新冠病毒感染抗病毒药物、免疫治疗药物和抗凝药物的作用机制、适应人群、适应症、禁忌症、用法用量及注意事项

新冠病毒感染抗病毒药物、免疫治疗药物和抗凝药物的作用机制、适应人群、适应症、禁忌症、用法用量及注意事项一、抗病毒药物1.奈玛特韦片/利托那韦片作用机制：奈玛特韦：一种新型冠状病毒（SARS-CoV-2）主要蛋白酶Mpro（也称为3C-样蛋白酶，3CLpro）的拟肽类抑制剂，抑制SARS-CoV-2Mpro可使其无法处理多蛋白前体，从而阻止病毒复制；利托那韦：HIV-1蛋白酶抑制剂，对SARS-CoV-2Mpro无活性。一种抗病毒药增强剂，即CYP3A4抑制剂，可抑制CYP3A4介导的奈玛特韦的代谢，从而升高奈玛特韦的血药浓度；奈玛特韦与利托那韦必须联合使用，从而达到协同抗病毒作用适应症：适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。用法用量：在COVID-19确诊以及出现症状后5天内尽快服用本品。如果患者在开始本品治疗后因重症或危重COVID-19需要住院，也建议完成5天的治疗；服用注意事项:本品片剂需整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎。奈玛特韦必须与利托那韦同服，否则奈玛特韦的血浆水平可能不足以达到所需的治疗效果；推荐剂量:奈玛特韦300mg（150mg×2片）联用利托那韦100mg（100mg×1片），每12小时一次口服给药，连续服用5天。肾损伤患者用量肝损伤患者：轻度（Child-PughA级）或中度（Child-PughB级）肝损伤患者无需调整剂量。重度肝损伤患者不应使用本品。儿童患者：授权其可用于体重至少为40kg的12岁及以上儿童患者的紧急情况。老年患者：用药暂无调整剂量。禁忌症有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者及对该药活性成分或任何辅料有临床显著过敏反应史的患者禁用；本品不得与高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用；本品不得与强效CYP3A诱导剂联用否则会显著降低奈玛特韦/利托那韦血浆浓度可能导致病毒学应答丧失和潜在耐药性；鉴于CYP3A诱导剂停用后的延迟效应，即使最近停用了列在下表中的药物，也不能立即开始本品治疗。不良反应：味觉障碍、腹泻、高血压、肌痛等。过敏反应：奈玛特韦/利托那韦会导致呼吸困难、轻度皮疹、皮肤癌痒、麻疹和血管性水肿等过敏反应。当出现过敏反应的指征和症状时，需立即停用该药，采取适当的对症和药物治疗。肝脏毒性：接受奈玛特韦/利托那韦治疗的患者可能会发生肝脏转氨酶升高、有临床表现的肝炎和黄疸。因此，既往有肝脏疾病、肝酶异常或者肝炎病史的患者应慎用本品。药物相互作用。任何经CYP3A代谢的药物或CYP3A抑制剂/诱导剂都可能与NMV-r产生相互作用，应全面评估药物相互作用的影响、权衡利弊使用；可通过查询药物相互作用、药品说明书和指南等，评估相互作用的影响程度进而采取密切监测、剂量调整、药物替代或暂停用药等药物治疗管理措施。利托那韦停用后3天内CYP3A酶活性可恢复80%-90%，建议该药的相互作用管理时间窗从起始用药持续至停药后的3天内，即第一次使用NMV-r后8天内。对于半衰期较长或治疗窗较窄的CYP3A底物，可能需要适当延长管理时间窗。2.阿兹夫定片。一种新型核苷类逆转录酶和辅助蛋白Vif双靶点抑制剂；用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。作用机制：一种广谱RNA病毒抑制剂，在细胞内代谢成具有活性的5'-三磷酸盐代谢物（阿兹夫定三磷酸盐），特异性作用于新冠病毒RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp），在新冠病毒RNA合成过程中嵌入其中，从而有效抑制新冠病毒复制；阿兹夫定服用后显示出明显的胸腺（淋巴）归巢特征，其活性形式三磷酸均集中于胸腺（淋巴）和外周血单个核细胞，使得其在清除外周血中病毒的同时，能够激活免疫系统，并通过在胸腺（淋巴）缓慢释放活性代谢物不断清除病毒，保护了免疫系统，达到「标本兼治」的效果。用法用量：本品应空腹使用。为确保给药剂量，片剂应整片吞服，不可碾碎；本品推荐剂量为成年患者每次5mg，每日1次。治疗新型冠状病毒肺炎时疗程至多不超过14天；本品治疗新型冠状病毒肺炎Ⅲ期临床试验结果显示，患者临床症状改善的中位时间为10天左右，病毒清除时间为5天左右；注意事项：中重度肝功能损伤、中重度肾功能损伤、曾患有胰腺炎、严重机会性感染或机会性肿瘤、较严重慢性病、代谢性疾病（如糖尿病）、神经及精神疾病等患者慎用。不建议在妊娠期和哺乳期使用阿兹夫定。禁忌症：对阿兹夫定或制剂中其他任何成份过敏者禁用。常见不良反应：肝功能异常、腹泻，偶见血糖升高、淋巴细胞计数降低、消化道反应等。3.莫诺拉韦作用机制：莫诺拉韦是一种前药，被代谢成活性代谢物N4-羟基胞苷（NHC）进入细胞内，然后磷酸化成活性类型NHC-TP。NHC-TP通过病毒源RNA依赖性RNA聚合酶（RdRp）进入病毒RNA，导致病毒基因组出错频率增加，病毒增殖受阻；适应症：适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。用法：800mg，每12小时口服1次，连续服用5天。不建议在妊娠期和哺乳期使用。单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液安巴韦单抗与罗米司韦单抗属于蛋白大分子药物IgG1亚型抗体药物，是首家获批的自主知识产权新冠病毒中和抗体联合治疗药物；联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≧40kg）患者；用法：安巴韦单抗和罗米司韦单抗单次静脉输注即可完成治疗疗程。两药的剂量分别为1000mg。在给药前两种药品分别以100mL生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药。

5.静注COVID-19人免疫球蛋白。可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为轻型100mg/kg，中型200mg/kg，重型400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。6.康复者恢复期血浆。用于病程早期、有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者；输注剂量为200~500mL（4~5mL/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注；二免疫治疗药物1.糖皮质激素适用人群：氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者；疗程：不超过10日，避免长时间、大剂量使用，以减少副作用；推荐药物：地塞米松5mg/d或甲泼尼龙40mg/d；1）地塞米松：抗炎效力强，作用持续时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的危害较重，不宜作为长疗程用药；2）甲泼尼龙：抗炎作用强，起效迅速，剂量调整方便，对HPA轴的抑制作用弱，水钠猪留作用弱。2.托珠单抗。一种重组人源化抗白介素6（IL-6）受体单克隆抗体，特异性结合可溶性及膜结合的IL-6受体，抑制其介导的信号传导；适用人群：重型、危重型且白细胞介素-6水平升高者；用法用量：首次剂量4~8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳时，可在首剂应用12小时后追加1次（剂量同前），累计给药次数最多2次，单次剂量不超过800mg；推荐与糖皮质激素联用治疗重型或危重型感染患者。注意事项：过敏反应，有结核、侵袭性真菌感染等活动性感染者禁用。三抗凝治疗用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者；无禁忌证情况下，推荐低分子肝素