宋治脑出血风险评价与治疗决策

脑出血风险评价与治疗决策中南大学湘雅三院神经内科宋治这就是：中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院神经内科简介学科规模：人员：70余人。正高3名，副高3名,中级10余名，博导3人，博士学位者10余人，归国人员4人，教育部新世纪人才计划获得者1人。床位数：115张，年门诊量近3.0万人次，年急诊量8000千人次，年住院3600人次。科研项目：国自5项，省自等10余项。经费200余万。成果3项，SCI论文20余篇。学术交流社会责任主要内容脑出血风险评估原则脑出血风险评估方法脑出血治疗临床决策PARTA

脑出血风险评估原则前言－太多的因素与预后有关，如何评价？脑出血时，因血肿部位差异、血肿量差异、出血是否破入脑室系统等，其产生的后果不一样。因此，风险评估是临床治疗决策的关键。前言－如何评价？由于脑部病变影响生命最直接的原因--脑水肿，颅内压(ICP)增高，继发性脑缺血，脑疝形成，因此我们认为急性期颅腔容积代偿的能力（safetyofvolumecompensation,SVC），是整个治疗过程中能否安全渡过脑水肿高峰期的关键。前言－ICP增高的后果脑出血时，颅内容积代偿能力大小是决定ICP是否增高的关键因素。颅内容积失代偿ICP增高CBF显著减少脑死亡脑出血继发性脑缺血1、脑血流流量（CBF）的调调节A、生理状状态下CBF的调节节B、病理状状态下CBF的调节节生理状态下下CBF的的调节脑血流量的的生理意义义成人的脑血血流量（CBF）保保持在750ml/min,即平均均为50-55ml/100克/min。当脑血流量量减半时，，即为25-27ml/100克/min出现现意识障碍碍。当脑血流量量低于18-20ml/100克/min时，，出现脑电电活动静息息。脑血流量的的生理调节节机制脑血管的自自动调节化学调节神经调节脑血流量的的自动调节节-1脑灌注压（（CPP））脑血流量＝脑血管阻力力＝平均动脉压压－平均静脉压压脑血管阻力力脑血流量的的自动调节节-2脑灌注压（（平均动脉脉压－平均均静脉压））：由于生生理情况下下平均静脉脉压是固定定的，因此此从理论上上说，平均动脉压压（即收缩缩压与舒张张压）是影影响脑灌注注的主要因因素。脑血管阻力力：生理情情况下是恒恒定的，经经测定约。生理情况下下,平均静静脉压与脑脑血管阻力力相对是不不变的,脑脑血流量量的调节似似与血压水水平呈正比比关系,但但实际情况况并非如此此.当血压压在一定范范围内波动动时,不会会引起脑血血流量的改改变,这一一现象称脑脑血管的自自动调节。。CBFCPP5015050ml/100g/minmmHgAutoregulation生理情况下下脑血流量量的计算正常情况下下，脑底动动脉环SP为约100mmHg，DP约为为65mmHg，因因此平均动动脉压为＝＝舒张压＋＋1/3脉脉压差，约约为77mmHg。。而平均静静脉压很小小，几乎为为0，脑血血管的平均均阻力为1.4－1.5mmHg，因因此，正常常脑血流量量按上述公公式计算得得：CBF＝＝77/（1.4－1.5））＝50－55ml/100克脑脑组织/分。脑血流量量的化学学调节氧：低氧扩扩张血管管，使CBF增增加；高高氧使脑脑血管收收缩，CBF减减少。二氧化碳碳：扩张血血管，增增加CBF；低低碳酸血血症减少少CBF。PH值：高PH值增加加CBF，低PH值减减少CBF。此外，钾钾、氯、、钙、氢氢、NO等离子子或小分分子对CBF也也发挥一一定的调调节作用用。但是，生生理状态态下对化化学调节节对脑血血流量贡贡献小脑血流量量的神经经调节交感肾上上腺能神神经主要要起缩血血管作用用。胆碱能神神经具有有明显的的扩血管管作用。。此外，脑脑血管壁壁上具有有多种的的受体，，如肾上上腺能受受体、胆胆碱能受受体、5-HT受体、、多巴胺胺受体、、组织胺胺受体、、肽能受受体均对对血和管管壁的张张力起调调节作用用，从而而影响脑脑血流量量。生理条件件下，神神经调节节对脑血血流量的的作用小小生理状态态下CBF调节节--小小结生理情况况下，CBF受受多因素素调节，，其中脑脑血管的的自身调调节机制制起主要要作用，，化学调节节与神经经调节作作用有限限。病理状态态下CBF的调调节（（ICP增高高状态下下的调节节）ICP增增高时CBF调调节机制制生理状态态MVP=0，，病理状态态下MVP=ICP,此时该公公式表达达为：CBF=（MAP-ICP））/CVR。CBF=（MAP-MVP））/CVRMVP=0生理状态态CBF=（MAP-ICP））/CVRMVP=ICP病理状态态2、颅腔腔容积代代偿与ICP增增高的病病理生理理ICP与与颅腔内内容物的的组成什么是ICP？？所谓ICP是是指颅腔腔内容物物对颅腔腔壁所产产生的压压力。所所以颅腔腔及其内内容物是是组成ICP的的成份。。颅腔：完完全密闭闭的容器器，无伸伸缩性。。成人颅颅腔平均均体积约约为1450ml。颅内容物物：脑组组织、脑脑脊液和和血液。。颅内压的的组成80%braintissue10%CSF5－10%blood为什么出出现ICP增高高？1、脑组组织体积积增加时时，如血血肿、肿肿瘤、水水肿等。。2、脑脊脊液量增增加时，，如脑积积水。3、脑血血流量增增加：一一般情况况下该情情况较少少发生。。显然，颅颅腔容积积失代偿偿是导致致ICP是是否增高高的关键键因素。。ICP与与颅腔容容积代偿偿时间关关系曲线线Vintracranialvault=Vbrain+Vblood+Vcsf100040608020VolumeICPmmHgICPdoesnotriseinitiallyduetocompensatorymechanismsWhenICPishigh,smallvolumemarkedICPICP-VolumeCurveCBF=（MBP-ICP））/CVR的意意义从上述公公式可看看出，CBF可可受三个个方面因因素的调调节，即即MAP、ICP与CVR。。在ICP增高时时，最根根本的解解决办法法是降低ICP，达达到增加加CBF的目的的。PARTB脑脑出出血风险险的评估估方法本内容获获湖南医医学奖二二等奖与与中南大大学医疗疗成果二二等奖脑出血个个体化差差异ABCDE对脑出血血风险评评估的感感性认识识上述我们们对五种种常见脑脑出血类类型进行行具体分分析，导导致ICP增高高的主要要原因有有：部位位、血肿肿量、与与脑室系系统积血血。部位风险血肿量脑室出血基于颅腔腔容积代代偿评价价脑出血血风险为了说明明脑出血血主要风风险因素素，便于于我们在在工作抓抓主要矛矛盾，解解决主要要问题，，我们对对该课题题进行了了研究。。研究方法法：应用用多因素素COX回归分分析法共共对78例脑出出血病例例，共13个变变量（即即影响因因素）纳纳入本项项研究中中。宋治等《《卒中与与神经疾疾病杂志志》2003；；10：：263-265。影响意识识障碍的的主要原原因影响“昏昏迷”的的原因分分析：共共60例病例例出现昏昏迷，所所得Cox回回归方程程为：h(t)=h0(t)exp(0.011X血肿量+0.646X血肿中线线之距+0.158X脑室积血血评分)。可见影响响“昏迷迷”的主主要因素素有三个个（1）血肿量、、（2））血肿中中心与正正常中线线的距离离，（3）脑室室积血的评分。。宋治等《《卒中与与神经疾疾病杂志志》2003；；10：：263-265。影响颅内内压失代代偿即脑脑疝形成成的主要要因素影响“一一侧瞳孔孔散大””的原因因分析：：共48例病例例出现一一侧瞳孔孔散大，，所得Cox回回归方程程为：h(t)=h0(t)exp(0.013X血肿量+0.127X脑室积血血评分-0.892X外科干预预)。可见影响响“一侧侧瞳孔散散大”的的主要因因素的三三个（1）血肿量、、（2））脑室积积血评分分，（3）外科科干预治疗。宋治等《《卒中与与神经疾疾病杂志志》2003；；10：：263-265。血肿部位位、出血血量、与与脑室出出血将成成为我们们评价与与治疗脑脑出血时时切入点点1.出血血部位的的风险中线结构构移位与与病人预预后中线结构构移与预预后的关关系移位幅度度小于4.0mm移位于7.1--10mm移位大于于10mm病死率0%30%50%100%移位率小小于0.3移位率0.31—0.50移位率大大于0.500%20%90%宋治等，，《湖南南医科大大学学报报》1997；；22：：452-4542.出血血量的风险险血肿量与颅颅腔容积代代偿状态分分析-1自2005年至2008年，，我们对118例幕幕上急性脑脑出血病例例进行颅腔腔容积代偿偿能力进行行了分析。。以“昏迷””与“一侧侧瞳孔散大大”为颅腔腔容积代偿偿状态指标标，对包括括X1=年年龄、X2=性别、、X3=高高血压史年年限、X4=血肿量量、X5=血肿中心心与正常中中线结构距距离、X6=中线结结构的移位位幅度、X7=血肿肿中心OM层面数、、X8=OM50层层面时顶枕枕径与双颞颞径乘积、、X9=CT片上脑脑萎缩程度度、X10=脑室积积血评分、、X11=外科干预预、X12=干预的的方法、X13=血血肿抽出量量,进行行多因素回回归分析。。宋治，杨期期东，资晓晓宏，等。。幕上脑出出血颅腔容容积急生性性代偿能力力评估与预预测。卒中中与神经疾疾，2003；10（5）：：263－－265血肿量与颅颅腔容积代代偿状态分分析-2昏迷(coma)发发生的预测测方程LogitP=0.458X脑室出血评评分+0.08X血肿量-4.009。出血量大于于50ml则必然导导致颅腔容容相对失代代偿（昏迷迷）。宋治，杨期期东，资晓晓宏，等。。幕上脑出出血颅腔容容积急生性性代偿能力力评估与预预测。卒中中与神经疾疾，2003；10（5）：：263－－265血肿量与颅颅腔容积代代偿状态分分析-3脑疝(anisocoria)发生的的预测方程程：LogitP=0.413X脑室出血评评分+0.057X血肿量-3.900。出血量大于于68.4ml（70ml））则必然引引起颅腔容容积绝对失失代偿（脑脑疝形成））。急性颅腔容容积最大代代偿能力为为70/1250=5.6%。宋治，杨期期东，资晓晓宏，等。。幕上脑出出血颅腔容容积急生性性代偿能力力评估与预预测。卒中中与神经疾疾，2003；10（5）：：263－－265？？--有有待论证的的结果实际上，刚刚才提到的的二个极限限值，是不考虑脑脑水肿因素素前提下的的结果。实际情况况是无论血血肿量多大大，都存在在不同程度度的脑水肿肿，因此安安全血肿值值要比这二二个数值小小一些，凭凭经验我估估计是：幕幕上脑出血血时不出现现昏迷安全全值是33ml；不不会出现脑脑疝的安全全值是46ml。3.脑室室出血的风风险脑室出血是是影响预后后的关键因因素之一IVH导致致脑积炎的的发生，是是影响预后后的关键因因之一，这这成为共识识。然而，，迄今为止止，不同轻轻重程度的的IVH，，究竟如何何决策治疗疗，最新的的指南，仍仍然语焉不不详。关于脑室出出血严重程程度的评定定—即脑室室出血的评评分标准1982年年,Graeb等人人制定了一一个标准，，称之Graeb标标准。该标标准的目的的则旨在对对脑室出血血进行量化化评定。其其量化标准准如下：Graeb评分标准准的缺陷按Graeb标准最最多只能是二分分，但可以以肯定会引起起脑积水，，因此该标准准显然不准确，无无法量化评评脑室出血的的严重程度度1982,Greab建立的的IVH的的评估标准准，然而该该标准存在在较大缺陷陷。2001年年我们修订订的新标准准宋治，资晓晓宏，范学学军，等。。修改Greab评评分对脑室室出血并发发急性梗阻阻性脑积水水的价值。。中华神经经科杂志；；2001；34（（5）：273-275修订后标准准（MGR）能较好好的反映IVH评分分大小与脑脑积水的发发生概率为了解决这这一问题，，本科室进进行长达6年的研究究。共有114例各各种不同类类型的脑室室出血纳入入研究。按按修改的Graeb评分，根根据CT复复查与脑室室外引流确确定是否发发生脑积水水。应用logistic回回归分析方方法，建立立预测方程程。该数学模型型在其诊断断界点值时时其敏感性性为90%、特异性为为84%、而Kappa值达到了0.74，符合统计计学的要求求。宋治，等。。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141比较二种标标准的CUTOFF值宋治，等。。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141二种标准下下各诊断参参数的差异异优劣宋治，等。。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141IVHscore与脑积积水发生的的概率关系系宋治，等。。chinesemedicinesciencejournal2004:19:138-141PARTC脑脑出血的的临床治疗疗决策本内容获湖湖南医学奖奖二等奖与与中南大学学医疗成果果二等奖决策原则与与方法原则：通过评估颅颅腔容积代代偿能力，，控制ICP在一个个适度水平平，保证生生命安全的的为前提。。方法学：通过反映急急性颅腔代代偿能力状状态学指标标，通过医医用多因素素分析，找找到关键影影响因子，，建立预测测方程，通通过方程求求解。以coma与anisocoria求求颅腔容积积代偿能力力的方法学学Coma：：对于幕上脑脑出血而言言，这代表表ICP增增高后，并并导致脑供供血减少近近50%，，是一个重重要信号。。50ml血肿是是必须通过过外科手段段干预的。。Anisocoria：：对于于幕幕上上脑脑出出血血而而言言，，这这代代表表ICP已已很很高高，，脑脑干干血血流流减减少少到到了了20ml/100g/min，，是是危危急急信信号号。。70ml血血肿肿意意味味着着是是致致命命的的。。Songzhietal.predictionofcomaandanisocoriabasedontheCTfindingsinthepatientswithICH.SubmissiontoCNN.与coma和和anisocoria相相关关的的因因素素（（单单因因素素分分析析））与coma和和anisocoria相相关关的的因因素素（（多多因因素素分分析析））脑室室出出血血的的三三级级治治疗疗方方案案：：方方法法收集集自自1998年年1月月至至2004年年l2月月间间共共237例例各各型型IVH病病例例资资料料，，包包括括原原发发性性IVH21例例，，与与继继发发性性IVH216例例。。其其中中男男性性138例例，，女女性性99例例，，平平均均年年龄龄62岁岁。。所所有有病病例例均均经经头头颅颅CT扫扫描描证证实实。。CT扫扫描描均均于于发发病病后后24h内内完完成成，，且且幕幕上上脑脑出出血血量量大大于于30ml或或幕幕下下小小脑脑出出血血大大于于l0ml者者不不纳纳入入本本研研究究范范围围。。按修修订订Graeb评评分分标标准准根根据据CT片片评评分分。。据据评评分分值值大大小小提提出出治治疗疗方方案案供供患患者者或或患患者者家家属属选选择择并并签签知知情情同同意意书书。。原原则则上上将将治治疗疗分分为为内内科科保保守守治治疗疗与与外外科科干干预预治治疗疗治治疗疗方方法法包包括括经经一一侧侧或或双双侧侧脑脑室室穿穿刺刺后后行行积积血血冲冲洗洗，，或或注注入入尿尿激激酶酶2～～5万万单单位位溶溶解解积积血血，，留留置置外外引引流流管管。。并发发PHH与与终终点点事事件件的的评评估估方方法法：：PHH评评估估按按文文献献方方法法，，其其主主要要依依靠靠复复查查CT或或观观察察脑脑室室外外引引流流管管的的压压力力变变化化，，判判断断是是否否存存在在脑脑室室系系统统梗梗阻阻。。以以病病程程第第21天天为为终终点点事事件件观观察察时时间间点点，，比比较较内内科科保保守守与与外外科科干干预预治治疗疗对对病病死死率率的的影影响响。。宋治治，，等等。。脑脑室室出出血血的的三三级级治治疗疗方方案案。。中中华华神神经经科科杂杂志志2006；；39（（1））：：21-23.脑室出出血的的三级级治疗疗方案案：结结果宋治，，等。。脑室室出血血的三三级治治疗方方案。。中华华神经经科杂杂志2006；39（1）：：21-23.Songzhi,etal.Threelevelsofclinicalstrategyforintrventricalarhemorrhagemanagement.Submission.脑室出出血的的三级级治疗疗方案案：结结论按修改改的Graeb评分分标准准，临临床治治疗分分三级级：评分在在4分分以下下者，，一般般不考考虑外外科干干预。。评分在在5-9分分者，，可密密切观观察，，作好好外引引流准准备。。评分在在10分以以上者者，应应积极极行脑脑室外外引流流。P3=0.016P4=0.041；；P5=0.096；；P6=0.211；；P7=0.403；；P8=0.629；；P9=0.810；；P10=0.915；P11=0.964；P12=0.985。脑积水水概率率宋治，，等。。脑室室出血血的三三级治治疗方方案。。中华华神经经科杂杂志2006；39（1）：：21-23.Songzhi,etal.Threelevelsofclinicalstrategyforintrventricalarhemorrhagemanagement.Submission.4、脑脑出血血外科科干预预技术术血肿清清除的的手段段与方方法单纯血血肿抽抽吸术术：血肿碎碎取抽抽吸术术：开颅血血肿清清除术术：可由神神经内内科完完成由神经经外科科完成成抽吸术术与开开颅术术的比比较抽吸术术开颅术术操作简简单、、技术难难度不不大、、创伤小小、费费用低低血肿清清除可可靠、、相对安安全优点非直视视下、、血肿清清除能能力有有限疗效欠欠稳定定缺点创伤大大、费用高高、技术难难度大大抽吸术术的血血肿定定位依据CT成成像进进行定定位。。选择OM线线上血血肿最最大层层面数数作为为目标标中心心，根根据前前后径径与深深度进进行定定位。。避开重重要组组织的的颅外外投影影点。。ABCOM线线上平行线下平行线后垂直线中垂直线前垂直线脑膜中中动脉前前支脑膜中中动脉后后支抽吸术术的有有关问问题再出血血:因为为减压压之后后,容容易出出现再再出血血.相相对而而言,病程程越早早越容容易再再出血血;抽抽出的的血肿肿量越越大越越容易易再出出血;减压压越快快越容容易再再出血血.此外,再出出血本本身为为疾病病本身身病理理过程程的必必然.所谓谓再出出血系系指出出血量量增加加超过过30%,据报报道,50%的的再出出血发发生6小时时内,24小时时后再再出血血减少少到10%.抽吸术的有关关问题抽吸能力有限限:应用传统的的抽吸方法,6小时内实实施者能抽出出60%;6-12小时时抽出为38%左右;12-18小小时者为18%;18-24小时者者为11%;24-48小时者仅为为9%.所以以早期抽吸增增大成功率,但增加再出出血风险.碎取抽吸术通通过技术改进进加大抽吸成成功率,但仍仍待进一步提提高.关于脑室出血血的三级治疗疗方案一级：评分1-4分，内内科保守治疗疗。二级：评分5-9分，内内科保守治疗疗，作好脑室室穿刺的准备备工作。三级：评分10-12分分。立即外科科引流。宋治，等。中中华神经科杂杂志，2006：39（（1）：21-23脑室系统的结结构脑室穿刺脑室外引流技技术依据需要，可可从脑室的不不同部位置放放脑室外引流流管。一般是是经侧脑室前角角：定位于眉眉弓上9-11cm，中中线旁开2-2.5cm。垂直进针针。深度4.5-5cm.经侧脑室枕三三角：枕骨粗粗隆上4cm，中线旁开开3cm。针针尖方向指向向同侧眼球瞳瞳孔。深度约约5-5.5cm.脑室外引流的的有关问题1、颅内感染：此为严重的的并发症。国国外报道约为为5%。一旦旦发生死亡率率增加，应高高度重视。预预防办法是严严格无菌操作作、选用适当当抗生素、更更换引流袋严严格无菌、定定期复查CSF。2、出血：可由置管时时操伤所引起起。3、引流不畅：系常见情况况。多由于脑脑室中血块过过多引起。当当然也可由引引流管位置不不理想造成。。如系前者，，可适当加入入少量的UK，如系后者者则只能更换换引流管位置置。脑室外引流的的有关问题4、引流时间限限定：据我科经验验，时间不是是绝对限制性性因素。当然然引流时间延延长增加感染染的风险。一般而言，积积血位置越低低引流时间越越长。我们单侧单管管引流时间为为33天，双双侧累计最长长时间为73天。5、闭管困难：可适当抬高引引流管，增加加脑室内压力力，促使低位位CSF管道道通畅。6、拔管：拔管前最好好先抬高1-2天，再夹夹闭1-2天天，如允许可可行拔管。特殊情况个别情况下，，可联合血肿肿抽吸与侧脑脑室外引流术术。个别情况下，，可经多点置置入侧脑室外外引流管。个别情况下，，经长时间外外引流仍无法法解决梗阻，，需做脑室分分流术。治疗总结1、整体化观观点：综合考考虑全身各脏脏器功能。2、个体化方方案：以缓解解颅腔容积代代偿压力为原原则。3、病人利益益至上原则。。4、家属充分分理解与支持持。本学科组在该该领域工作的的相关文献罗自勉，宋治治，周新伏，，徐伟，尹飞飞。脑室出血血时脑脊液中中尿激酶型纤纤溶原激活物物受体的动态态变化与意义