8、供应病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、激励熟习病人状况的家眷陪同，可以与医护人员有效的交流。10、用语言表达病人对不可以交流的绝望感，并解说护士和病人两方都需要有耐心。11、把一些交流技巧教给其好友，以改良交流和交流。12、利用能促使听力和理解的要素，如当面，减少背景噪音，利用接触或手势辅助交流。13、利用一些技巧来增添理解：1）使用不复杂的一步性要乞降指导。2）使用语言和行为相当。3）以成功的方式结束发言。4）指导做相同的事情时，使用相同的词汇。二十二）个人应付无效（能力失调）【定义】在一个人面对生活的需乞降各样角色责任时，其适应行为和解决问题的能力受损。[个体处在感觉或可能感觉因为（身体的、精神的、行为的或认识的）能力不足而不可以充分办理内在或外来的压力的状态。]【诊疗依据】主要依据：（必然存在，一个或多个）用语言表达出不可以应付或追求帮助不妥地使用防守系统不可以知足角色希望的作用次要依据：长远担忧、忧愁自述对生活压力感觉应付困难社会活动改变对自己或他人有损坏行为多发买卖外事故常常患病常例的交流型态发生改变【预期目标】1、个体用语言表达出与情绪状态有关的感觉。2、确立个人应付形式及其行为产生的结果。3、确立个人优点并能经过护理关系接受帮助。4、病人能确认同利用的资源/支持系统。5、病人能描绘可以选择的应付策略。6、病人能描绘新的应付行为带来的踊跃见效。【护理举措】1、评估当前的应付状态1）确立感情和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系。2）确立病人面对自我伤害的危险并进行适合干涉。2、依据病人的接受能力，向病人解说疾病的过程及治疗信息。3、赞成病人选择并参加决定自己的护理和治疗方案。4、帮助病人接受现实的健康状况：衰弱、身体形象的改变。5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，浑身肌肉废弛、练气功、听音乐。6、帮助病人用建设性的态度解决问题：1）问题是什么*2）谁或什么应当对问题负责。7、帮助病人确立不可以够直接解决的问题，并帮助进行减压自控训练。8、找出促使个人成就感和自尊的方法。9、供应机会来学习和使用控制紧张情绪的技巧。10、激励病人与他人发言，若有可能安排家眷探视。11、与病人共同制定确实可行的目标。12、减少四周环境中病人以为对自己有威迫的刺激。（二十三）躯体挪动阻拦【定义】个人处于独立挪动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但其实不是不可以活动）。【诊疗依据】主要依据：在特定环境中，有目的的活动能力遇到伤害活动范围受限次要依据：活动被拘束不肯意活动【预期目标】1、病人在帮助下可以进行活动。2、病人无不活动的归并症，表现为皮肤圆满，无血栓性静脉炎，排便正常。3、病人卧床时期生活需要获得知足。4、病人表现出使用适合的器具来增添活动性。5、病人将能使用安全举措将暗藏受伤的危险减少到最小。6、病人能说明活动的举措。7、病人报告活动有增添。8、病人做到____________（最正确自理水平程度）。【护理举措】1、指导病人对没受影响的肢体实行主动的全关节活动的锻炼，每天最少四次。1）对患肢实行被动的全关节活动的锻炼。2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求渐渐进行。2、解说活动的重要性。3、激励病人使用健侧手臂从事自我照料的活动，并辅助患侧被动活动。4、卧床时期辅助病人生活护理。5、供应次序渐进的活动：（1）帮助病人慢慢的呈坐位。2）让病人站起从前在床的侧面自由摇动双腿几分钟。3）最先下床限制15分钟，每天三次。（4）病人可耐受，下床时间增添至30分钟。5）在没有辅助的状况下渐渐行走。6）搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次。6、激励适合使用辅助器材运行。7、对病人的每一点进步给于激励。8、30min或2h翻身一次,保持皮肤圆满。9、在卧床时期不可以发生感染。10、激励深呼吸、咳嗽、必需时吸痰。11、采纳预防便秘举措，记录肠鸣音。12、激励病人表达自己的感觉。（二十四）行走阻拦【定义】个人处于独立行走能力受限的状态。诊疗依据】爬阶梯能力受损需要长时间行走的能力受损上斜坡行走的能力受损在不平展的路面上行走的能力受损经过路边弯的部分行走的能力受损【预期目标】个人将可以：1、表现安全的行走。2、增添行走的距离（特定的）。【护理举措】1、解说安全行走是圆满的活动，它涉及到肌肉、骨骼、神经、心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知要素。2、假如个体的身体状况不好，则需要一个次序渐进的锻炼计划；与理疗师商议制定一个评估方案和计划。3、确立适合且安全的、适合下床走动的辅助器具（如，拐杖、扶行器、拐杖）：1）穿合脚的、结实的鞋子2）能在斜坡、不平展的路面上行走，以及上下阶梯3）认识到可能造成危险的状况（比方：湿地板、乱扔的地毯）4、假如必需的话，供应次序渐进的活动：1）帮助病人慢慢坐起。2）赞成病人在站起从前，在床的侧面晃摇双腿几分钟。3）最先几次下床限时15分钟，一天三次。4）不论有无辅助设备，都要让病人起来走动。5）假如不可以行走，帮助病人下床坐轮椅或椅子。6）激励常常短程行走，（最少每天三次），假如行动不稳，要给与帮助。7）每天次序渐进的增添行走的长度。5、评估关于挪动的反应。（二十五）借助轮椅活动阻拦【定义】个体处于或有可能处于难以独立地、安全地挪动轮椅的状态。【诊疗依据】在平展或不平展的地面上，手动或电动控制轮椅的能力受损在斜坡上手动或电动控制轮椅的能力受损在路上控制轮椅的能力受损【预期目标】个体将可以：1、演示安全使用轮椅。2、演示安全转移到轮椅。【护理举措】1、确立与正确使用轮椅有关的要素：1）知识。2）力量。3）心理活动。2、与理疗专家讨论能否需要增强锻炼。3、教给病人自己挪动的技巧：1）承重技巧。2）非承重技巧。4、让病人演示技巧，讨论见效以及安全性。（二十六）床上活动阻拦【定义】个体处于或有可能处于在床上的活动受限的状态。【诊疗依据】从一侧转向另一侧的能力受损从仰卧到坐起或从坐起到仰卧的活动能力受限下床或在床上自我复位的活动能力受损从仰卧到长时间坐立或长远坐立到仰卧的活动能力受损【预期目标】参阅躯体挪动阻拦（二十七）活动无耐力【定义】个体处于在生理能力降低，不可以耐受平时所希望或必需的活动的状态。【诊疗依据】主要依据：（必然存在，一个或多个）活动中：衰弱、头晕、呼吸困难*活动三分钟时：头晕、呼吸困难；精疲力竭；呼吸>24次/分；脉搏>95次/分次要依据：（可能存在）面无人色或发绀意识模糊眩晕【预期目标】1、确立降低活动耐力的要素。2、病人能描绘活动节俭体力的方法。3、渐渐增添活动（确立可能的最大活动程度）。【护理举措】1、评估个体对活动的反应：1）丈量静息时的脉搏、血压和呼吸。2）如生命体征异样，需增添活动时，应与医生磋商。3）活动后立刻检查生命体征。4）歇息3分钟，此后丈量生命体征。（5）若有生命体征异样及不适症状，应中断活动/降低活动的程度、频次实时间。2、渐渐增添活动：（1）制定活动安排和目标。（2）关于长远卧床病人，在床进步行主动或被动的肢体活动，一日三次，以保证肌肉张力和关节活动范围。3）合理安排歇息活动时间。4）从床上活动渐渐过渡到做/站/在房间专家走，依据病人耐力决定。5）活动时穿畅快的鞋以给足部以支持。（6）准备好平时活动的环境/设备，帮助增添活动量，激励其进展状况。3、认识活动时保留能量的方法：1）活动中间要歇息，一天歇息数次，饭后歇息一小时。2）将用品放在易拿到的地方。3）辅助生活或活动。（4）出现疲备/心肌缺血症状立刻停止活动（脉搏加速、呼吸困难、胸痛）。4、有慢性肺功能不全的人，激励病人在活动增添、情绪及身体有压力时，使用控制呼吸的技巧（包含噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），激励每天增添活动以防“肺功能降落”以及使用适应性呼吸技巧以减少呼吸所需的力气。（二十八）疲备【定义】是自己意识到的一种状态，在此状态下感觉过分的、连续的疲备，以及体力及脑力活动能力降落，并且歇息后不可以缓解。【诊疗依据】主要依据：主诉有不停的疲备感无能力保持常例活动次要依据：感觉到需要更多能量才能达成常例任务躯体不适感增添情绪不坚固或处于易激惹状态注意力不集中做事减少嗜睡或不安对外界事物不感兴趣/注意力内倾性欲减低发买卖外的可能性增添【预期目标】1、解说疲备的原由。2、采纳减少疲备的举措。3、能保持平时生活和交际活动。【护理举措】1、帮助个体表达疲备的原由及影响生活的感觉。2、一同分析24h疲备水平：1）能量顶峰时间。2）圆满疲备无力时间。3）增添疲备水平的活动。3、在能量顶峰期做更多的事。4、帮助个体鉴识先后次序，排出不用要的活动。5、帮助个体鉴识那些事情可以受权，他人帮助。6、教育个体保留能量的技术：1）把需要的东西放在易拿到的地方。2）活动时期供应歇息时间，歇息时防备不用要的打搅。3）有条件时可保健按摩，达到放松目的。4）辅助活动。5）在活动时出现不适症状，停止活动进行歇息，并以此作为限制最大活动量的举措。6）少好多餐。7、装备辅助工具，辅助活动。8、减少搅乱要素（噪音、次序），供应喜爱的娱乐方式。（二十九）睡眠型态纷乱【定义】是指个体处于或有危险处于其歇息方式的量和质改变，且致使不畅快和影响正常生活的一种状态。【诊疗依据】主要依据：入眠和保持睡眠状态困难次要依据：白日或醒着时疲备，浮躁白日瞌睡，情绪异样【预期目标】个体将可以：1、表达阻拦睡眠的要素。2、确认帮助睡眠的技巧。3、自述获得歇息和活动的最正确均衡。【护理举措】1、安排有助于睡眠/歇息的环境，如：1）保持四周环境沉静，防备高声喧华。2）关闭门窗，拉上窗帘。3）病室内温度、湿度适合，被子厚度适合。4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、建立与从前周边似的比较规律的活动和歇息时间表：1）在病情赞成的状况下，适合增添白日的身体活动量。2）尽量减少白日的睡眠次数和时间。3、减少对病人睡眠的搅乱：1）在病人歇息时间减少不用要的护理活动。2）假如小便搅乱，让病人限制夜间液体摄取量，并在睡前排尿。4、和病人制定白日活动时间表。5、供应促使睡眠的举措，如：1）减少睡前的活动量。2）睡前喝一杯热牛奶，防备喝咖啡、浓茶和酒。3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。4）缓解伤心，赏赐畅快的体位。5）听轻音乐，赏赐娱乐性的读物。6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、浑身肌肉放松等。7）起居有规律。6、考虑病人晚间的必需活动，如：把便器放在病人床头。7、遵医嘱给平定并讨论见效。8、对忧愁的病人：1）增添病人与工作人员的相互相信。2）陪同病人，向其解说病情、治疗、检查方面的状况，使其放心。3）防备与也处于忧愁状况的病人接触。4）确立病人能否需要镇定催眠药。（三十）睡眠剥夺【定义】是指个体处于长远缺乏连续的、自然的、周期性睡眠的状态。【诊疗依据】参阅睡眠型态纷乱【预期目标】参阅睡眠型态纷乱【护理举措】参阅睡眠型态纷乱（三十一）健康保持能力改变【定义】因为不健康的生活方式或缺乏办理某一问题的知识，使个体或集体处于不可以保持健康的状态。【诊疗依据】主要依据：陈说或表现出不健康的生活方式次要依据：陈说或表现出：皮肤和指甲的异样表现呼吸系统：常常感染、慢性咳嗽、劳苦时呼吸困难口腔：舌、粘膜、牙齿异样及药物有关的伤害胃肠系统及营养：肥胖、食欲不振、恶液质、慢性贫血、慢性胃肠功能纷乱、慢性消化不良骨骼肌：常常肌肉伤害、背和颈部伤心、伸展性和肌力降落泌尿系统：常常性器官伤害和感染，常常用不利于健康的非处方药体质方面：慢性疲备、不快乐、感情冷淡感觉神经：面部非惊厥性抽搐、头痛心理情绪：感情纤弱、行为异样【预期目标】个体将可以：1、描绘保持健康的行为方式。2、描绘和表现出管理问题的健康行为。3、描绘需要报告的症状和体征。【护理举措】1、供应正确的健康保健行为知识：1）安全、预防事故。2）健康饮食。3）体重控制。4）防备药物滥用。（5）防备性传患病。6）牙/口腔卫生。7）计划免疫。8）规律的锻炼习惯。9）压力管理。10）生活方式咨询。11）按期全面体检及筛查与办理。2、决定管理问题所需知识：1）原由2）治疗3）药物4）饮食5）活动6）危陡峭素7）并发症的症状和体征8）禁忌症9）追踪护理3、评估能否在需要时家里有可用资源：1）照料者2）经费3）仪器4、依据所需，共同制定改良行为、促使健康的计划。5、认识能否需要介绍其余社区服务。（三十二）术后恢复延缓【定义】个人处于或有危险处于手术后至开始能进行自理活动之间的时间延伸的一种状态。【诊疗依据】活动恢复推延需要更多时间恢复的见解需要帮助来达成自理活动有凭证显示伤口的恢复有阻拦无食欲（陪同或不陪同恶心）挪动困难自述伤心或不快乐【护理举措】参照有关护理诊疗的举措。（三十三）自理能力缺点综合症【定义】个体处于运动功能或认知功能受损，惹起进行五种自理活动的能力降低的状态，如：病人处于一种自己没有能力进食或达成活动的状态，自己进行或达成洗浴、卫生活动的能力受损，不可以自制穿上或脱下必需的衣服；不可以自制戴上或摘下衣服上的附件；不可以系紧衣服；不可以保持令人满意的表面；自己达成入厕活动能力受损。【诊疗依据】1、自我进食缺点：（1）无能力切食品或翻开包装。（2）无能力把食品送到口中。2、洗浴自理缺点（洗浑身、梳头、刷牙、护理皮肤和指甲及使用化妆品）：1）无能力或不肯洗浑身或身体部分。2）无能力取到水。3）无能力调整水平和水流。4）不可以意识到对卫生举措的需要。3、穿衣自理缺点：（1）穿脱衣能力受损。2）不可以扣系衣服。3）不可以满意地修饰自己。4）不可以拿取或改换衣服。4、入厕自理缺点：1）不可以或不肯去洗手间或使用便具。2）不可以或不肯进行适合的搞卫生活动。3）不可以挪动到洗手间座便椅上。4）解便时不可以脱穿衣裤。5）不可以冲刷洗手间或倒空便器。5、使用便器自理缺点：1）打电话困难。2）使用交通工具困难。3）洗烫衣服困难。4）备餐困难。5）购物困难。6）管理钱财困难。7）吃药困难。【预期目标】病人在______h能安全地进行自理活动。病人做到_____________________(最正确的自理程度)。病人卧床时期生活需要获得知足。病人恢复到本来的平时生活自理水平。确立自理活动中的喜好。(如：时间、物件、地点)。经帮助后，表现出优秀的卫生。_________时间可以表现踊跃地参加进食、穿衣、入厕、洗浴和使用器具等活动。描绘惹起自理缺点的要素。表现出自我进食的能力已经获得提升。按预期的优秀水平进行洗浴。说出对身体的洁净感觉畅快和满意。【护理举措】1、帮助病人接受必需的辅助。2、与病人一同制定一个短期目标，促使学习的主动性和减少失败。3、激励病人独立达成自理，必需时赏赐辅助。4、对病人进行的活动试一试赏赐踊跃的激励，记录成功的活动项目。5、卧床时期辅助病人洗嗽、进食、大小便、个人卫生等生活护理。6、将病人的食品放在易拿的地方。7、信号灯放在病人手边，随时赏赐辅助。8、在病人活动耐力范围内，激励病人从事部分生活自理活动和运动。9、供应病人选择的机会，并让他计划自己的护理，以减少无用感。10、对进食自理缺点：1）向个体或家人认识清楚喜爱或不喜爱什么样食品。2）创办令病人洁净、快乐的进餐环境。3）为病人分别伤心。（三十四）进食自理缺点【定义】个人处于进行或达成自我进食活动的能力出现阻拦的状态。【诊疗依据】没有能力切食品或翻开包装没有能力把食品送到口中【预期目标】1、表现出自我进食的能力已经获得提升。2、告诉他人她/他不可以够自我进食。3、表现出在需要的时候有能力使用合合器具。4、描绘办理举措的原理和程序。5、描绘惹起进食缺点的要素。【护理举措】1、向病人及家眷认识清楚喜爱或不喜爱什么样的食品。2、确立病人能否需要戴假牙或眼镜。3、供应病人适合就餐的体位，尽可能坐在椅子上或半卧位。4、饭前、饭后尽可能供应优秀的口腔卫生。5、为病人进行止痛，因为伤心会影响胃口和自我进食的能力。6、保证食品的软、硬度或黏稠度适合病人的咀嚼和吞咽能力。7、保持食品的的温度适合，不要过热或过冷。8、给病人供应利于自行进餐的环境和适合的器具，如：吸管、勺子。9、关于有感知缺点的病人：1）选择不一样样的盘子，帮助病人进行差别。2）激励病人吃"用手指能拿住的食品"，以促使病人的独立性。3）注意合理搁置食品在盘子里的地点。10、对认知出缺点的病人：1）供应间隔沉静的环境，直到病人可以料理进食，不简单分别注意力为止。2）让病人认识进餐设备的地点和使用目的。（三十五）洗浴或卫生自理缺点【定义】个体处于自我进行或达成洗浴或卫生活动的能力受损的状态。【诊疗依据】不可以或不肯洁净浑身或部分躯体不可以获得水源不可以调理水平和水流量没有感觉需要卫生举措的能力【预期目标】1、自己洗浴并达到希望的高水平，或尽量受些限制，但达成洗浴活动是满意的。2、表达对身体的洁净感觉畅快和满意。3、显示有能力使用辅助器材。4、描绘惹起洗浴/卫生缺点的要素。5、说出办理举措的原理和步骤。【护理举措】1、洗浴时尽量供应隐蔽条件。2、保持浴室温度暖和，保证水温令人满意。3、保证浴室安全（防滑垫，抓扶把手）。4、把器具放在病人取用方便的地点。5、指导病人洗浴时间尽量安排在歇息好或不忙时。6、对有认知缺点的病人：1）供应不变的洗浴时间作为固定计划的一部分，以帮助减少意识纷乱。2）指导用语要简洁，防备分别注意力，使病人认识清楚洗浴设备的用途。（3）激励病人对此次活动的重视，但必然要注意观察病人能否出现疲备，因疲备会加重意识纷乱。7、需要时帮助病人修剪指、趾甲。8、对有视觉缺点的病人：1）把洗浴设备、呼喊铃搁置在易拿到的地方。2）在你进入或走开洗浴区的时候，要口头见告一下。3）观察病人自己进行口腔护理、梳头、和面部卫生的能力，必需时帮助刷牙、洗脸和剃须。9、关于有患肢和失掉肢体的人：1）清晨起床后或夜晚睡觉行进行洗浴，以防备不用要的穿脱衣服。2）激励病人在洗浴过程顶用镜子观察，瘫痪部位的皮肤，检查皮肤圆满性能否圆满。3）为再次学会使用肢端或适应残废而供应必需的监护和帮助即可。10、记录独立进行洗浴/卫生能力的提升。（三十六）入厕自理缺点【定义】个体处于进入或达成入厕活动的能力出现阻拦的状态。【诊疗依据】没有能力或不肯去洗手间或使用便器没有能力坐上便桶或从便桶上站起入厕时不可以脱穿衣服不可以执行必需的入厕卫生，不可以冲刷洗手间或便桶【预期目标】1、显示自己上洗手间能力增添或自己能应付上洗手间的困难。2、告诉他人他/她不可以够自我入厕。3、表现有能力使用辅助器材上洗手间。4、描绘惹起入厕自理缺点的原由。5、说出办理举措的原理和步骤。【护理举措】1、讨论/记录从前和当前的入厕型态，制定大体的入厕时间表。2、激励病人配戴眼镜或助听器。3、病人入厕时供应隐蔽性。4、认识病人用什么样的方式表达入厕的需要。5、入厕时期亲密监测病人有无步态不稳、摔倒或晕倒。6、给病人足够的入厕时间，以防备出现疲备。7、对有视觉缺点的病人：1）把呼喊器放在病人伸手可及处，并告诉病人有便意时尽早叫人。2）倘若有必需的话，使用床上用的便盆和尿壶，必然要把它及手纸放在病人伸手可及处。3）在你进入或走开入厕区时，必然要口头见告一声。4）观察病人能否有能力拿到便器，或在没有帮助的状况下，自己能否到洗手间去。5）去洗手间的通道要保持安全和畅达。8、关于有患肢或失掉肢体的人：1）激励病人在入厕过程中观察患部和患肢。2）激励使用专业治疗师和物理治疗师教给的挪动技巧。3）供应必需的、适合的器具、最大程度地增添病人的独立性。4）去洗手间的通道要保持安全和畅达。9、对有认知缺点的病人：1）每2h，饭前和睡前要提示病人上洗手间。2）对呼喊器要实时答应，以防备绝望感和憋不住排便。3）用语言指点病人应当做什么，并对成功赏赐必然的增强。4）激励衣着正常的衣服（好多意识纷乱的人衣着平时的衣服时都可以控制排便）。10、认识病人家庭的入厕需求，必需时建议改造设备。（三十七）自我形象纷乱【定义】是指个体处于对自己身体的知觉方式纷乱的状态。【诊疗依据】主要依据：（必然存在）对观察或觉察的身体构造或功能变化有语言和非语言的否定反应，如：侮辱感、窘况感、愧疚或憎恶次要依据：（可能存在）对伤害的身体部分的不看也不摸成心掩盖或过于裸露对身体有一些否定的反应，如无助感、无力感、绝望感等交际参加改变对身体的某部分持排挤态度有自伤行为，如自残、有自杀妄图、过食或绝食等【预期目标】1、实行新的应付举措。2、用语言或行为显现对表面的接受（衣着、妆扮、姿势、饮食、自我表现）。3、表现出有重获自我照料和角色责任的梦想和能力。4、建立新的或恢复旧的支持系统。【护理举措】1、激励病人表达对当前的感觉，特别是与他感觉，思虑和对待自我的方式有关的感觉。2、激励病人咨询与健康、治疗、治疗进度、预后有关的问题。3、认同病人对已存在的或感觉到的身体构造/功能改变的心理反应是正常的。4、保护病人的隐私和自尊。5、激励病人进行修饰的习惯。6、帮助病人适应正常生活，交际活动，人际关系，职业行动的改变。如：常常炫耀和激励病人以促使病人适应。7、帮助支持系统认识他们在病人心目中的价值和重要性。8、供应跟有相同经历的人在一同的机会。9、关于丧失身体部位或身体机能的病人：1）预计他自己对这类丧失可能会做出的反应，如否定、震撼、生气和抑郁等。2）注意他人对这类丧失的反应见效，激励与亲人相互交流各自的感觉。3）让病人倾吐他们的感觉和伤心。4）用角色饰演帮助他们交流。10、帮助决定采纳外科整形手术来改变形象：1）尽可能快地用义肢/义体取代丧失的部位。2）激励局部观察。3）激励局部触摸。11、关于由化疗惹起的异样的病人：（1）讨论脱发、停经、短期或永远不孕，雌性激素减少，阴道干燥，粘膜炎的可能。2）解说那些部位毛发可能零落（头、眼睫毛、眉毛、以及腋下，阴部和腿部的毛）。3）解说这些毛发在治疗后会重生，但或许在质地上和颜色上有所变化。（4）建议病人买假发并在头发零落从前戴上它，向美容师讨教如何使假发看起来多样的诀窍。（5）经过以下方法教育他们尽量减少头发零落：防备过多用洗发露，每周使用护发素两次。柔和地把头发拍擦干。防备使用电吹风和卷发器。防备使用发带，发夹撕扯头发。不要染发，防备使用任何喷洒在头发上的发水，染发剂。12、赞成与他人有机会发言感觉和惧怕。13、帮助亲人确认病人的踊跃方面和分享这些踊跃方面的方式。（三十八）绝望【定义】是一种连续的、主观的情绪状态，在这类状况下个体关于所希望的事情或需要解决的问题，感觉没有任何的选择机会或方法，并且没法用自己的能力实现个人的目标。【诊疗依据】主要依据：表达出深重、不可以抗衡、连续的对情境冷淡的反应，这些情境难以用语言描绘并要依靠别人生理方面：对刺激反应慢，缺乏能量，睡眠增添*情绪方面：生活中缺乏目的和意义，无助感，"空虚"、无能力认知方面：1）解决问题及决议能力减低2）思想灵巧性降落3）缺乏想象和梦想（4）无能力计划、组织和决议5）个人显示出：被动、冷淡、参加照料不够，对自己的决定和生活不担当责任次要依据：生理方面：食欲不振，体重减退感情方面个体感觉："喉头有块状物""已走到边沿"、紧张，对自己和他人没有信心，纤弱个人显示出：眼光接触减少，回避发言人，用耸肩来对发言人的反应，动机减少、痛惜、退却、放弃、抑郁认知方面：对所接受信息的整合能力降落；丧失对过去、当前和将来时间的感知；回想过去的能力降落，思想纷乱，无能力有效交流，不合理的判断【预期目标】个体将可以：1、畅快和建议性地和他人陈说受到。2、以踊跃的态度回想和讨论生活。3、考虑自己的价值和意义。4、表达当前的乐观感觉。5、表达对自己和他人的信心。6、表现出能量水平增添，表现于活动中（如，自我照料，锻炼、喜好）。7、表达出对将来踊跃的希望。8、表现出在活动中有主动性，自我控制和独立性。【护理举措】1、对病人表示怜悯和理解，采纳态度平和，尊大病人的方式，为病人供应护理。2、为病人解决饮食、睡眠、活动上的详尽困难。3、激励病人用语言表达"希望"在其生活中的重要性和如何重要。4、评估和调换个人内在力量（自主性、独立性、推理、认知能力、精神性）。5、创办一个激励表达精神需求的环境。6、给家眷病人供应交流的机会，激励家眷表达对病人的关怀和爱惜。7、激励病人回想过去的事情，重申他过去的成就，证明他的能力和价值。8、激励病人认识自己的能力和潜力。9、对少儿的护理举措：1）赏赐诚实的解说。2）讨论孩子感兴趣的话题。3）投入活动。4）如适合讨论有关幸存者话题。（三十九）知识缺乏【定义】个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技术不足的状态。【诊疗依据】主要依据：1、用语言表达知识或技术的缺乏或要求信息。2、表达了对自己健康状态不正确的认识。3、不可以正确地执行希望的或已确立的健康行为。次要依据：1、不可以将治疗计划融入平时活动。2、显示和表达出因为错误信息或缺乏信息的致使的心理的变化（如忧愁、抑郁等）。【预期目标】经过选择性的护理举措，护士将做到：1、评估个人和家庭的问题以及任何可能影响学习的要素，并依据不一样样需要赏赐个别指导。2、使病人改变行为，以便预防疾病、促使健康，或使其适应疾病生活。3、改变个人、家庭的态度和心理反应。4、经过讨论护理对象所出现的行为变化，来讨论指导的见效。【护理举措】1、经过发言确认病人对疾病和将来生活方式的忌惮，评估学习的需要以及影响学习的要素，赏赐解说或指导。2、学习时保持病人体位畅快。3、供应一个沉静没有搅乱的学习环境，如：床边、示教室。4、学习开始时，让病人及家眷明确学习的目的。5、让病人和家眷共同参加计划和目标的制定过程。6、赞成学习者选择其以为最重要的和最想学的内容。7、赞成和激励学习者可自学有关知识。8、帮助学习者把所学到知识运用到平时生活中。9、赏赐清楚，充分的解说和说明。10、使用各样方法供应信息，如：解说、讨论、示教、图片、书面资料、录像。11、表达的内容要深入浅出，从熟习、详尽的知识到不太熟习或抽象的见解过渡。12、一次解说一个见解或一个见解，防备内容太多，以减少病人疲备。13、学习新技巧、新内容后，给病人练习或复述信息的机会，并对掌握状况进行反应。14、记录学习的进步状况，对学习见效赏赐必然和激励。15、学习时尽可能包含技术，以便病人此后可以获得连续性支持。16、在病人理解的基础上教授，必需时重复有关重要信息，直至理解和掌握。17、用非训斥的方式指导病人，促使其学习。18、激励病人提出问题，耐心赏赐解答。19、激励病人有规律地进行锻炼。（四十）伤心【定义】个体经受或表达有严重不适或不快乐的感觉。【诊疗依据】主要依据：病人自述伤心。次要依据：咬紧牙关或握紧拳头连续进行从前的活动的能力发生了改变忧愁浮躁搓擦伤心部位呻吟异样姿势（膝盖顶至腹部）身体不肯意活动或不可以动注意力不集中睡眠形态改变担忧再次受伤在被碰触时退却睁大或关闭双眼恶心及呕吐【预期目标】个体将可以：1、对他人说出并被证明伤心的存在。2、在采纳令人满意的止痛举措后，说出伤心减少的表现（特定的）。【护理举措】1、增添知识：1）向病人解说伤心的原由。2）告诉病人伤心会连续的时间。3）向病人详尽解说诊疗的检查过程，告诉病人将有哪些不畅快的感觉及连续的大体时间。2、为减少惧怕成瘾供应正确的信息。3、表示你接受病人对伤心的反应。1）认同伤心的存在。2）注意聆听。3）说明你正在检查伤心的状况，是因为对伤心有更好的认识（而不是确立伤心能否真实存在）。4、评估其家庭关于伤心和治疗能否拥有误会。5、讨论个体感觉伤心加重或减少的原由。（如：疲备使伤心加重或注意力分别使伤心减少。）（1）激励家庭成员交流他们的忧愁（如：担忧假如他们对病人赏赐过多的注意，病人将会利用伤心作为继发受益的手段）。2）评估家庭成员能否思疑伤心的存在，并讨论对病人的集体和它们之间关系的影响。3）激励家庭成员在病人没有表现出伤心的时候也要赏赐关注。6、给病人供应白日歇息的机会及夜晚无搅乱的睡眠时间（当伤心加重时必然要歇息）。7、与病人及家眷讨论分别注意力疗法和其余除去伤心的疗法。8、教给一种在急性伤心发生时分别注意力的简单方法（数图画上的东西；数房间里的任何东西，如：壁纸的图案；默念数字；有节律的呼吸；听音乐或在伤心加重时增大音量。）9、解说非介入性止痛举措：（1）放松：指导降低骨骼肌紧张程度的技巧，将会减少伤心的强度。经过搓擦、按摩或热水擦洗背部来促使放松。教一种特其余放松方法（如：缓慢有节奏的呼吸或深呼吸，握紧