2022年中国成人血脂异常防治指南

中国成人血脂特别防治指南由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、检验分会和卫生部心血管病防治中心血脂特别防治委员会共同起草的《中国成人血脂特别防治指南》日前公布。这份由多学科专家依据目前循证医学证据而达成的共识文件将用于指导我国血脂特别的防治工作。本报特摘选指南主要内容连载登载。,以动脉粥样硬化为根底的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在上升。我国队列争论说明,血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)上升是冠心病和缺血性脑卒中的独立危急因素之一。血脂特别对安康的损害主要在心血管系统,会导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。本指南既包括在一般人群中预防血脂特别的发生,也包括已有血脂特别者的治疗,既涉及如何防止血脂特别进展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病,也涉及如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进展调脂治疗。血脂与脂蛋白(TG)TG,此外还有游离脂肪酸(FFA)TG必需与特别的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白,才能被运输至组织进展代谢。应用超速离心法,可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外,还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[Lp(a)]。血脂检测及临床意义临床上血脂检测工程较多,根本工程为TCTG(HDL-C)和LDL-C,对于任何需要进展心血管危急评价和赐予降脂药物治疗的个体,都应进展此四项血脂检测。apoAI、apoB、Lp(a)等属于争论工程,不在临床根本检测工程之列。TC影响TC水平的主要因素有年龄与性别、饮食习惯、遗传因素等。TGTGLDLHDLTG水平轻至中度上升者冠心病危急增加,TG重度上升时常可伴发急性胰腺炎。HDL-C血清HDL-C水平与冠心病发病呈负相关,HDL-C0.40mmol/L(15mg/dl),冠心2%~3%,HDL-C>1.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病保护因素。LDL-C一般状况下,LDL-CTC相平行,LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、进展的主要脂质危急因素。TCHDL-C水平影响,LDL-CTC评估冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病危急。血脂特别的检出为了准时觉察和检出血脂特别,2051次空腹血脂,包TC、LDL-C、HDL-CTG40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进展血3~6124h内检测血脂。血脂检查的重点对象包括:①已有冠心病、脑血管病或四周动脉粥样硬化病者;②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;③有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者;④有皮肤黄色瘤者;⑤有家族性高脂血症者。1。心血管病整体危急评估心血管病危急因素的数目和严峻程度共同打算了个体发生心血管病的危急程度,称之为多重危急因素的综合危急。我国学者提出用缺血性心血管病(冠心病和缺血性脑卒中)危急来症、有无高血压、其他心血管危急因素的多少,并结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危急,将人群进展危急性凹凸分类,此种分类也可用于指导临床开展血脂特别的干预(2)。冠心病和冠心病等危症此类患者在将来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病大事:急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者。冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉大事的危急与已患冠心病者同等,发和复发缺血性心血管病大事的危急>15%,包括:①有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化;②糖尿病;③有多种危急因素,发生主要冠状动脉大事危急相当于已确诊冠心病,心10年危急>20%。1血脂水平分层标准分层 TC LDL-C HDL-C TG适宜范围 <5.18mmol/L <3.37mmol/L ≥1.04mmol/L <1.70mmol/L(200mg/dl) (130mg/dl) (40mg/dl) (150mg/dl)边缘上升 5.18~6.19mmol/L 3.37~4.12mmol/L 1.70~2.25mmol/L(200~239mg/dl) (130~159mg/dl) (150~199mg/dl)上升 ≥6.22mmol/L ≥4.14mmol/L ≥1.55mmol/L ≥2.26mmol/L(240mg/dl) (160mg/dl) (60mg/dl) (200mg/dl)降低 <1.04mmol/L(40mg/dl)2血脂特别危急分层方案危急分层 TC 5.18~6.19mmol/L TC ≥6.22mmol/L(200~239mg/dl)或(240mg/dl)LDL-C3.37~4.12mmol/L(130~159mg/dl)LDL-C ≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危急因素数≤3低危低危高血压或其他危急因素数≥3低危中危高血压且其他危急因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危注:其他危急因素包括年龄(男≥45岁,女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖(BMI≥28 kg/m2)和早发缺血性心血管病家族史20601%,2%。降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据饮食治疗试验洛杉矶退伍军人争论(LAVS):纳入846例高血脂患者,结论为调整饮食构造能降低血清胆固醇水平,并有助于预防冠心病。奥斯陆一级预防试验:对男性高胆固醇血症患者,通过削减食物中饱和脂肪酸与胆固醇摄入,增加多不饱和脂肪酸摄入,能降低血浆胆固醇,并可明显降低心血管病的死亡率。多危急因素干预试验(MRFIT)3项危急因素的男性高血脂患者,通过生活方式的改善,可明显降低冠心病死亡率。WHO低。药物降脂临床试验血脂争论临床中心与冠心病一级预防试验(LRCCPPT):长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病危急。争论证明血总胆固醇(TC)水平下降10%,冠心病危急降20%TC“1∶2赫尔辛基心脏争论(HHS):对于连续2次检查证明血浆非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≥5.18mmol/L男性患者,吉非贝齐治疗能使总甘油三酯(TG)TCVLDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低,HDL-C上升,总心血管大事以及致命性和非致命性心肌梗死发生率降低,但不影响总死亡率。西苏格兰冠心病预防争论(WOSCOPS):在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男性中,普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡危急。空军/德州冠状动脉粥样硬化预防争论(AFCAPS/TexCAPS):对于血浆LDL-C和TG正常或轻度上升的无冠心病患者,洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉大事发生危急。日本成人高胆固醇处理一级预防争论(MEGA):轻中度血TC增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危急。降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据对稳定性冠心病的试验北欧辛伐他汀生存争论(4S):对冠心病患者,应用辛伐他汀治疗,能有效降低TC和LDL-C,并显著削减冠心病的死亡率和致残率,且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病危急。胆固醇和冠心病复发大事试验(CARE)TC<6.22mmol/L(240mg/dl)的心肌梗死患者,普伐他汀降脂治疗可显著削减冠心病大事发生率和死亡率。普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID):在胆固醇水平差异很大的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中,普伐他汀降胆固醇治疗可使各种冠心病相关大事明显削减。心脏保护争论(HPS)TC>3.50mmol/L(135mg/dl)的心血管高危人群,长期辛伐他汀降低胆固醇治疗可获显著临床好处。美国退伍军人治理局HDL-C(VA-HIT):吉非贝齐治疗低HDL-CTG,HDL-C,降低非致死性心肌梗死或冠心病死亡以及卒中危急。阿托伐他汀与血管重建术比较争论(AVERT):对稳定性心绞痛患者预防心脏缺血性大事80mg/d)至少与介入治疗同样有效。治疗达目标试验(TNT):对于稳定性冠心病患者,与一般剂量(10mg/d)治疗相比,80mg/d乐观降脂削减终点大事(IDEAL)80mg/d20~40mg/d,4.8为9.3%和10.4%(P<0.07),非致死性心肌梗死发生率分别为6.0%和7.2%(P=0.02),主要心血533608(P=0.02)8981058(P<0.001)。强化组肝脏血清酶上升≥正常上限3倍和因不良反响撤药率高于标准组。结论是,强化降脂有益,但应留意安全性。中国冠心病二级预防争论(CCSPS):有急性心肌梗死史的患者服用血脂康能降低冠心PCI)CABG对急性冠状动脉综合征降脂治疗的临床证据乐观降脂治疗削减心肌缺血大事争论(MIRACL):急性冠状动脉综合征患者住院96h内阿托伐他汀(80mg/d)治疗可显著削减心肌缺血大事再发,主要联合终点(死亡、非致命性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观看证据需住院治疗率)发生危急比劝慰剂比照组16%。22(PROVE-IT22)对急性冠状动40mg/d80mg/d)复合终16%(P<0.005),强化降脂削减重大心血管大事优于常规降脂。AZ(AtoZstudy):结论为早期乐观他汀类药物治疗趋向于有益,但未到达预期终点目标。大剂量辛伐他汀治疗,肌病发生有所增多。特别人群的降脂临床试验老年人群的降脂试验:危急老人服普伐他汀的前瞻争论(PROSPER)结论为,对心血管高危的老年患者也应进展降脂治疗。PCI(LIPSPCI他汀类进展降脂治疗,可明显降低心血管大事发生危急。糖尿病降脂试验:协作阿托伐他汀糖尿病争论(CARDS2TCLDL-C2640%,37%,48%,27%。糖尿病粥样硬化干预试验(DAIS2减轻动脉粥样硬化的作用。高血压病患者的降脂试验:盎格鲁-斯堪地那维亚心脏转归试验(ASCOT)说明,高血压3.327%(P=0.024)36%(P=0.0005)。血脂特别的治疗原则应依据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危急因素,结合血脂水平进展全面评价,以打算治疗措施及血脂的目标水平。饮食治疗和改善生活方式是血脂特别治疗的根底措施,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的综合累积效果可达20%~30%。依据血脂特别的类型及治疗目的,选择适宜的调脂药物。需要LDL-C打算开头药物调脂治疗以及拟定目标值时,需要考虑患者是否同时并存其他冠心病主要危险LDL-C水平以及需到达的LDL-C治疗性生活方式转变(TLC)LDL-C的措施如戒烟、限盐以降低血压等。3LDL-CLDL-C②是否肥胖;③是否缺少体力活动;④如肥胖或缺少体力活动,是否有代谢综合征。TLC实施方案首诊觉察血脂特别时,除了进展安康生活方式评价外,应马上开头必要的TLC。首诊开头的TLC主要是削减摄入饱和脂肪和胆固醇,也鼓舞开头轻、中度体力活动。TLC6~8TLC,否则可进展LDL-C菜、各种豆类等食物增加膳食纤维摄入。TLC6~8如已达标,连续保持强化TLC。如血脂连续向目标方向改善,仍应连续TLC,不应启动药物治疗TLC2TLCTLC,主要TLC14~616~121次。对于加用药物治疗的患者,更应常常随访。血脂特别的他汀类药物治疗临床上供选用的调脂药物可分为他汀类(statins)、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇(TC)LDL-C和载脂蛋白B(apoB),也降低总甘油三酯(TG)水平和轻度上上升密度脂蛋白胆固醇(HDL-C类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病格外重要的药物。LDL-C18%~55%,HDL-C5%~15%,TG7%~30前认为,使用他汀类药物应使LDL-C30%~40%,要到达此幅度所需各他汀类药物剂量10mg/d40mg/d40mg/d、辛伐他汀20~40mg/d40~80mg/d5~10mg/d。另外,国产中药血脂康胶囊含0.6g,2/LDL-C28.5%。临床应用留意事项及安全性评价大多数人对他汀类药物的耐受性良好。有0.5%~2.0%胆汁郁积和活动性肝病被列为他汀类药物禁忌证。他汀类药物可引起肌病,包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。为了预防他汀类药物相关性肌病,应格外留意相关危急因素:①高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见);②瘦小、虚弱;③多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全);④合用多种药物;⑤围手术期;⑥合用特别药物或饮食,如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素);⑦剂量过大。在启用他汀类药物时,要检测肝转氨酶和肌酸激酶(CK),者在服用他汀类药物期间消灭肌肉不适或无力病症以及排褐色尿时应准时报告,并进一步检CK。假设发生或高度疑心肌炎,应马上停顿他汀类药物治疗。疗效与安全性总评价他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉大事、冠状动脉患者未承受这些药物的治疗。因此,应当乐观在临床上推广使用他汀类药物。他汀类药物随剂量增大,降脂作用增大,但另一方面不良反响也会增多。因此,不宜为片面追求提高疗效而安全。临床应用具体建议依据患者的心血管疾病和等危症、心血管危急因素、血脂水平打算LDL-CTC间的差距,考虑单用一种标准剂量他汀类药物是否可以到达治疗要求,如可以,按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体条件选择适宜的他汀类药物。LDL-CTC择他汀类药物与其他降脂药合并治疗。如用他汀类药物后发生明显的不良反响,例如肌痛,CK或丙氨酸氨基转移酶(ALT)(AST)超越安全限度,则停用他汀类药物,改用其他降脂药。1TCLDL-C危急等级TLC低危:10<5%TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)TC≥6.99mmol/L(270mg/dl)TC<6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dl)中危:105%~10%TC≥5.18mmol/L(200mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)TC<5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)高危:CHDCHDTC≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC<4.14mmol/L(160mg/dl)1010%~15%LDL-C≥2.59mmol/L(100mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(100mg/dl)LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)极高危:急性冠脉综合征或TC≥3.11mmol/L(120mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC<3.11mmol/L(120mg/dl)缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)调脂药物联合应用为了提高血脂达标率,同时降低不良反响发生率,不同类别调脂药物联合应用是一条合理的途径。联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。他汀类与依折麦布10mg/d10mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)80mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当,降脂达标率由单用他19%72%。他汀类与贝特类药物此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者,适合治疗有致动脉粥样硬化危急的血脂特别,尤其是糖尿病和代谢综合征伴有的血脂特别。合用时应高度重视安全性,亲热监测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和肌酸激酶(CK)。他汀类与烟酸类药物联合治疗可显著上上升密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),而不发生严峻的不良反响。由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度,,同样需监测ALT、ASTCK。同时应加强血糖监测。LDL-C水平作用。由于胆酸螯合剂服用不便,此方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。n-3n-3多不饱和脂肪酸增加出血危急和热卡摄入,不利于长期应用。特别人群血脂特别治疗糖尿病糖尿病血脂特别的特征是总甘油三酯(TG)上升,HDL-C降低,LDL-C上升或正常,小而密的低密度脂蛋白(sLDL)上升,即致粥样硬化血脂特别。非药物治疗包括饮食和其他治疗性生活方式调整(TLC)。可承受的方式有:把握摄入总热卡量,特别强调减低脂肪,尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量;适当增加蛋白质和碳水化合物的比例;削减饮酒或戒烈性酒;运动熬炼和戒烟。LDL-C作为首要治疗目标糖尿病伴心血管病为极高危状态,对此类患者不管基线LDL-C水平如何,均提倡承受他汀类治疗,将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下或较基线降低30%~40%。大多数糖尿病患者即使无明确冠心病,也应视为高危状态,治疗目标为LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl),首选他汀类药物。无心血管病的糖尿病患者基线LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)时,LDL-C药物必需结合临床推断。高甘油三酯血症作为治疗目标血清TG水平临界上升在1.70~2.25mmol/L(150~199mg/dl)时,TG2.26~5.65mmol/L(200~499mg/dl)时,可应用贝特类药物。低高密度脂蛋白血症作为治疗目标低HDL-C与胰岛素抵抗亲热相关,因此能改善机体胰岛素敏感性的TLC(如减肥和增加体力活动)和药物(如胰岛素增敏剂)都有助于提高HDL-C水平。HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)应作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高危患者的治疗目标。TLC未能达标时加用药物治疗,选用贝特类或烟酸类。代谢综合征代谢综合征的血脂特别表现为TG上升、HDL-C降低、sLDL增多。代谢综合征调脂目标TG<1.70mmol/L(150mg/dl)、HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)。根本危急因素治疗使体重在17%~10%,争取到达体质指数(BMI)和腰围正常化。推举规律的中等强度体力活动。把握饮食。:治疗目标LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dl),TLC,如仍未达标加用药物治疗。②中度危急:治疗目LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)TLC,必要时加用药物治疗;如LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl),TLC同时加用药物治疗;基线LDL-C2.59~3.34mmol/L(100~129mg/dl)而主要危急因素把握不佳者,可考虑启用降脂治疗。③高危患者:LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl),如属于极高危,治疗目标为<2.07mmol/L(80mg/dl)。基线LDL-C≥2.59m