2016丁香园执业助理全程手把手教学霸笔记

第一章消化系统（80分）两大机制：抗反流防御机制的减弱和反流物对食管粘膜的作用。注：食管下段括约肌①一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是LES静息压正常的胃食 后 （胃扩张及 排空延迟） Bartt食管(重要)：管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代，属于癌前病变，需定 期复查而不是手术（易发生。（三 ③二、食管癌（3分 缩窄型（硬化型）：口诀：谁（髓）说（缩）洋（疡）伞（蕈伞）强（腔内）中晚期：进行性吞咽①如癌肿喉返神经：声音嘶哑 人群的普查。食管镜（内镜）：轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；食管X切首选手术（1）经胸食管癌切除术。食管下段癌行弓上合。中上段选颈部吻合以胃替 进食：先行胃造瘘术后并发症：吻合口瘘、急性脓胸、吻合口狭窄小弯动脉弓由胃左右动脉组成胃周围淋巴依据主要方向分为4群：胃小弯上部淋巴液到腹腔淋群 胃大弯右侧淋巴液到幽门下淋； 到胰脾淋群—碱性粘液；G细胞—胃泌素；D（treitz四、急性胃炎（1分 炎．常表现为急性便血。3乙醇等：其亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障(HCO-)，引起上皮细胞破坏胃粘膜3 急染常见症状：上腹痛、、和食欲不振，用解痉药物可缓解腹痛。（不会有黄）Cuin 急染或食物引起的急性胃炎，常同时合并肠炎，称急性胃肠炎，伴腹泻，出现脱水，甚至低血压 确诊：胃镜。一般应在后24～48小时内进行五、慢性胃炎（3分o术当问胃大部切除术贫血，答铁吸收。炎炎幽门螺杆菌无）抗内因子抗体无抗壁细胞抗体↑↑（恶性贫血时更高（四）②萎缩性胃窦炎：粘膜色泽变淡，可呈苍白或灰白色，可有红白相间，以白为主。外烂和点。七、消化性溃疡（8分幽门螺杆菌：溃疡最主要的因素3 3）o 物。溃疡浅者累及粘膜肌层，深达肌层或浆膜层（达到肌层就是溃疡） 节律性上腹痛（主要症状）DU：疼痛－进食－缓解（饥饿痛）（四）并发症（极其重要 部分出现休克。约l0%穿孔时伴.胃后壁穿孔：腹痛顽固而持续，称为性溃疡③穿孔诊断首选：立位X线检查；典型体征：肝浊音区（最有价值 o幽门梗阻:①，量大，可达1000-2000毫升。物为隔夜的宿食，不含汁③严重时可致可致失水和低氯低钾性碱。钡餐检查显示：24小时仍 :溃疡的最少见并发症。少数GU可发生，DU则不常发生（五） 胃黏膜组织染色：此法检测幽门螺杆菌正，阳性率高、准确幽门螺杆菌培养：可以确诊HP。用于科研非侵入性检查（1）13C或14C尿素呼吸试验：可用于门诊检查和复查，根除治疗后复查的 首选方法阳性表示幽门螺杆菌正在阳性率高结果确口 服后排出。（2）粪便幽门螺杆菌抗原检测：阳性表示幽门螺杆菌正在，准或14C尿素呼吸试验相近（3）抗幽门螺杆菌体测定：阳性表示受试者过幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在（不确定）.恶性溃疡的要点如下：①溃疡不规则，较大；②底凹凸不平，污秽苔；③边缘结节隆起 ④皱襞有融合中断现象；⑤胃壁增厚，僵硬，蠕动减弱（七）几种特殊溃疡（补充幽 梗阻发生率高巨大溃疡：指直径大于20mm的溃疡。常发生在后壁，易发展为性溃疡球后溃疡：①DU一般发生在距幽门2～3cm以内，少数可在3cm②常发生十二指肠近端的后壁（而非十二指肠球部后壁）③其症状如球部溃疡，但较严重而持续。最大的特点：易（60%）， 需要手术治疗促胃液素瘤：①亦称Zollinger—Ellison（卓艾）综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸,导致溃疡。常规胃手术后易复发。②溃疡最容易发生部位：不典型部位，十二指肠降段、横段、空肠近 容易、穿孔，具有难治性的特点。①②质子泵抑制剂（PPI）：首选，拉唑。作用机制：抑制H+K+ATP酶（只是抑酸） 抑制HP的药，长期服用铋会蓄积）和素类药物。胃大部切除术：传统方法．胃和十二指肠溃疡都能用。切除范围是：胃远端的 （GU）：多选择胃十二指肠吻合术（毕I式）②十二指肠溃疡(DU)：首选胃空肠吻合术（毕II式）。史及幽门梗阻、大、恶变高危等多种并发症的选择胃大切。①术后胃：正常量<300ml/24h,超出该量，为术后。主要为吻合口.术 ：吻合线，腐蚀血管所致。 ④术后梗阻：输入段梗阻：a．急性完全性：物量少；多不含胆汁；易发生肠绞，不含食物，后症状缓解；先内科治疗，无效再手术。吻合口梗阻：机械－手术，排空－保守，一般不含胆汁。⑤术后胃瘫：以胃排空为特征。常发生在术后2-3天，、（物为绿色， 间长则会出现水电解质紊乱，一般不需要再次手术 眩晕，面色苍白，心悸，，乏力出汗，腹泻等血糖。主要发生在毕II式术后。碱性反流性胃炎表现：上腹持续烧灼痛+胆汁性+体重减轻（三联征）。o 八、胃癌（3-4分幽门螺杆菌：是胃癌的主要因素，我国胃癌高发区成人HP率在60％以。 有慢性胃炎和消化性溃疡的致病菌也是HP型III型（溃疡浸润型：为边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶；o的结节状板样肿块（Blumer’sshelf）。常用检查：X纤维胃镜加组织活检（用于早期并确诊）：胃液细胞学检查（也可以作为确诊，不常用胃癌根治术：是早期胃癌治疗的根本方法（无转移时首选）①胃近端大部切除或全胃切除，胃切断线距离肿块至少 第二节肝脏疾病第一肝门：肝蒂中有门静脉，肝动脉，胆总管（肝胆管）， 所以这三条管道可以用门静脉的分布来代表，称为门静脉系统。二、肝硬化（3分 组织学：正常肝小叶结构或破坏，被假小叶所取代（缺乏维生素A）②消化道症状明显：可伴有黄疸，腹胀、、、腹泻③倾向和贫血 ②侧支循环的建立和开放（最特异最重要的三支是：①食管与胃底静脉曲张（最主要的脐上的血流向上、脐下的血流向下。（水母头 门 巴管渗至腹腔（四）肝功能试验：①重症者（失代偿期）胆红素增高较明显③肝细胞严重坏死时，AST常高于ALT。胆固醇酯也经常低于正常。化患者肝功能）肝脏纤维组织增生的指标：Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、板层素浓度明显增高 上消化道：为最常见的并发症。多突然大量呕血或黑便，易导致失血性休克。诱 性脑病，率很高。病因包括食管胃底静脉曲张破裂、急 肝性脑病：为本病最严重的并发症也是最常见的原因：自发性腹膜炎，多为革兰氏杆菌，它的表现是腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有程度不等的腹膜炎体征。一个肝硬化的出现了腹膜刺激征，那就是自发性腹膜炎。氮质血症肾脏本身无重要的病理改变，故为功能性肾衰竭。小球滤箍率持续降低。电解质和酸碱平衡紊乱:主要是低钾低氯性碱一般治疗：休息，饮食：肝硬化选择高蛋白。肝性脑病的应禁蛋白腹水的治疗（1）限制钠、水 加用。利尿剂量过大或者速度过 上消化道：内镜治疗已成为胃底食管静脉曲张破裂的首要（不能作为急救，可在得到控制后使用）。也可酌情选择生长抑素、三腔两囊管止血（最有效，可以急救，但过24h）、急养出来了后再调整。肝肾综合征：①迅速控制上消化道、等诱发因素；②控制输液量，纠正水电解质失衡；③输入白蛋白或腹水回输；④血管活性药物如八肽加依据包括：肝性脑病（一般情况）、胆红素；凝血酶原延长时间；血浆清蛋白；腹的食管、胃底血管破裂，可发生急性大，鲜红色血液。 手术目的：治疗和预防。如果食管静脉曲张但未破裂，则不需要手术。 影响氨的因素：①低钾性碱：肝硬化的不能用肥皂水灌肠，因为肥皂水 为它呈酸性。②摄入过多含氮物质（所以绝对禁高蛋 化道③低血容量与缺氧④便秘⑤；⑥药、可直 的正常递质（去甲肾上腺素）时，则发生神经传导。 异性的症状），亦称为肝震颤。二期（前期）以意识错乱、睡眠、行为失常为主，扑翼样震颤存在，脑图三期（）志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引四期（期）神志完全丧失，不能唤醒。浅时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。（三）肝性脑病的检性每秒4-7次（前期）的δ波或者三相波。期：小于4次/秒。o灌肠或导泻可以清除肠内积食和积血常用硫酸镁导泻灌肠禁用性肥 皂水；用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液保肠道弱 酸性。 竞争性的排斥假神经递质）五、脂肪性肝病（新增B超检查：为诊断脂肪肝重要而实用的,准确率达70%-80% 六、肝脓肿（2分细菌性肝脓肿：最主要的是胆道。胆道：胆道蛔虫，胆管等是引起细菌性肝脓肿的主要原因。致病菌主要为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌（黄白色脓液），其次为链球菌、类杆菌属等急染疾病一般导致寒战好最早的症状也是最常见的症状。是由于肝脏肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区 出现持续性的钝痛热诊断性治疗谱抗生素。疗程宜长。经皮穿刺脓肿置管术。适合单个较大的脓肿切开适应证为：（1）胆源性肝脓阿米巴性肝脓肿的治疗：首选非手术治疗，包括抗阿米巴药物（甲硝唑，氯喹，依米 按大小分类：微小肝癌≤2cm；小肝癌（>2cm大肝癌（>5cm≤10cm）；巨大肝癌>10cm（此处数据与病理学不同淋巴转移肝门淋居多表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。o确定性肝癌的方法为病理。肝 或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30% 采用经肝动脉区域化疗或介入下栓塞化疗。第三节胆道疾病 胆囊：分底、体、颈三部分。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊常嵌顿此 能存在副右肝管穿行其间，是胆道手术易发生误伤的区域r（乏特）：胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成肝胰。开口于十指 肠。周围的环形平滑肌围绕，称i（奥迪）括约能 自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反。二、胆囊（1-2分（一）胆囊临床表 体征：Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆没有Murphy征阳性。肝区有叩击痛。症状出现与否和的大小、部位，是否合并、梗阻及胆囊功Mirizzi综合征：是指因胆囊颈管或胆囊管嵌顿肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。胆囊积液：长期嵌顿，但无。白胆汁②④合并在病情被控制时⑤合并心肺功能胆总管探查术指征①胆总管，梗阻性黄疸；反复发作胰腺炎o三、急性胆囊炎（1分诊断：B超，可见胆囊增大，囊壁增厚双边征。混合性胆囊能在X线下显影急症手术适应征：①48-72h药物治疗无效（反复发作）且病情者四、肝外胆管（2-3分胆总管切开取石加T管术：首选肠Y围手术期处理：①控制后再行手术，若无法控制，可以手术②术前应纠正水电解质紊乱；黄疸及凝血机制者需注射维③T管平均每天200-400ml，超过则代表胆总管下端梗阻④术后2-3天行胆道造影：术后造影后开放胶质T管24h以上；造 后有残留需保持T管6周以上最常见的原因：胆管发病急骤，进展快。除了夏科三联症，还可在其基础上发生了休克，中枢神经系统受 查温续以上搏1、白大小板降酸 。治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并，及早而有效地降低胆管内压力普通表现：上腹部胀痛、、、体重减轻、肝肿大 （二）诊断：首选B一、急性胰腺炎（4分。②激肽酶：微循环、休克及剧烈的内脏疼痛o坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管坏死（主要特点）。胰腰体位可减轻。后腹痛不能缓解。其余还有、、腹胀、休克、发热、水电解质紊乱（重症者血钙多低于2mmol/L）等症状。一般无腹泻。纤维组织包裹而成。（六）淀粉酶：①淀粉酶：淀粉酶高低不一定反映病情轻重，不成正比。淀粉酶超 和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。 对于坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。③检查：血钙显著下降2mmol／L以下，血糖>11．2mmol／L(无史)，血尿 ④腹腔诊断性穿刺：对有腹膜炎体征而诊断者可行。穿刺出高淀粉酶活性的腹水②对肠道移位细菌（大肠杆菌、假单胞、金葡菌） 糖皮质激素，仅适用于坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者抑制胰腺活性：也只用于坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶o二、胰头癌（2分o胰最常见的病理类型：导管细胞临床诊断：本病早期诊断，出现典型症状时多属于晚期，多已丧失手术机会丙转氨酶（ALT、谷草转氨酶（AST）等酶学改变。胰患者中有40%会出现出现血糖升高和糖耐量异常。不绝对 胃肠钡餐：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张 、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋。保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：适用于幽门上下淋无转移，十二指肠 性手术：适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能不能 题眼：胰头癌：进行性黄疸+黄疸（酱油色尿、陶大便）+胆囊肿大+腹泻。三、周围癌（0-1分）（一）周围癌常见临床症（二）周围癌的诊ERCP对于周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值鉴别（单位痒尿胆红素（尿胆原（正常或轻度增加（增第五节肠道疾病②溃疡特点：早期鹅口疮样溃疡，后期纵行、裂隙溃疡，可深达黏膜下层 消化系统表现：①腹痛：为最常见症状。常于进餐后加重。排便或排气后缓o 肠或直肠者，可有血便及里急后重。④瘘管形成：因透壁性炎症变肠壁全层至肠外组织 营养。肠外表现：本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指（趾）关节 炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎萄膜炎、 小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等.X线检查：可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征（肠结核也会出现）遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。首选：氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶（特异性的药物）仅适用于病限在结肠者例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。不能作为首选。严重不科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量、o(二)临床表现1)腹泻：主要是脓血便，它是本病活动期的重要表现。轻者每日2-4次，重者10次 层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性 重型腹泻快直肠结肠：溃疡性结肠炎有5%－10%可发生，而克罗恩病是不会发生o（四）结肠镜检查：该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要之一②黏膜粗造成细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易，可附有脓血性③假息肉（炎肉）的形成。结肠镜下黏膜组织学见炎症性反应，可 发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免诱发性巨结肠。（五）治疗（同克罗恩重型经糖皮质激素治疗已有缓解的。美沙拉嗪也可使用。治疗：止泻药、泻药、解痉药（匹维溴铵）按病因分类（1）机械性肠梗阻：最常见，因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通障 碍。包括肠腔堵塞，如粪块等；肠管受压，如粘带、 肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤等；肠管、 。器质性肠狭窄。按有无血运（1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运，甚至肠管缺血坏死o按梗阻程度分（1）完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭 体液丢失：为最早表现，缺水、休克、低氯低钾性碱或代谢性酸等和：化脓性腹膜炎和全身休克：早期低血容量性休克，晚期多衰竭各型肠梗阻：①粘连性肠梗阻最为常见：多发生有手术史。④2 o大便作隐血试验：物和阳性者考虑为肠管有血运②乙状结肠扭转：老年，有便密史，X线：鸟嘴样或马蹄状巨大的双腔胀气肠绊解物袢的肠袢有器质变X解除梗阻（非手术治疗块所致肠梗阻；肠套叠早期。或钡剂灌肠使肠套叠复位。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄时应转手术治疗。手术治疗：适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。肠扭转多需手术治疗。判断绞窄性梗阻：肠壁黑色并塌陷，失去张力无蠕动，肠管扩大，对刺激收缩无反应相应 肠系膜终末动脉无搏动，说明肠管无生机。 肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠（升结肠）；，多发于左半结肠（降结肠）； 结肠癌最常见的类型是 oT1肿 黏膜下层T2肿 固有肌层 史.2.癌胚抗原（CEA）：60%结肠癌高于正常，但其特异性不高（对诊断和判 六、肠结核（2分肠结核：主要的途径是：经口o③突出的临床表现是腹泻。并发症是腹泻增生型肠结核：①特点：很少发生腹泻，容易出现便秘 有用抗酸染色后，结核杆菌在显微镜下的形态是：红色的略带弯曲的细长杆菌钡餐可加重病情，最好用钡剂灌肠。可更好的显示结肠器质变抗结核治疗（首先）手术适应证：急性肠穿孔；完全性肠梗阻；肠道大量经积极抢救不能有效止血；诊断需探查者新生物息肉：即腺瘤肉，是公认的癌前病变。腺瘤肉包括管状，绒毛状和混合型 腺瘤，其中绒毛状倾向大非腺瘤肉都良的。肠息肉病合并多发骨瘤：与遗传有关明显肠道刺激征：腹泻或排便次数增多，脓血便。便后为鲜红，不与粪便混合大肠息肉多见：乙状结肠及直肠。成多为腺瘤，直径大于2cm者50%可。腺 易。首选直肠指诊。确诊结肠镜开腹手术（直肠或结肠根治术）：直径大于2cm的广基息肉或者位置较高的息肉 炎肉：主要治疗病，症状不明显的增生肉无需特殊治疗2-3解剖位置:阑尾有6个方位：①回肠前位（最常见）②盆位③盲肠后位（炎体征最轻，易误诊，手术切除有）④盲肠下位⑤盲肠外侧位⑥回肠后位。阑尾血管：阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉，当出现血运时病因①阑尾管腔阻塞：最常见（最主要）②细菌：多为肠道内革兰杆菌及厌氧菌 胃肠道症状：、、腹泻、便秘程度较轻 四 体五、阑尾炎的其他体o闭孔内肌试验：屈曲右髋并内旋疼痛者阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌o 应该及时否则会形成内瘘和外瘘阑尾炎里急后重腹胀腹痛等表明合 并了盆腔脓肿，首选直肠指诊。非手术治疗后，3个月后行阑尾切除术。内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时，脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向、。切切口：最常见的术后并发症，多见于化脓穿孔性阑尾炎（2）婴幼儿急性阑尾炎:病情发展较快,早期出现发热妊娠期急性阑尾炎由于推压，压痛点偏外上侧合并穿孔或全身考虑，并切除病变阑尾第七节直肠疾病（2-3分）直肠全长约12～15cm发生血栓栓塞，造成血运的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。（二）的解神经（内神经）支配，痛觉敏锐；齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属动脉供应齿状线以上的淋巴主要至腹主动脉旁或髂内淋，齿状线以下则到腹股沟及髂外淋。（三）直肠包括内括约肌、外括约肌和肛。的括约肌功能主要依靠直肠o直肠环由内括约肌、直肠壁纵肌的下部、外括约肌深部和部分邻近的肛纤维共同构成的直肠环，是括约的重要结构，如若损伤将引肛裂：肛裂是指齿状线以下皮肤层，裂伤后形成的小溃疡 检查发现有肛裂三联征：①肛裂②前哨痔③肥大。3.治疗（1）1:5000 明确需手术切开。周围皮下脓肿：最常见。全身性症状不明显。主要症状为肛周持续性跳排便，咳嗽时加重。（局部症状最明显）坐骨间隙脓肿：脓肿大而深。开始就有全身症状，如头痛、乏力、发热、食欲不振、、寒颤等。局部表现为患侧红肿，不对称持续性胀痛，逐渐加重而为明显跳痛。指诊患侧有压痛性包3，9点。治疗:手术治疗包括挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。治疗原则是将瘘管切开（肛瘘与肛门括约肌解剖关系（8版原文，此。（四）痔是最常见的疾病。齿状线以上的是内痔，以下的是外痔。上下皆有称为混合痔内痔:主要表现是和脱出。典型表现内痔是无痛性，间歇性便后，好发部位截石位的3.7.11点。 触痛明显+无便血=外痔。经腹联合直肠癌根治术（手术：癌肿距缘在5cm以内。原则上适用于腹 齿状线5cm以上者，远端切缘需距癌肿下缘2cm以上。是否采用该手术，特别取决于肿瘤下缘距齿状线的距离（齿状线为排便反射区，损伤影响排便控制。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术：若因年老、体弱等原因不能行手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌。可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠左人工。拉下式直肠癌切除术：适用于癌肿下缘距7～10cm之间的（人卫版已删第八节消化道大（4分）一、上消化道大道大量主要临床表现呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰贲门粘膜征也不少见。呕血与黑便（特征表现）：临床表现这取决于的量和速度失血性周围循环：量达到血容量2%上（8m，则有冷汗心慌、脉快、血压下降等症状，若量达到3以，则出现周围循环衰竭；氮质血症：在上消化道大量后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次后数小时血尿素氮开始上升，24～48时可达3～4天后才降至正常。当BUN>85molL，而肌正常，示量能以上。上消化道诊断确立：首选：胃镜，多主张在24-48小时内进行，急性上消情严重但有胃镜检查的。而周围循环衰竭，又是急性大的直接死因，故应将周围循环状态放在首位。循环功能表现（头昏，心悸，乏力）：超过400-500ml周围循环衰竭：短期超过1000ml食管胃底静脉曲张破裂大的止血措施生长抑素：近年用于治疗食管胃底静脉曲张效果很好。没有血管加压素收缩血管的副作用。适用于高血压和冠心病的。②气囊止血：三腔二囊管持续时间最长不应超过24小时，由于并发症太多，目前已不推荐气囊作为首选止血措施，应限于药物不能控制时③内镜：最首要措施，内镜直视下注射硬化剂或用皮圈套扎曲张静脉，不仅达到止血目的，还可以有效防止早期再，是目前治疗食管静脉曲张破裂的首要措施，一般在药物或气囊控制大，情况稳定后实施。应尽量避①少量：用质子泵抑制剂PPI②大量用胃镜：有活动性或者暴漏血管的溃疡应进行内镜止血手术：内科无效 二、下消化道（未出过题最常见的为大肠癌和大肠息肉。小 较少见便血：一般为暗红色便。小肠乃至右半结肠，可呈黑便周围循环：同休克（3分）（二）性和继发性腹膜炎病 继发性腹膜炎：是最常见的腹膜炎。最常见的病：为空腔脏器穿孔、外伤引起的 症状：持续性腹痛，可局限或弥漫至全腹部，伴有、，严重时出现 、反跳痛。腹胀加重是病情的重要标志。手 治②腹腔内病严重，如穿孔坏疽内脏破裂诊断：曾有过腹膜炎（或者腹腔胀气）或腹部手术+发热+上腹痛＝治疗：分为穿刺和切开。最常用的是经皮穿刺诊断：腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重，下坠感，刺激征（尿②手术治疗：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用镜显露直肠前臂，穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，放置象皮管3－4天，已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开.主要