临床医师实践技能第一站病史采集

临床医师实践技能第一站病史采集+病例分析样题（一）昭昭医考一、病史采集试题编号01简要病史：女性，40岁。间断腹泻伴左下腹痛3年，再发1周门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。1、现病史【本题10分，建议6分钟内完成本题】解析：（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、服用药物、精神因素。②腹泻：发作时大便次数、量、性状（需询问有无脓血或黏液便），有无特殊气味，有无里急后重。发作频度及持续时间，加重或缓解因素。③腹痛：程度、性质、规律（与进食及排便的关系），有无放射。发作频度及持续时间，加重或缓解因素。④伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀，有无发热、盗汗、心悸、乏力。（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查。②治疗情况：是否用过抗菌药物，止泻药物治疗，疗效如何。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2、其他相关病史【本题5分，建议5分钟内完成本题】解析：（1）有无药物过敏史。（2）与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、结核病、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤、糖尿病及精神神经系统疾病病史。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。二、病例分析试题编号01病史摘要：女孩，3岁半。发热4天，咳嗽、气促2天。患儿4天前受凉后出现发热，体温最高达40.1℃，无寒战、惊厥，服用退热药体温可暂时下降，很快又升高。2天前开始出现咳嗽，有痰，随之出现气促，无呕吐、腹泻。发病以来，精神差，进食减少，小便正常。既往体健，足月顺产，否认产伤、窒息史，按时添加辅食。生长发育同正常同龄儿，按时预防接种，否认遗传病家庭史。查体：T39.2℃，P140次/分，R40次/分，BP90/60mmHg.急性热病容，精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口周微发绀，咽喉充血，扁桃体I度肿大，未见分泌物，胸廓对称，呼吸急促，双下肺可闻及中细湿啰音。心界不大，心率140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下2cm,质软，脾未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：Hb120g/L,RBC4.0X1012/L,WBC17.8X109/L,N0.78,L0.22,Plt212X1012/L,C反应蛋白28mg/L（正常值W10mg/L）。粪常规（-）,尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。1、初步诊断【本题4分，建议3分钟内完成本题】解析：初步诊断：支气管肺炎（细菌感染可能性大）2、诊断依据【本题6分，建议3分钟内完成本题】【解析】诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（1）学龄前儿童，急性起病。（2）呼吸系统表现：咳嗽、咳痰、气促。（3）全身中毒症状：发热、精神差、进食减少。（4）呼吸急促，□周微发绀。（5）双下肺可闻及中细湿啰音。（6）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP增高。3、鉴别诊断【本题4分，建议3分钟内完成本题】【正确答案】鉴别诊断：（1）急性支气管炎（2）支气管异物（3）其他病原所致肺炎（4）肺结核或支气管哮喘。4、进一步检查【本题4分，建议3分钟内完成本题】【正确答案】进一步检查：（1）胸部X线片。（2）痰或血细菌培养+药敏试验。（3）动脉血气分析或前降钙素（PCT）。（4）肝肾功能、血清电解质。5、治疗原则【本题4分，建议3分钟内完成本题】【正确答案】治疗原则：（1）保持室内空气流通，营养丰富易消化饮食，维持水电解质平衡。（2）吸氧、必要时吸痰。（3）应用抗菌药物。（4）退热、止咳、祛痰、雾化吸入。

病史采集病史采箧试题编号：会就要病史，抖，18岁，肉眼血尿1周，.少尿2天*.门诊就逡。要求:作为住院医师，.清困统以上茴要病史，.将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上时间；11分钟评分标准总处15分—、问该内容用分旦一「现病史101.根据主诉及相关鉴别询问.<1）发病诱因.有无感染、外伤*剧烈运动。•蓼尿道器械检查、服用药物1,分,⑦血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间薪性还是持续性，加重或缓解因素:落分:⑶沙尿：具体尿里,1分.匕）伴随症状：尿中有无泡柒型有无尿频、尿急尿痛的排尿困难1分有无发热、咯血、腰痛、皮疹、关节痛、有无其他部位出血.，.有无恶心，嗯吐港M如心悻、呼吸困难2分 '2.谬疗经过til是否曾到医院就读，,做过哪些检查工血常规、尿常加、:・肝肾功能⑶腹部E超.1分■<2）避台疗情况：是否用过利尿剂及止血药治疗，疗妓如何1,分3；一般情况发病以来镶食、睡眠、大便及体重变化情况I分可《二）其他相关病史.3 .1.有无药物过敏史口.5分

2.与该病肓关的其他病史；有无高血压、肝病、肾病及尿路结石病史，有无出血性疾病及结缔蛆级病史，有无手术、外伤史口有无肾脏疾病家族史2.5分二、问诊技巧-注意此处是判卷老师给予分数，答题时不用写女分（-）条理性强，能抓住重点1分飞二）能解围绕病情询问1分2；瞽考第略彳考试时间有限，需要对上述模板熟悉，考试时才能工整整齐写完整。2；瞽考第略彳考试时间有限，需要对上述模板熟悉，考试时才能工整整齐写完整。病史E青答籍板至应试要求：田从主诉开始“紧密圉绕病情询问3②注意系统性、目的性（重点明确I层次清晰），三思做答；区卷面整洁，文学工整，无无错别字，④笞错不扣分3局答不得分，答对采分点即得分。病例分析病例分析试题编母：**病近摘要；里，25岁，外坞后原痛如卜时。患者3小时前踢球时，不慎被踢伤左上腹部,当即感到左上癌部疼痛，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍、咳嗽；咯血中呼吸困难，无大小便失禁。就近医院就学，行腹部B超检查示腹腔积液，左膈下明显。予补液治疗，病情未缓解，紧急装•院。途中患者诉口渴、心慌」全身发冷。伤后患者精神差，未进食F未排大小便。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T37.0r,P1前次/分，R25次彳分，即占"55*。意识模糊，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆工直径约加蛇对光反射灵敏。睑结膜苍白，巩51无黄染，.口唇苍白，.胸廓挤压征阴性。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率13口次/分，律齐，心尖部未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及蠕动波〉未见腹壁浅静脉曲张。腹肌略紧张，全腹有压痛，左上腹明显：，有反跳痛，肝脾助下均未初级工册皿好征小"双肾区无叩痛，移动性浊音•《+＞，听孩肠鸣音21y分。脊柱、骨盆、四肢未发现异常。实魄室检查：-而常规［Hb9口g/L，RBC2.82X1012/1，WBC11.5£10/L，N0.80.Pit120X1o7l.尿常规（-）o要求：根据以上病田摘要，清将初步该新、诊新依据t如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在笞题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分-，初步译断4分1.腹部闭合性损伤1分脾破裂L5分2.失血性休克L5分

二、诊断依据《初步诊断错误，卷断依据不得分，未分别列出各自.谕断依据，扣1分）1.腹部用含性损伤脾破裂6分门）腹部外伤，左上腹为直接受力点01分（2）腹部持续疼痛，左上腹部明显。.1分（3）腹肌略紧张？全腹压痛£移动性浊音（+）01分（4）腹部超声提示腹腔积液，左膈下明显口1分2.失血性休克（1）外伤史明确。口.5分（2）出现口渴、.心慌、全身发冷。口.5分（3）F13口:骡分,.BFg学56mjnHg。意识模糊。0.5分（4）腹部超声提示腹腔粗液。Hb9%/L0.5分三、鉴别诊断4分1.胸部损伤（肋骨骨折或血气胸i1分2.肝破裂1分3,胃肠损伤1分©胰腺损伤口.5分5.肾脏损伤0,5分四1进一步检查q分1.诊断性腹腔穿刺。之分2.胸腹部K线或C1检查。.1分3,尿常,物及血、尿淀粉前检查1分五、治疗原贝14分1.严密监测生命体征，禁食水，胃肠减压。1分2.输血、输液补充血普里抗休克治疗。1分3；应用抗生素。.1分4.急症手术。1分病例分析应试方法：L一是售断出错，诊断错了，就意味着整道题不得卅二是痛写副修断，通成丢分，所以需要我们堂提诊断公式，就可以轻松得高分"特别强谒的是主珍断绝大多数不超纲，因此需要我们熟练掌提大纲考查哪些疾病。.诊断依据:.只要诊断写对了，不诵写，都能答对，但注意2口13年起评分标淮熠加,未分别列出各自诊断依据，扣1分”，我们答题须注意细节，咸少不必要的丢分。诊断依据①病史《概况患者一般情况.，如青年女性，•急性病程）。②症状《概况+柘展主诉》⑤体征（查体）：阳性的查体结果"@辅助检查考阳性辅助检查结果。⑸治疗:特殊情况下写，如诊断结核或肿瘤时候需写抗生素治疗无效。⑥既往病史：既往有什么病史都可以作为副诊断的该断依据口.描写鉴别诊断；大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病'相关疾病相差别的原则口多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但后写会扣分。鉴别修断①同系统、相关系统疾病鉴别，但写病名*②根据症状体征鉴别。由尽里不写英文缩写。④良恶性相互鉴别。.进一步检直①一般检查）血常规、尿常规、便常规+潜血、肝肾功能、血蕤、血,脂、电解质，胸片心照图*②第一.新的金卷卷检查。⑤咎鉴别诊断的金标淮检查。④第一诊断病情