烧伤科护理常规

烧伤科护理常规烧伤护理常规评估患者烧伤的面积、深度，注意有无合并呼吸道烧伤、休克和复合伤。观察患者生命体征、神志、尿量及创面的情况，重点观察心率，以及呼吸节律、深度和形态的变化。中、重度呼吸烧伤患者给予鼻导管吸氧4～6L/min，如有异常及时汇报医生配合处理。建立有效的静脉通路，根据患者的烧伤面积、深度、尿量、心率、中心静脉压等合理安排输液种类和速度，成人尿量维持在30～50ml/h,小儿20ml\h，伴吸入性损伤或颅脑外伤患者尿量维持在20ml/h。保持室内空气清洁，每日定时消毒空气，进入烧伤病房应戴口罩、帽子，接触患者前需洗手，更换敷料时严格遵守无菌操作原则，限制探视人员，预防感染。做好创面护理，及时更换潮湿创面纱布，采用暴露疗法患者病室温度控制在28～32℃，相对湿度50%～60%，使用烤灯照射时，调节合适的距离；定时给患者翻身，保护骨隆突处皮肤，保持床单元干燥、平整、清洁。根据烧伤各阶段病情需要合理调节饮食；禁食患者做好口腔护理。康复指导尽早指导、协助患者进行功能锻炼，指导正确使用抗瘢痕的药物及器具，同时注意烧伤患者的心理护理。出院指导告知患者出院后继续抗瘢痕治疗至少6个月，3～6个月可行瘢痕松解修复术，定期复诊。二、烧伤科一般护理常规1.按外科一般护理常规。保持室内空气清新，温湿度适宜（室温28-32摄氏度；湿度60%-70%，重症烧伤，暴露疗法除外），清洁舒适。严格执行病室消毒隔离制度，每日中午紫外线消毒一次，时间为1小时。2.病人入院后应按入院护理常规，立即做好病人的清洁工作。头脸部烧伤应剔除头发，会阴部烧伤必须留置导尿，剃去阴毛。3.密切观察病情，每4小时测体温、脉搏、呼吸一次，发现异常及时报告医师4.做好基础护理、生活护理，预防护理病发症。5.做好心理护理，稳定病人情绪，使之配合治疗。6.限制探视，防止交叉感染。7.做好静脉穿刺，输液护理：注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。8.康复护理：尽早指导与协助病人进行功能锻炼，减少因瘢痕增生引起的功能障碍。三、烧伤急救护理常规1.接到急诊通知，应初步了解病人的性别、年龄、烧伤原因、时间、部位和烧伤程度。如需收治大批病人，应立即向领导汇报，以便组织抢救。2.一般中小面积烧伤可在急诊室处理，危重病人需先处理严重合并伤，如心跳骤停给予心脏按压，出血者给予止血，骨折者给予固定。3.呼吸道烧伤病人，伴有喉头水肿、呼吸困难者，应立即作好气管切开的准备。4.大面积烧伤病人，为防止休克可口服饮料或立即建立静脉通道，必要时进行静脉切开或插管术，按医嘱快速输液，做好详细记录；留置导尿，记录尿量及颜色；同时镇静、止痛，必要时杜冷丁肌肉注射，配血。5.在病情允许的情况下清洁全身健康皮肤，剃除毛发（部位根据烧伤范围而定）。6.根据病情准备床单元位（翻身床或普通床），调节室温，准备各种抢救用品及药物。四、大面积烧伤护理常规1.严格执行消毒隔离制度。2.密切观察神志、口渴程度、脉搏、呼吸、血压、每小时尿量及尿液色泽、比重、酸碱度的变化。3.迅速建立静脉通道，如因静脉不充盈穿刺失败，应立即进行深静脉穿刺插管或作静脉切开，确保输液通畅。4.熟悉烧伤抗休克的液体疗法，并根据临床表现及时调节速度。5.准确记录出入量，大面积烧伤后应每8小时小结一次，伤后第一个、二个24小时应进行分类总结。6.保证输液管及导尿管通畅。7.间歇给氧，有窒息可能者，应做好气管切开准备。8.大面积烧伤病人休克期应禁食，如无特殊原因，在第3天开始可给予少量饮水，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食。9.环状烧伤病人应睡翻身床，及时更换潮湿的床单及纱垫，对受压创面进行热风疗法。10.注意保暖，室温30~34°C度以上，相对湿度30~40%，保证病人充分休息。【感染期护理】1.密切观察局部、全身症状及体温的变化。每2~4小时测体温、脉搏、呼吸一次，呼吸急促者应给氧。2.病人体温在39.5°C度以上，做物理降温或药物降温；若体温不升应提高室温，注意肢体保暖。3.病人出现腹胀或腹泻应禁食。4.给高蛋白高热量饮食，鼓励病人多进食，厌食者可鼻饲。5.按医嘱使用抗生素，注意用药后的作用和副作用。6.加强口腔护理、皮肤护理，积极预防褥疮。7.皮肤软组织扩张术五、化学灼伤急救护理常规化学灼伤的处理原则：在现场立即用大量清水或所需浓度的中和剂冲洗创面，如为中毒性化学物质的灼伤，应立即考虑解毒措施，加强利尿以使毒物迅速排出。创面立即用大量流动水冲洗，水流量要大，时间要充足，以去除并稀释致伤的化学物质继续对皮肤损伤（石灰灼伤除外）和经皮肤吸收引起中毒。冲洗时间可按具体情况而定，一般为30-60分钟。头面部灼伤时要注意眼，耳，鼻，口腔内的冲洗。特别是眼，应首先冲洗，冲洗时必须注意有无化学物质溅入眼内，如有眼睑痉挛，流泪，结膜充血，角膜上皮肿胀，角膜混浊，前房混浊等症状时，应持续用生理盐水冲洗，并按医嘱，给予其他药物治疗（眼睛护理见特殊部位损伤护理中的眼镜护理）严密观察生命体征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改变，及时发现病情变化及继发性脏器损伤。根据不同化学物质灼伤的特点，对症护理。六、吸入性损伤护理常规1.严密观察，防止窒息。轻度的呼吸道烧伤，保持鼻腔，口腔清洁，及时清洁口鼻腔内的分泌物；中，重度呼吸道烧伤的病人，需做气管切开术。对未行气管切开术的病人要严格观察其有无呼吸费力，急促，声音嘶哑等一系列呼吸困难的症状。2.做好气管切开的术后护理（见气管切开护理常规）。3.做好病人的心理护理，减少恐惧，解释病情，使其能配合治疗。4.鼓励咳嗽，深呼吸及协助翻身，鼓励病人咳嗽和深呼吸，它是治疗呼吸道烧伤的重要措施之一。定时帮助病人改变卧位，左右侧卧，头低足高位，卧翻身床的病人，在翻身俯卧时，用掌心扣拍背部，做体位引流。5.正确掌握补液量，防止肺水肿，应根据医嘱合理安排液体的输入量，并力求输液速度均匀，尿量没小时维持在20-30毫升即可。若发现病人有粉红色泡沫痰，两肺闻及干、湿罗音以及哮鸣音，并有呼吸困难及缺氧表现，则表示病人有可能发生肺水肿，应进一步控制输液量，适当增加胶体量。6.减少氧耗量。重度呼吸道烧伤后，即使行气管切开，缺氧情况仍不能完全改善，病人烦躁、躁动，又会增加缺氧，形成恶性循环，这时可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，减少氧耗量。冬眠药物的应用应注意其使用方法及注意点，以防意外。7.给氧，一般可用鼻导管给氧，每分钟流量3～5升．在整个呼吸道烧伤护理工作中，要注意增加通气量，排除蓄积的二氧化碳．要注意观察缺氧及二氧化碳过多的临床表现，及时处理．8.使用呼吸机的病人，气囊需4小时放气1次，15分钟后再充气，如气囊有漏气需在严密的气道监护下更换套管，备两只内套管，定时更换清洗消毒。七、电击伤护理常规1.电击伤是指人体与电源直接接触后电流进入人体，电在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、骨骼等坏死。在人体体表上有电流进出人体时造成的深度烧伤创面，即电击伤的进口创面和出口创面。电击伤有特殊的并发症，护理中应严密观察。2.休克期护理观察同一般烧伤。对严重电击伤病人，休克期尿量要求每小时大于30～５０毫升，并严密观察有无肌红蛋白、血红蛋白尿，发现尿量、尿色异常应及时通知医师处理，避免引起急性肾功能衰竭。3.严密观察电击伤后继发性出血4.床边备止血带、手术止血包及消毒手套。5.加强巡回，特别时在病人用力、哭叫、屏气时容易出血，夜间病人入睡后更应严密观察。6.电击伤肢体必须制动，搬动病人时要平行移动，防止因外力引起的出血。出现大出血，应根据出血部位及时给予正确紧急止血后，尽快通知医师。7.严密观察受伤肢体远端的血液循环，并抬高患肢。如肢端冷、紫绀、充盈差及肿胀严重时，应通知医师早期行焦痂和盘膜切开术，恢复肢体的血液供应，切开后的创面可用碘仿或磺胺嘧啶银冷霜纱条覆盖。8.严密观察神经系统并发症9.对电击伤伴有短暂昏迷史的病人，临床应严密观察生命体征，观察有无脑水肿、脑出血及脑膨出的征象。10.观察有无周围神经（正中神经、桡神经、尺神经）的损伤，以便及时通知医师及早诊断处理。11.防止厌氧菌感染，受伤后应常规注射破伤风抗毒素和类毒素，及长期的大剂量青霉素应用（坏死组织彻底清除干净后停用）。应用前应进行药物过敏试验，试验阴性后方可给予，青霉素配制方法要正确，以达到药物的最佳疗效。12.清除坏死组织和截除坏死肢体时，做好一切术前术后常规护理。13.电击伤病人都有不同程度的伤残，要做好对病人的心理护理，鼓励病人增强战胜疾病的信心。八、烧伤病人创面护理常规【包扎创面的护理】行肢体包扎疗法的病人，应注意包扎肢体肢端的血循环。如出现肢端青紫、发凉、麻木或疼痛，应及时报告医师。注意检查敷料，如有渗液时，应在湿敷料外面再加用无菌敷料或更换外敷料。包扎部位发生臭味，疼痛增剧、高热等，都应通知医师及时检查。保持外层敷料清洁，大腿根部包扎敷料应注意勿让大、小便污染。可用油纱或塑料纸保护，两下肢尽量分开，并使肢体抬高以防水肿。夏天要注意防止包扎病人体温升高及中暑，并共给足够液体量。【暴露创面护理】接触创面时应带消毒手套，注意无菌操作，定时翻身，交替暴露胸、背、臀部的创面。保持室温在30～34°C度，湿度50～70%。保持创面干燥。可用红外线照射或用干热风机吹干，有渗液时用无菌吸水敷料或消毒棉签吸干，有霉菌斑可用5%新洁尔灭液擦去，Ⅲ°焦痂创面可用2.5%碘酊涂擦。防止抓摸创面，必要时约束四肢。已结痂的部位勿过度活动，以防痂皮裂开出血。发现痂下积脓时及时剪开清理，并以油布保护剪开的创面。肢体环状烧伤，要注意末梢血循环；躯干环状烧伤应观察呼吸情况，必要时切开减压。【浸浴护理及功能锻炼】浸浴前做好病人的心理护理，取得合作，排空大小便。浴缸用1：1000新洁尔灭液消毒，送细菌培养。浸浴水温37～39°C度左右，用1：1000新洁尔灭液或1：5000高锰酸钾溶液浸浴。浸浴时鼓励病人做关节活动，下肢不宜站立，避免出血。浸浴时严密观察病人体温、脉搏、呼吸的变化，有无虚脱表现，如发现应立即停止浸浴。浸浴后应立即吸干，采取包扎或暴露创面。做好说服解释工作，说明功能锻炼的重要性和不锻炼的严重后果。未包扎的肢体应尽量活动。9.活动后可暂时产生酸痛，应坚持。九、烧伤后并发应激性溃疡综合征护理常规1.烧伤后应激性溃疡综合征是一种烧伤引起的，以粘膜糜烂和急性溃疡为特征的上消化道出血性疾病。2.急性溃疡出血的病人，应绝对卧床休息，保持室内安静，给病人精神安慰，消除恐惧。3.严密观察生命体征、尿量并正确记录，建立1～2条静脉输液通道，做好血型交配试验，通知血库备用（备血量视出血量而定）。4.饮食宜给流质或禁食。5.正确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间，并保留标本做检验。6.严密观察出血症状，如病人有面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克症状时，应迅速给予平卧，吸氧，立即通知值班医师。7.出现休克症状的病人，应30分钟或1小时测血压、脉搏1次，并做好记录。8.留置胃管时，应正确记录胃液的色泽及量。需胃肠减压时，按胃肠减压护理常规护理。9.行手术治疗的病人按外科护理常规护理。十、早期切削痂手术护理常规【术前护理】供皮区及全身准备按植皮手术护理常规。术前一日配血。大面积结痂者，术日晨建立两条静脉通道，保证通畅。留置导尿，术中需用翻身床者，前一日将床及用物一起带到手术室。【术后护理】做好清醒前护理，严密观察病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压和尿量的变化。肢体焦痂切除后，应抬高患肢。注意不可在切痂的肢体测量血压或扎止血带，以免产生皮下血肿，导致植皮失败。注意渗血情况，如渗血范围扩大，应立即通知医师。躯干部切痂的病员，要注意有无因包扎过紧而影响呼吸。下腹部切痂的病人，术后鼓励排尿，避免因术后疼痛而影响排尿，导致尿潴留。十一、植皮手术护理常规【术前护理】供皮区及手术野的皮肤准备剃除供皮区及手术区的毛发，用肥皂、清水初步清洁，再用汽油或乙醚去除皮肤上的油垢，然后用肥皂水、清水擦洗清洁、消毒，准备3次。头皮为供皮区时，必须剃光毛发，直至头皮光滑为止。受皮区创面周围的皮肤彻底清洁。2.术前配血，做好普鲁卡因皮试。3.做好心理护理，取得病人的术中合作。【术后护理】供皮区术后一般采用包扎或半暴露疗法。包扎时注意肢端血液循环，如有渗血、渗液及臭味，应及时检查。半暴露时，局部可盖多层无菌纱布，避免污物接触，保持清洁干燥。植皮区手术后包扎（1）肢体抬高30度，并适当制动，防止移动，注意末梢血循环。（2）头脸部植皮包扎者，应注意呼吸及口腔护理，给流质或鼻饲流质；保持包扎敷料清洁。2.暴露（1）暴露植皮区应制动，防止抓摸，必要时适当约束。（2）暴露皮片下如积脓、积血、积液可用消毒棉签吸干，必要时剪开引流。会阴部植皮者，大小便后注意清洁。十二、特殊部位烧伤护理常规【头脸部烧伤】保持呼吸道通畅，随时准备气管切开。颈部烧伤者，取过伸位，使创面暴露良好。注意更换头部位置，防止枕后发生褥疮。【眼、耳烧伤】保持眼的清洁，及时擦去分泌物，按时用药。眼睑外翻时，可用无菌纱布保护，防止眼膜感染。俯卧位时防止眼部受压。眼睑闭合不全时，应以抗生素眼膏及眼垫保护角膜，以免发生暴露性角膜炎。耳部烧伤应用无菌棉签吸干渗液，保持干燥。外耳道口用棉球填塞，以防分泌物流入耳道。侧卧时不受压，防止发生软骨炎。包扎时注意外耳位置，耳廓周围用纱布垫好，勿使受压。耳道深度烧伤愈合后，应注意扩张或留置塑料管，以防耳道缩窄。【鼻、口腔烧伤】保持鼻腔清洁、通畅，及时拭尽分泌物。鼻孔内经常滴入少量石蜡油，防止分泌物粘结阻塞。鼻腔粘膜感染时，可用抗生素溶液滴鼻。经常用冷开水棉球湿润上下唇。口腔烧伤者，应做好口腔护理，保持口腔周围清洁。口腔内有霉菌生长或溃疡，可涂制霉菌素或锡类散，并及时通知医师。饮食以软食为主，流质或饮水可用塑料管吸取。脸部植皮病员给流质或鼻饲流质。【会阴部烧伤】两大腿外展以暴露会阴部创面。便器应消毒，便后用温盐水冲洗清洁肛周。女病人仰卧时耻骨联合处盖上无菌纱布条，使尿液流向便器，小便后及时更换。小儿及昏迷男病人如阴茎未烧伤，可套上带橡皮管的阴茎套，套口勿过小，以免影响血液供应，每日更换一次。阴茎烧伤病人应留置导尿。会阴烧伤术前除一般烧伤常规护理外，术前应灌肠，留置导尿，从而减少术后大小便污染的机会。十三、使用翻身床护理常规1.熟悉翻身床的结构，使用时的注意事项，保证安全，严防病人坠床、跌伤。2.定时翻身。向病人讲明翻身意义，取得合作。3.铺好无菌单与纱布垫，以防褥疮。4.翻身前详细检查床的各部件，清理床周杂物，妥善安置输液管道，防止翻身时输液管脱出或阻塞。5.头脸、颈部及呼吸道烧伤，早期翻身俯卧时，应加强观察，时间不宜超过1～2小时，以免喉头水肿，引起窒息。6.每次翻身时，应清理创面。十四、烧伤病人饮食护理常规大面积烧伤病人一般在休克期后，肠蠕动已恢复时开始给少量流质食物。大面积深度烧伤病人，其热量及蛋白的需要量与烧伤面积、深度成正比，热量计算为【5×体重（kg）+40×烧伤面积】×4.18.一般需保持每日16736～18830kj。选择饮食时不单纯考虑热量，要照顾病人的饮食习惯，做到多样化。尽量减少餐前治疗，以免影响病人的食欲。凡不能口服摄入营养者，如口腔粘膜溃烂、呼吸道烧伤、高热、神志不清、厌食等可考虑应用鼻饲供给营养，流质制备以牛奶为主，附加巧克力、鸡蛋、食糖、要素饮食等。静脉营养可影响食欲和胃肠功能，宜安排在晚上输入。加强巡视，防止高渗性营养液外流引起局部组织高渗性坏死，观察患者对营养物的耐受性，配合医生做好营养治疗，每周测体重，为及时调整营养摄入量提供信息及依据。十五、整形外科一般护理常规【术前护理】按外科手术一般护理常规。了解病人受伤的情况，畸形程度，思想情绪及心理动态，关心爱护病人，耐心做好解释工作。常规化验：三大常规，出凝血时间，肝功能，x线检查等。术前联系照相，做手术前后对照。【特殊准备】口周瘢痕挛缩或牙龈外露患者术前做洁齿，每次饭后要清洁口腔。肢体功能障碍生活不能自理者，除加强生活护理外，每日用温水泡洗患肢，鼓励病人有目的功能锻炼。肛门会阴手术，术前3日少渣饮食，并用肠道抑菌药物一日4次，术前晚做清洁灌肠，术晨再做盐水灌肠，使肠腔彻底清洁，防止污染切口。对瘢痕增生凹凸不平，毛囊内陷积垢较多者，每日用肥皂水浸泡，使积垢软化，逐步去除污垢并减去内陷的毛发，有感染创面及慢性溃疡患者应每日换药，并作细菌培养。行皮瓣或皮管转移病人，术前按术后的固定姿势训练。【术后护理】根据麻醉方法选择适当的体位及护理。了解病人术中特殊情况，严密观察生命体征，对口周手术及插管困难者要注意有无喉头水肿。观察切口敷料包扎是否完好及渗液渗血、指（趾）端色泽血液循环毛细血管充盈情况，以及固定姿势位置是否正确。皮瓣皮管术后要注意局部血液循环，有无压迫扭曲。面部、口周手术及肛周会阴部手术后应流质饮食。术后24小时内伤口疼痛最为剧烈，可酌情应用止痛剂，对于不配合的病人或小儿可给予镇痛、冬眠等药物。【健康教育】切口拆线后为防止皮片挛缩应进行功能包扎和功能锻炼3～６个月。功能锻炼方法：颜面部：眼睑拆线后植皮区涂羊毛脂或其他油脂，用手指上下方向按摩，防止皮片挛缩造成睑外翻。口周拆线应嘱其经常做上下唇内翻活动，亦可用手按摩，睡眠时用弹力绷带压迫包扎。鼻孔再造成形术后用橡皮管或塑料管支撑。头颈部：嘱病人作抬头及颈后仰牵拉活动，睡眠时去枕，将枕垫在肩部，头后仰使颈部最大限度伸展。四肢：白天加强肢体最大限度功能锻炼，可行主动活动，晚间行抗挛缩包扎。上肢腋窝拆线后白天作肩关节活动或用手支撑向上做爬行活动，睡眠时用夹板超过90°包扎。肘关节白天做伸屈活动，睡眠时用夹板伸直做固定包扎。腕关节白天做伸屈活动，睡眠时包扎在功能位。手掌白天做伸屈活动，睡眠时用手型夹板分指平坦固定包扎。手背以训练肌力及关节为主，白天做握拳伸展活动，睡眠时功能位包扎。下肢注要锻炼股四头肌肌力，多做伸展活动腘握窝白天做伸展活动，睡眠时用夹板，保持固定伸直位。踝关节作蹲立动作，睡眠用“L”型夹板固定在90°位置。十六、整形外科植皮手术护理常规【术前护理】按外科及整形外科手术一般护理常规。病人大多数由急性创伤后遗留缺损和畸形，在身心上受到极大的创伤，特别对多次手术病人要关心了解病人心理状态减少心理压力，积极配合手术。了解病人全身情况，有无感冒，局部手术区及供皮区有无感染和皮疹。对瘢痕挛缩积垢多者应用温肥皂水浸泡后用小镊子或棉签清除内陷污垢，供皮区备皮时防止破损表皮。【术后护理】按麻醉护理常规做好交接班，严密观察生命体征。对口周手术及困难插管病人要加强观察，严密观察呼吸及呕吐情况，防止喉头水肿或呕吐而导致的窒息。观察包扎外敷料完整性及渗血情况，如切口有外露或松动应加棉垫加压包扎，渗血时应观察其渗血面的变化。四肢手术者要观察指（趾）端颜色、血循环及毛细血管充盈反映。抬高患肢高于心脏水平面，有利于静脉回流，减轻肿胀。术后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，面、口周及肛周会因手术病人。服用高蛋白、高热量易消化流质。植皮者应避免吸吮，可用管饲法给经鼻或口将食物送入胃内，每次饭后清洁口腔。疼痛时分析原因后给予恰当的处理。供皮区的疼痛可适当选用镇痛药，一般限用两日，三天后仍有明显疼痛者可能为创面感染，应检查伤口情况。供皮区的护理观察供皮区创面有无外露，敷料松动及时用消毒棉垫加压包扎，术后7日渗出多者应打开外敷料用烤灯照射促使干燥。术后卧床休息、制动，如供皮区在大腿或下腹部时应将膝关节抬高屈曲位，如在胸部，1周后可适当下床活动。一般术后10日可打开外敷料，保留油纱待自行愈合后脱落，切忌将油纱布撕脱。如夏季可适当提前数日打开外敷料，如敷料潮湿，患者主诉疼痛应及时打开敷料后剪除部分感染创面油纱布，更换抗生素纱布。【健康教育】植皮病人拆线后应继续抗瘢痕治疗，颈部手术病人应戴石膏颈托，保持颈部呈后仰位至少半年，以防止皮片挛缩。手部植皮术者弹力绷带固定手指半年，防止挛缩。功能锻炼按整形外科护理常规。供皮区创面愈合后有瘙痒感切忌用手抓，下肢取皮区在愈合早期仍需卧床休息，防止下肢充血或表皮破溃而感染，完全愈合后可用弹力绷带或护腿加压包扎，防止供皮区皮肤增生。移植愈合后的皮片在相当长的一段时间内没有分泌皮脂、汗液的能力，在寒冷干燥的条件下容易皲裂，因此要嘱病人保持局部清洁，可常涂一层油性护肤膏保护。移植后的皮肤多有颜色加深，日光照射会加重这一变化，应告诉病人避免阳光直接照射植皮区。十七、出院指导扩张器一期植入术后出院指导教会病人保护扩张器的注意事项，如避免到人多拥挤的地方，避免过热或过冷的环境，穿全棉质地柔软的衣服，防止外力碰撞、摩擦、挤压等。注意保暖，预防感冒及全身其他部位的感染，若发生要及时彻底的治疗。如有扩张器表面皮肤红、肿、热、痛或伴有全身发热等症状，要立即到医院就医。遵医嘱按时来医院复查及注液扩张。若不能来院注液扩张，需要告诉病人到有能力的医疗单位去定期注液扩张，更需注意无菌操作及注液量的掌握。加强营养，注意休息，戒烟、戒酒。二期皮瓣转移修复术后出院指导术后早期扩张皮瓣可能稍硬，并有回缩的趋势。告诉病人不必紧张，一般在术后半年左右能逐渐软化并恢复自然弹性。指导病人采取防止瘢痕增生、对抗皮瓣挛缩的措施，如使用预防瘢痕增生的药物，应用弹力套、支架，也可轻柔按摩。颈部手术后采取去枕、肩部垫高、头后仰的睡眠姿势等。3.手术后转移皮瓣的感觉功能较差，需要一段时间才能恢复正常，因此要注意皮瓣的保护，防止冻伤、烫伤等重症病人监测与护理常规中心静脉压监测护理常规1.向患者及家属解释置管的原因,过程及可能得不适，取得配合。2.医生置管成功后，将排好气泡的换能器与中心静脉的主孔正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位置并与监护仪正确连接，“校零”后获取患者中心静脉血压监测数据。3.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。4.运用过程中注意监测血压及波形的变化。5.固定予透明贴膜、纱布固定，贴膜常规7天更换一次，纱布48小时更换一次。注意:如有渗出、潮湿、贴膜卷边需及时更换。6.保持通畅保持加压袋内300mmHg的压力。肝素封管液每日更换，用毕及时更换。7.观察穿刺部位的缝线是否脱落，皮肤是否红、肿、渗血一等现象，防正感染、空气栓塞等危险并发症。8.拔管拔管后加压至不出血后一予无菌纱布覆盖穿刺点。气管切开护理常规与患者及其家属交流沟通，告诉其气管切开的目的，清醒的者与其建立适当的沟通交流的方式。固定予双层盘带固定气管切开套管，保持套管在正中的位置松紧以伸入一指为宜。观察并发症(1)观察切口周围渗血情况，如有活动性出血，需立即处理。(2)触摸切口周围皮肤，观察有无皮下气肿。(3)观察切口皮肤有无红、肿。4.切口处护理，每日3次，如有渗血、渗痰及时更换。每次予0.5%的碘伏消毒后更换无菌纱布。5.保持气管切开套管通畅6.气囊的管理监测囊内压力表4～6小时一次，维持囊内压力在25～32cmH20。7.及时清除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引的导管。8.堵管期间的护理气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵管。(1)堵管时遵医嘱给予双鼻塞/面罩吸氧，观察患者R,SPO2,血气分析指标等。(2)嘱患者将气道内分泌物咳嗽至口腔后予以吐出。(3)导管拔除后，切开处予蝶形胶布固定，观察患者自主咳嗽、咳痰的能力，R,SPO2、血气分析指标及原气管切口有无漏气、渗痰的现象及时换药。九、气管插管护理常规1.保持人工气道在位气管插管的深度:成人经口(22cm士2cm)，成人经鼻(27cm士2cm)，需作为交接班的内容。固定:胶布十衬带双重固定，有牙齿的患者给予牙垫置于门齿间，防止清醒的患者咬管;或者给予口保护套固定。气囊压力:予囊内压力表4～6小时监测一次，维持囊内压力在25～32cmH2O。心理护理:告知患者及其家属，气管插管的目的及意义，教会患者带管期间交流的方式，必要时给予适当镇静和有效约束，防止人工气道意外脱出。2.保持人工气道通畅(1)湿化:①主动湿化:如加温加湿器;②被动湿化:如复合人工鼻。③根据患者痰液的性状选择合适的湿化方式。(2)及时清除呼吸道的分泌物:常规选用开放式吸痰，如患者为耐药菌感染、对缺氧不能耐受、使用高PEEP(>10cmH2O)可选用密闭式细谈。严格要求无菌操作。口腔护理人工气道的患者口腔护理每日至少2次。可予棉球擦拭，擦拭时每次夹取一个棉球，或给予口腔冲洗。注意:口腔护理前需维持囊内压力(25～32cmH2O),避免囊上分泌物下行。及时清除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引的导管拔管后的护理(1)拔管后嘱患者深呼吸、自主咳嗽咳痰。(2)口腔护理。(3)引导患者说话，观察声音是否嘶哑;必要时遵医嘱予激素雾化减轻喉头水肿的现象。(4)如未禁食，常规拔管后患者有无呛咳，4～6小时可经口饮水，饮水时观察如呛咳明显暂不予经口进食、进饮。十、应用呼吸机护理常规(一）应用无创呼吸机患者的护理1.向患者解释应用无创呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。如无禁忌证的情况下，给予患者抬高床头30度的卧位。2.选择合适的鼻面罩型号，固定时松紧适宜，以患者舒适和不漏气为宜。3.观察呼吸参数:VT,R、漏气量、SPOZ、血气分析指标改善的情况。如患者呼吸相关参数改善不明显或者加重，则做好有创辅助通气的准备。4.观察患者腹部胀气情况，必要的时候给予胃管接负压球减轻腹胀。如患者呕吐，立即取下无创面罩/鼻罩，将患者的头偏向一侧，嘱患者吐出呕吐物，或者立即给予吸引，防止误吸。5.长时间使用时需观察面罩/鼻罩压迫部位的皮肤清况。必要提前给给予干预措施如减压垫的运用。6.无禁忌证的情况下，加强翻身、拍背、气道湿化、雾化，嘱患者深复习，自主咳嗽，促进气道分泌物排出。(二)应用有创呼吸机患者的护理1.协助医生做好人工气道的置入，正确固定人工气道，调节合适的囊内压力。2.置管成功后告诉患者置管的目的，呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。3.根据患者病清、年龄、体重、缺氧程度等调节呼吸机的模式和参数，设置各种报警值并记录。4.观察患者使用呼吸机时人机协调、人工气道耐受性的情况，如是否呛咳明显，有无咬、吐、吞气管插管，无任何疾病因素所致的呼吸频率增快、气道峰压增高等。如出现上述情况需汇报医生调整呼吸机的参数及给予适当的镇静治疗。5.观察呼吸机使用时的相关参数及指标:VT,R、气道压、SPO2、血气分析指标、循环指标改善的情况。根据患者病情改善的情况及自主呼吸的情况及时调整呼吸机的模式及参数。6.报警的处理(1)气道高压的报警:与人机对抗、呛咳、咬管、管道折叠、气道内分泌物过多、报警设置不合理有关。处理措施:清除呼吸道分泌物，调整好气管插管的位置及牙垫，调整好呼吸机管道，镇静、镇痛，调整合适的报警限，做好心理护理.(2)气道压力过低/分钟通气量过低/低潮气量报警:常与管道断开、漏气(呼吸机、管道、气管插管等部位)，报警设置不合理，自主呼吸模式时自主呼吸浅、慢有关。处理措施:检查患者使用的呼吸模式、自主呼吸的情况及报警设置是否合适，检查呼吸机显示的漏气量，检查气囊压力是否合适(25～32cmH20)，口腔内是否可以听到漏气声，检查管道(如管道无脱落可通过密闭性测试来验证管道是否有漏气，做该试验时需将管道与人工气道分离，需给予患者简易呼吸器辅助通气)。(3)分钟通气量过高报警:常与患者自主呼吸恢复、呼吸频率过快、呼吸机参数设置不合理、报警限设置不合理有关。处理措施:根据患者的潮气量、自主呼吸情况设置合适的呼吸模式及参数，调整合适的报警限。7.如无禁忌证的情况下患者采取抬高床头至少30°的卧位，预防VAP。8.及时清除口腔及呼吸道分泌物，注意无菌操作，每日2～4次口腔护理。9.及时清除呼吸管道内的冷凝水，呼吸机管道如被污染及时更换.10.肺部护理:听诊两肺呼吸音，根据肺部听诊的结果指导翻身拍背，体位引流清除呼吸道的分泌物。11.停用呼吸机拔除气管插管后患者的护理血气分析满意，患者自主呼吸恢复，呼吸指标改善，医生给予停用呼吸机拔出气管插管，遵医嘱继续给予氧气吸人。观察患者的R,SPO2、拔管后的血气分析指标。肺部护理:听诊两肺呼吸音，根据肺部听诊的结果指导翻身拍背，体位引流。鼓励患者自主做深呼吸锻炼，自主咳嗽咳痰清除呼吸道的分泌物。必要时配合雾化吸入。有创动脉血压监测护理常规向患者解释置管的原因、过程及可能得不适，取得患者的理解。医生置管成功后，将排好起泡的换能器与穿刺导管正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位置并与监护仪正确连接，“较零”后获取患者动脉血压监测数据。根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。运用过程中注意监测血压及波形的变化，必要时测无创血压对照。固定：予透明粘膜、纱布固定，粘膜常规7天更换一次，纱布48小时更换一次，注意：如有渗血、潮湿、粘膜卷边及时更换。保持通畅保持加压袋内300毫米汞柱的压力，肝素封管液每日更换或用毕及时更换。观察穿刺部位的皮肤是否红、肿、渗血等现象：观察穿刺侧体的感觉、颜色、末梢血运的情况，听取患者的主诉，防止感染、空气栓塞及动脉血栓形成等危险并发症。十二、应用除颤仪护理常规1.心电监护示患者心律为室颤、室扑、无脉性的室速时选择非同步的电复律。(1)能量的选择:双向波120～200J或厂家推荐的剂量。(2)电极板的位置:患者右侧置于锁骨中线第二肋间，患者左侧置于心尖处(左侧锁骨中线第五肋间处)。(3)均匀涂抹导电胶，放电时嘱周围人员让开。(4)立即予以5个周期CPR后观察患者的生命体征并记录。2.房颤、房扑、室上速、有脉性的室速选择同步电复律。同步电复律时连接除颤仪上导联线，监测患者的心电图。能量的选择：房颤：首剂：房扑、室上速:首剂120～200J；反扑、室上速：首剂50～100J