呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎

Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP华西医院急诊科魏薇参考文献：THEPREVENTIONOFVENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMONIAMARINH.KOLLEF,M.D.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999,Volume340Number8·627-634Diagnosisofventilator-associatedpneumonia.RobertP.Baughman.CurrentOpinioninCriticalCare2003,9:397–402参考文献：Preventionofhospital-associatedpneumoniaandventilator-associatedpneumoniaMarinH.Kollef,MD.CritCareMed2004Vol.32,No.6Ventilator-AssociatedPneumonia,K.Unertl,A.Heininger

Klinik

für

AnaesthesiologieundTransfusionsmedizin

Eberhard-Karls-Universität

TübingenReductionofVentilatorAssociatedPneumonia:

AMultidisciplinaryApproach.JimGauthier,MLT,CIC,DickZoutman,MDandtheVAPTaskGroupKingstonGeneralHospitalInfectionControlServicesDEFINITIONHAP是指入院48小时后发生的任何原因导致的肺炎。在插管和机械通气的患者中，发生HAP48小时以上的称为VAP。Amongintubatedandmechanicallyventilatedpatients,thedevelopmentofHAP48hrsorlaterisknownasventilator-associatedpneumonia(VAP)DEFINITION有些专家将气管插管后48到96小时的VAP称为“early-onsetVAP”；96小时后称为“late-onsetVAP”RatesofVAP

TheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)studydemonstratedthat47%ofallICUacquiredinfectionswerepneumonias.Ingeneral,trachealintubationincreasestheriskofnosocomialpneumoniauptothe6to21-fold,onaverage,about1%perdayofmechanicalventilationMorbidityandMortalityVAPisassociatedwithacrudemortalityrateof20%-70%,whichmainlydependsonthenatureandtheseverityoftheunderlyingdiseaseNevertheless,itiswidelyacceptedthatpneumoniahasansignificantimpactonotherrelevantoutcomeparameterssuchasdurationofICUtreatmentandfinancialexpenditure.Accordingtoeconomicanalyses,theprolongationofhospitalizationandtheincreaseofcostspercaseofpneumoniawasestimatedtobe6to30daysand5.000US$,respectivelyPathomechanisms

气管插管与气管插管后细菌定植、生物被膜形成及误吸增加相关气管插管操作损伤粘膜上皮，粘膜纤毛运动功能下降，上呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入气管导管也可能增加误吸。低容量高压力气管导管气囊可使误吸下降至56%,高容量低压力气管导管气囊可使误吸进一步下降至20%。气囊处渗漏可使蓄积的分泌物进入气管,故保持气囊内适量压力对预防VAP至关重要吸引口咽部分泌物可避免气管插管患者慢性吸入分泌物气管插管机械通气患者声门下区域分泌物积聚在导管气囊以上，此区域形成“粘液湖”。气管导管气囊通常认为可阻挡口咽部分泌物进入下呼吸道，但仍有分泌物流入下呼吸道。故“粘液湖”为细菌储存库，也是机械通气VAP高发的原因之一机械通气24h内气管导管内层涂抗菌剂可预防导管表面及通气管路细菌定植再插管气管插管数日后声门功能障碍或意识障碍，再插管时咽部定植菌吸入到下呼吸道的机率增加,或由于直接吸入胃内容物(尤其是气管导管拔出后仍保留胃管的患者)。再插管是VAP的独立危险因素之一气管切开对预防VAP的作用仍有争议。SugermanHJ等前瞻性多中心研究112名需要长期机械通气患者，发现53名早期气管切开患者与59例气管插管患者相比较，机械通气14天后ICU留置时间、肺炎发生率及死亡率无统计学差异。但BrookAD等认为早期气管切开可降低VAP发生率

呼吸机设备呼吸机设备本身可能是VAP细菌感染源之一。呼吸机通气管路中细菌定植率高，常有冷凝液形成。冷凝液形成的速率与吸气时气体温度和周围环境温度差值相关，可达20-40ml/h。冷凝液是一个极好的细菌库，病原菌易在此寄生繁殖，其浓度可达105cfu/ml（菌落形成单位/ml)。冷凝液反流到湿化罐可使湿化的含菌气溶胶吸入下呼吸道，或患者转动体位时含菌的冷凝液直接流入下呼吸道从而引起VAP

热湿交换器HMEs代替常规的加热湿化器(HHS)可降低VAP发生率。HMEs在通气管路内配置了导线，通过导线的加热升温调节管道内的温度使之维持在33-36℃以降低呼吸机通气管路中冷凝液形成。使用HMES患者68%分离不出病原菌，而HHS患者则50%分离不出病原菌。有研究发现48h更换HMEs并不增加通气管路中细菌定植，可以将更换HMEs时间从24h延长至48h,从而降低机械通气费用。但是应用HMEs后升高气道阻力和死腔，不适宜于低潮气量的ARDS患者和撤管阶段的COPD患者

热湿交换器机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染，管道采样标本培养有细菌生长。机械通气24h、48h后细菌定植分别为80%、85%,因此理论上应定期更换呼吸机管道。但为预防VAP而经常更换通气管路并没有呈现出明显的益处。StollerJK等研究发现每周1次和每天1次更换通气管路相比较，并不明显增加VAP发生率，且可显著降低医疗费用。其原因可能是更换管道系统时增加翻动患者和呼吸机管道操作的频率，易将管道内污染的冷凝液注入下呼吸道，或将附着或存留在套囊远端的致病菌随分泌物流入下呼吸道

抗生素的使用在加拿大进行的一项多中心研究表明应用抗生素呈现保护作用，但2-3周后保护作用消失。病死率增加与先前使用抗生素密切相关，可能是抗生素的使用导致耐药菌株产生，未使用抗生素组致病菌多为抗生素敏感菌，如大肠埃希菌、流感嗜血杆菌，而使用抗生素组致病菌多为耐药菌，如醋酸钙不动杆菌、MRSA、阴沟肠杆菌及铜绿假单胞菌抗生素的使用选择性消化道脱污染（SDD）是应用胃肠道不吸收的抗生素清除口咽部和消化道中致病菌以达到预防VAP的目的，对其疗效及可能引起耐药菌株仍存在争议目前常用的用药包括种粘膜不吸收抗生素妥布霉素，多粘菌素，两性霉素B一般认为可降低的发病率，但能否降低的病死率仍有争议抗生素的使用理想的SDD方法所选用的抗生素应具备以下的特点（１）抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌（２）粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度（３）必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用（４）具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群药物不易被胃肠道内容物灭活预防应激性溃疡

机械通气患者常常应用改变胃液PH值的药物来预防应激溃疡，胃液PH值升高时常常伴随胃液中细菌数量的增加，应用升高胃液PH值药物与医院获得性肺炎密切相关。从理论上讲使用不升高胃酸的预防应激性溃疡药物可以减少胃部细菌定植，院内感染也随之降低留置胃管和肠道营养

机械通气患者大多留置胃管，以去除胃肠道分泌物、预防胃膨胀和提供营养支持。留置胃管一般不认为是VAP发生的潜在危险因素，但留置胃管可减弱食道下端括约肌功能、口咽部分泌物滞留、胃食道返流，提供了细菌迁移至口咽部的通路。留置胃管是院内感染的独立危险因素之一留置胃管和肠道营养此后对留置胃管加以改进：（1）应用小孔胃管以降低误吸发生率。HeylandDK等分析10篇随机临床实验，发现小孔胃管可降低胃食管返流、降低VAP发生率。但也有研究发现小孔胃管并不能降低气管插管患者胃食管返流和微生物误吸（2）应用食管气囊：Orozco-LeviMi等研究了留置胃管时加用食管气囊对预防胃食管返流和VAP的效果，结果发现应用低张力食管气囊可延迟和降低机械通气患者应用胃管肠道营养时所发生的胃食管返流和误吸，但其长期安全性尚需进一步研究来证明留置胃管和肠道营养通常认为早期肠道营养有利于危重患者的康复，但肠道营养可能增加胃部细菌定植、胃食管返流和误吸通气模式武庆平等研究不同通气模式对β-防御素-2基因和蛋白表达（肺Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的小分子抗菌肽)的影响。结果发现常规机械通气组(CMV)RBD-2基因和蛋白质的表达上调显著低于允许性高碳酸血症加最佳PEEP通气模式组(PHY+PEEP),PHY+PEEP模式可减轻肺损伤无创通气较有创通气者肺炎发生率明显下降。WangC等对因肺部感染和高碳酸血症而需气管插管和机械通气的COPD患者出现肺感染控制窗时早期拔管，此后进行无创通气，结果发现可显著降低有创通气及总通气支持时间、VAP危险性及ICU留置时间通气模式PawarM等前瞻性研究了952名心脏术后ICU患者VAP的危险因素，分析表明间歇正压通气（IPPV）是VAP的两个独立预测因素之一

机械通气患者仰卧位鼻饲饮食易于误吸胃内容物。TorresA等在早期研究中通过胃管向机械通气患者注入放射性标志物，发现仰卧位患者气管内平均放射性标志物计数较半卧位者高,32%仰卧位患者胃、口咽部、气管内可分离到同一菌株，此后随机对照临床研究证实了半卧位可显著降低VAP发生率其它：患者之间交叉传染常通过医务人员的手和病室空气，医务人员的手上常存在短暂的病原体寄生，主要从护理患者,接触受污染的仪器等获得。吸痰管常用于气管插管患者的痰液吸引，医务人员手上携带的病原体也可通过吸痰管直接进入下呼吸道而引起VAP，目前采用一次性的吸痰管和戴一次性无菌手套可减少VAP

Pathogens

Inearly-onsetVAPs

甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌

和肺炎链球菌

常常占主要。常常也可见到肠内菌Inlate-onsetVAPs,

铜绿假单胞菌,不动杆菌

属或肠内菌属和MRSA常常被分离出来Diagnosis

TheFirstInternationalConsensusConferenceontheClinicalInvestigationofVentilator-associatedPneumoniaestablishedasthegoldstandardforthediagnosisofVAPthehistologicdemonstrationofaninflammatoryinfectioninthepulmonarytissueClinicalDiagnosis

symptomslikefever,leukocytosis

，coughandpurulenttrachealsecretionappearanceofnewinfiltratesonchestx-rayapositivemicrobiologicalcultureresultoftrachealsecretions

highsensitivity,lowspecificityInthecontextofasystematicexaminationonly44%ofalllunginfiltrateswerecausedbypneumonia

SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreTemperature(℃)36.5and38.4038.5and38.9139.0and36.02Bloodleukocytes/cubicmm4,000and11,0000<4,000and>11,0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2Purulent1SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreOxygenationPaO2/FiO2,mmHg>240orpresenceofARDS0

<240andabsenceofARDS1ChestroentgenogramNoinfiltrate0Patchyordiffuseinfiltrate1Localizedinfiltrate2Bronchoscopicdiagnosis

Thebronchoaleveolar

lavage(BAL)performedinadistalbronchusinwedge-positionisasuitabletechniqueandacountofatleast104cfu/mlisconsideredassignificant.Theuseofaprotectedspecimenbrush(PSB)providesreliablesampling,too.Finallythebrush’stipiscutandvortexedin1mlofsaline.Agrowthofatleast103CFU/mlisindicativeofVAPThethresholdvaluesfordiagnosingpneumoniabymeansofBALandPSBreflectabacterialconcentrationof105to106microorganismsper1mlbronchialsecretion.Inameta-analysisthesensitivityofbothPSBandBALamountedupto91%and86%-100%respectively,whereasthespecificitycameupto95%and100%respectively.BronchoscopicdiagnosisTherapy

NONPHARMACOLOGICSTRATEGIES缩短机械通气时间

缩短机械通气时间的策略有限制镇静剂使用的方案或是早期尝试自主呼吸的方法来加快脱机过程。这些措施的目的是减少气管插管的时间，因为气管插管会导致污染物的误吸发生VAP声门下分泌物的吸引插管的患者中分泌物通常在上呼吸道。而且，分泌物很少在气管内管的气囊上方而容易流到下呼吸道。有4个研究对比了使用可以进行持续声门下分泌物吸引对防止VAP的发生有益，但是4个研究中都没有得出其在死亡率、ICU住院时间或是机械通气时间方面的相关影响RinseSuctionCathetersRinsesuctioncatheterbetweeneachpassInstillsterilesalineintoportwhilesuctiondepressedReducesSputumAdheringtoInnerLumen

èMoreEffectiveSuctioning经口气管插管经鼻气管插管被认为是导致VAP和鼻窦炎的危险因素。气管插管导致的鼻腔阻塞或是鼻饲营养管引起的鼻窦分泌物清除困难会导致鼻窦炎的发生，鼻窦感染分泌物误吸到下呼吸道可以压制宿主防御机制而发生VAP避免不必要的呼吸机管路的处理和更换无论是吸入气体的细菌污染率还是肺炎的发生率在频繁更换管路时都明显增加目前建议只有在看到呼吸机管路有血、呕吐物和脓性分泌物污染时才更换清空呼吸机管路中的冷凝物/使用湿热交换器防止生物膜形成——使用阻止细菌黏附的氧离子处理过的聚氯乙稀外套和雾化抗生素的使用ElevateHeadofBed30º

(unlessco