中医骨伤科病历

【中医骨伤科病历例如】××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘×× 诞生地：四川××性别：男 镇××社××号年龄：40岁 单位：无民族：汉族 院日期：2023年08月14日03时57分婚况：已婚 病史采集时间：2023年08月14日05时00分职业：驾驶员 病史表达者：患者本人身份证号：510523****** ：186830*****发病节气：立秋 牢靠程度：牢靠入院记录主诉：12现病史：12辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部苦痛、活动受限，右120〔具体治疗不详为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清小便可。炎”、“结核”传染史，入院前3系统回忆无其他病史。个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟〔每天约1〕。11及子女均体健。家族史：否认家族中有特别病史及重大遗传病史。望闻切诊发育正常，养分中等，神志清楚，苦痛病容，面色苍白无华，目光光明，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清楚、9肋处压痛〔+〕，全腹无压痛、肌紧急，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝苦痛而拒绝承受功能检查。脉滑数。体格检查T:℃ P:82次/分 BP:130/80mmHg发育正常，养分中等，正力体型，急性苦痛貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约，对光反射灵敏。耳鼻口未及特别分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未8、9肋处压痛，无畸形。双肺82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及特别蠕动波，全腹无压痛、肌紧急及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。专科状况：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分别试验〔+〕，右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝前方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝苦痛而拒绝承受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上象。初步诊断：中医诊断：1、骨折2、筋伤性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝关节损伤5裂伤住院医师：×××主治医师：×××首次病程记录2023年08月14日08时07分12小时于2023年08月14日03时57收入我科。病例特点:1、患者为中年男性，有明确外伤史。2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12小时为主要表现3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌质红，苔薄白，脉弦。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分别试验〔+〕，右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝前方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝苦痛而拒绝承受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、关心检查：我院DR提示：1〕、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2〕、左侧第8、10前肋骨折。3〕、双肺及心影未见明显特别X线征象。诊断依据:中医辨病辨证依据于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部苦痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在右髋部，病性属实。西医诊断依据：12、以“车123、查体：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，骨盆挤压分别试验〔+〕，3CM，右髋肿右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝前方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝苦痛而拒绝承受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、关心2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见明显特别X线征象。鉴别诊断:中医鉴别诊断：本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴，应与“转子间骨折”鉴别，二者都有苦痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，病症较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分别试验〔+〕。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。西医鉴别诊断应与“股骨粗隆间骨折”鉴别，二者都有苦痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，病症较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分别试验〔〕。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。初步诊断:中医诊断：1、骨折西医诊断：1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝关节损伤5、全身多处软组织挫裂伤诊疗打算：12、完善血常规、凝血工程、输血前检查等相关检查，清创缝合。3、右下肢持续股骨髁上牵引，择期手术治疗。4、西医赐予对症