冠心病分层诊断与处理识

冠心病分层诊断与处理共识沧州市中心医院元柏民冠心病发病机理冠心病分型急性心肌梗死诊断标准冠心病药物治疗

抗栓药物调脂治疗β-受体阻滞剂硝酸脂类药物ACEI/ARB中药上述过程导致：SMC从血管中层向内膜下转移并增殖;SMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白,转变为泡沫细胞;SMC合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分;过氧化损伤增强了富胆固醇酯(CE)和富甘油三酯(TG)的致As能力。内皮功能失调卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病SMC：血管平滑肌细胞动脉粥样硬化形成和发展机制

一、冠心病发病机理血栓形成——心脑血管事件共同发病基础

心、脑、肾、四肢动脉共病

（共因、共治、共防）心肾共病心脑肾共治心脑肾共防UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成

急性冠脉综合征的病理基础:

血栓形成

二、冠心病新分型

急性冠脉综合征（ACS）

ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不稳定型心绞痛（UA）初发型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛

慢性稳定型冠心病CAD

无症状型冠心病（隐匿型）稳定型心绞痛缺血型心肌病心脏增大心力衰竭心律失常

冠状动脉病理改变与分型STEAMI：前降支近段完全闭塞STEAMI：右冠脉中中段100%闭塞NSTEAMI：前降支支近段95%狭窄UA：前降支支中段第一对对角支95%狭窄欧州心脏病学学会（ESC）美国心脏学会会（AHA））美国心脏病学学会（ACC）世界心脏联盟盟（WHF））三、全球急性心肌梗死死诊断标准(2007年年10月)第1项：肌钙钙蛋白升高:伴下列一项1、心肌缺血血症状2、新出现ST-T改变变/新左束支支传导阻滞3、病理性Q波4、新出现节节段性室壁运运动异常影像像学证据第2项：突发心源性死死亡第3项：PCI围术期期第4项：CABG相关关心梗第5项：急性心梗的病病理证据AMI心肌坏坏死标志物心肌坏死后细细胞膜破坏，，细胞内大分分子物质弥散散入血，在外外周血中可检检测发现。心肌特异性，，心肌损伤后后快速释放入入血，在血中中持续一定时时间窗，简便便、低廉肌酸激酶同工工酶（CK-MB）肌红蛋白（MB）肌钙蛋白（cTn）AMI三种标标志物四、冠心病处处理原则STEAMI溶栓治疗<3小时；最佳时间窗<12小时；；ST抬高（胸导>0.2mv；肢导导>0.1mv）；新LBBB12-24小小时：持续缺血症状状ST段仍然显显著抬高合并心源性休休克：无条件PCI/CABG右室心梗+低低血压：无条件PCI，可考虑溶溶栓STEAMIPCI治治疗<12小时：：直接PCI12-24小小时：有下列之一，，直接PCI持续缺血表现现、血流动力力学不稳>12小时：：下列情况，非非直接PCI无缺血症状、、心流动务变变稳定心源性性休克克：<75岁、、心梗梗<36小进进、休休克<18小时时（>75岁考考虑））转运直接接PCI溶栓禁忌忌症；转转运+PCI<90分分钟转运<1小时；；发病>3小时时>75g血流流动力学学不稳NSTEAMI介入策策略1、早期：介入优于于保守；；高危获获益更大大2、极高高危：急诊（<2小时时）CAG/PCI3、高危危：早期（<24小小时）CAG，选择择血运重重建4、低危危：延迟（<72小小时）CAG，再选选择血运运重建5、最佳佳个体化化治疗方方案：疾病风险险、病情情进展入院时间间、家属属意愿技术条件件等。冠心病二二级予防防抗血小板板β-受体体阻滞剂剂ACEI/ARB他汀类中药五、冠心心病药物物治疗1、改善善预后药药物阿斯匹林林ACEI/ARBβ-受体体阻滞剂剂中中药药调脂治疗疗控控制制血糖2、减轻轻症状药药物β-受体体阻滞剂剂：劳力力型心绞绞痛硝酸脂类类：减轻轻心绞痛痛（无心绞绞痛不应应用）钙拮抗剂剂：变异异心绞痛痛（地尔硫卓卓）钾通道开开放剂：：尼可地地尔中药：（一）临床常用用抗栓药药物抗栓治疗疗抗血小板板治疗药药物抗凝治疗疗药物阿司匹林林氯吡格雷雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂剂西洛他唑唑普通肝素素（UFH）低分子肝肝素（LMWH）直接凝血血酶抑制制剂（DTI））维生素k拮抗剂剂抗血小板板抗凝纤溶血小板黏黏附激活活、聚集集血细胞凝血瀑布布激活血栓纤维蛋白白原纤维蛋白白纤维蛋白白交联纤维蛋白白降解纤溶酶动脉粥样样硬化斑斑块破裂裂－－＋1、抗血血小板是是抗栓最最重要之之一主要抗血血小板治治疗药物物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色色胺肾上腺素素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白白原GPIIb/IIIa拮抗抗剂氯吡格雷雷阿司匹林林腺苷ADPAMP前列环素素潘生丁摄取肠溶阿斯斯匹林50mg有抑制血血小板聚聚集作用用75-150mg/d：最佳治治疗剂量量ACS治治疗量：：首次负荷荷量300mg二级预防防：100-150mg/d一级预防防：75-100mg/d亚健康预预防：50－70ｍｇｇ/ｄ（（女性＞＞４５岁岁）氯吡格雷雷（ADP受体拮拮抗剂））STEAMI：：（>75岁可不不给首次次负荷量量）溶栓/非非溶栓：：首次负负荷量300mg直接PCI：首首次负荷荷量300-600mg维持量：：75mg/d30天天至一年年NSTEACS：首次负荷荷量300mg维持量：：75mg/d30天天至1年年UN：治疗/维维持量75mg/d30天西洛他唑唑（磷酸二酯酯酶III阻断剂）扩张动脉脉、抑制制血管平平滑肌细细胞增殖殖预防PCI术后再狭狭窄降低TGACS围围PCI期：抗抗血小板板新三联联：西+氯+阿多发大动动脉硬化化维持量：：100mg/d替罗非斑斑（GPⅡb/ⅢⅢa受体体拮抗剂剂）STEAMI：中高危、、cTn显著升升高直接PCI：三三联抗血血小板（（阿、氯氯、替））溶栓不联联合替罗非斑斑NSTEAMI合并糖尿尿病PCI围围术期：冠脉内内多量新新鲜血栓栓替罗非斑斑：应在肝肝素抗凝凝下应用用用量：首次10mg/kg静点，，维持0.15ug/kg.min36小时2、低分分子肝素素NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA）高危NSTEACS早早期介入入，低分分子肝素素替代普普通肝素素UA/NSTEACS介入前前，低分分子/普普通STEAMI：：直接/择择期PCI：低低分子抗抗凝佳、、出血低低。肝素诱导导血小板板减少症症（HIT）普通肝素素>1%;低低分子肝肝素<0.1%。ACS围围PCI术：首次静推推依诺肝肝素30mg，，后皮下下注射维维持低分子肝肝素化：：<8h：：可直接接PCI>8h：：静推30mg再PCI（二）冠心病的的调脂治治疗调脂治疗疗发展五五阶段第一阶段段：降低胆固固醇第二阶段段：ACS强强化降脂脂第三阶段段：全面适度度降脂第四阶段段：分层调脂脂治疗第五阶段段：稳定/消消退斑块块、逆转转动脉硬硬化1、强化化他汀治治疗更多多获益LDL-C每降降低1mmol/L主要血管管事件降降低21%卒中危险险降低16%LDL-C＜100mg/dl心血管事事件降低低22%卒中降低低25%强化他汀汀LDL-C治治疗目标标高危：LDL-C<100mg/dl极高危：LDL-C<70mg/dl（ATPIII））<80mg/dl（中中国指南南)合并冠心心病/缺缺血性脑脑卒中/TIA:LDL-C<100mg/dl卒中+多多危险因因素LDL-C<70mg/dlACS强强化他汀汀降脂方方法（序贯疗疗法）ACS入入院立即即：阿托托伐他汀汀80mg直接PCI/择择期PCI术前前：阿托托伐他汀汀40mg住院和出出院30天：阿阿托伐他他汀40mg/日二级预防防：阿托托伐他汀汀20mg/日2、全面适度度调脂（（2011ESC）LDL-C：：高危危：：<2.5mmol/L极高高危危：：<2.0mmol/LTG：：<1.7mmol/LHDL-C：：男>1.0mmol/L女>1.2mmol/L非HDL-C：：<2.5mmol/L3、、调调脂脂药药物物选选择择降LDL-C：：首选选他他汀汀、、他他汀汀+依依折折麦麦布布降TG：：轻高高（1.7-2.25mmol/L））LDL-C达达标标（（他他汀汀））中高高（2.26-5.63mmol/L））LDL-C达标标+贝贝特特/烟烟酸酸极高高（>5.65mmol/L）首首选选贝贝特特+他他汀汀升HDL-C：：低HDL-C+高高LDL-C：：先LDL-C达达标标（（他他汀汀））若HDL-C仍仍低低（（+贝贝特特））低HDL-C+LDL-C达达标标：：烟酸酸/贝贝特特4、、慢慢性性冠冠心心病病调调脂脂治治疗疗（（二二级级预预防防）血脂脂：：全面面达达标标LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.04mmol/LTG<1.7mmol/L稳定定冠冠脉脉内内斑斑块块（非非单单纯纯血血脂脂观观念念））稳定定斑斑块块体体积积不不进进展展/缩缩小小减少少易易损损/不不稳稳定定性性斑斑块块发发生生降低低急急性性冠冠脉脉事事件件，，显显著著改改善善预预后后逆转转动动脉脉粥粥样样硬硬化化2010年年SFDA：：他汀汀治治疗疗冠冠心心病病新新适适应应症症5、、冠冠心心病病一一级级预预防防调调脂脂达达标标控制制危危险险因因素素：：吸烟烟、、肥肥胖胖、、高高血血压压、、高高血血糖糖、、高高尿尿酸酸血脂脂达达标标：：全全面面调调脂脂LDL-C：：<3.12mmol/LTG：：<1.7mmol/L（（150mg/dl））HDL-C：：>1.04mmol/L(40mg/dl)逆转转动动脉脉粥粥样样硬硬化化：瑞瑞舒舒伐伐他他汀汀10mg/d降低低冠冠心心病病发发生生率率“他他汀汀””的的研研发发之之路路阿托托伐伐他他汀汀辛伐伐他他汀汀氟伐伐他他汀汀洛伐伐他他汀汀西立立伐伐他他汀汀瑞舒舒伐伐他他汀汀1991198719932000199619972003普伐伐他他汀汀BMY阿昔昔莫莫司司（烟烟酸酸衍衍生生物物））抑制制脂脂肪肪组组织织分分解解，，减减少少游游离离脂脂肪肪酸酸；；降低低TG在在肝肝中中合合成成；；抑制制LDL-C和和VLDL-C的的合合成成；；减少少HDL-C的的分分解解。。适应应症症：：高TG血血症症（（IV型型））高TG+高高TC血血症症（（IIｂｂ型型））低HDL-C血血症症用量量：：0.252-3次次/日日依折麦布（胆固醇吸收收抑制剂）阻止胆固醇吸吸收进入肝脏脏;增加胆固醇从从血液中清除除；依折麦布10mg：减少54%胆胆固醇吸收，，降低血胆固醇醇20.4%；依折麦布+他他汀类进一步步降低LDL-C。用量：10mg1次/日（三）β-受体阻滞滞剂药理作用用三负作用：降降低心肌耗耗氧量负性变时：减减慢心率负性变力：降降低心肌收缩缩力、降低血血压负性变传导：：延迟传导拮抗神经体液液因子过度激激活拮抗交感神经经（SNS））过度激活抗肾素-血管管紧张素-醛醛固酮系统（（RAS）抑制儿茶酚胺胺：（核心机机制）保护心脏抗心绞痛治疗急性心肌肌梗死、缩小小梗死面积降低恶性心律律失常β-受体阻滞滞剂药物特性性常用β－受体阻滞滞剂临床靶剂剂量急性心梗的治治疗（CCSII：：美托洛尔）初始量:静注：5mg-5mg-5mg（隔隔2-5分））（心率<60次/分，收收缩压<100min停停）持续给药：完成静注15mg，血流流动力学稳定定口服：50mg,最大（（200mg/日）维持量：100mg2次/日200mg缓缓释片1次/日β-受体阻滞滞抗心绞痛治疗疗适应症：慢性劳力型心心绞痛恶化劳力型心心绞痛混合型心绞痛痛（基础劳力力型）初始量：美托洛尔100mg/d比索洛尔：2.5-5mg/d治疗量：美托洛尔200-300mg/d比索洛尔：5-10mg/d判定指标：静息心率：：50-60次/分中等运动：心心率增<20次/分β-受体阻滞滞冠心病二级级予防循征依依据提高生存率改善生活质量量减少血运重建建需要降低再次心梗梗发生率β-受体阻滞滞治疗量心率率指标TNT研究：：最佳心率52.4次次/min2009年共共识：目标静静息心率<50次/min减量/暂停;非长期停用.2011年ACCF-AHA：心率率50-60次/min目前指南：静静息心率下限限50次/min（四）硝酸脂类药物物作用：舒张冠脉、解解除痉挛、促促进侧支循环环舒张静脉，减减少回心血量量，降低前负负荷舒张小小动脉脉、降降血压压、降降室壁壁张力力、减减少O2耗量剂型：：速效类类中中效效类长长效效类防止耐耐药物物小剂量量开始始，最最小有有效量量维持持，间间隙给给药联合用用药：：卡托普普利、、β-受受体阻阻滞剂剂，ARB尼可地地尔（双重重KATP通道开开放剂剂）扩张冠冠脉（（大/小/微）），增增加冠冠脉血血流量量；解除冠冠脉痉痉挛降低前前/后后负荷荷；硝酸脂脂+尼尼可地地尔：：加强强抗缺缺血发发作；；治疗各各种心心绞痛痛，改改善预预后。。自发型型心绞绞痛（（变异异型心心绞痛痛）微血管管性心心绞痛痛劳力型型心绞绞痛不稳定定性心心绞痛痛ACEIAngII减少缓激肽肽增加加Ang-(1-7)增加NO增加（五））ACEI/ARB改改善内内皮功功能及及抗动动脉硬硬化VSMC收缩VSMC生长VSMC移动血小板板聚集集PAI-1基质合合成成t-PA炎症单核细细胞粘粘附VSMC=血管平平滑肌肌细胞胞Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47(suppt4):1-13危险因因素糖尿病病高血压压动脉粥粥样硬硬化与左室室肥厚厚心肌梗梗死重塑心室扩扩张充血性性心力力衰竭竭终末期期心脏脏病与与死亡亡死亡DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组组TRACESOLVD-治疗组组CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI/ARB全面干干预心心血管管事件件链LVDACEI/ARB适适应症症稳定型型冠心心病高危冠冠心病病心肌梗梗死冠心病病合并并：糖尿病病高血压压左心功功能不不全慢性肾肾病高脂血血症ACEI适适应症症（中国高高血压压新指指南）心力衰衰竭冠心病病左室肥肥厚左心室室功能能不全全心房颤颤动预预防颈动脉脉粥样样硬化化非糖尿尿病肾肾病糖尿病病肾病病蛋白尿尿/微微量白白蛋白白尿代谢综综合征征ARB适应应症（中国高高血压压新指指南）糖尿病病肾病病蛋白尿尿/微微量蛋蛋白尿尿冠心病病心力衰衰竭左心室室肥厚厚心房颤颤动预预防ACEI引引起的的咳嗽嗽代谢综综合征征奥美沙沙坦（（新一一代ARB）不经肝肝脏CYP450酶代谢谢，减减少药药物互互相作作用半衰期期较长长（13小时时）：24小时时全天天降压压起效快快：2周降降幅达达两位位数双途径径排泄泄：35-50%经经肾、、50-65%经肝肝降压：：优于于其他他6种种ARB（六））中药药对冠冠心病病治疗疗作用用改善症症状：：快速缓缓解心心绞痛痛、减减少发发作多效作作用：：稳定斑斑块、、抑制制斑块块内炎炎症改善血血管内内皮功功能，，对易易损血血管强强化保保护促进心心肌微微血管管新生生和侧侧支循循环建建立协同抗抗血小小板聚聚集、、调脂脂、降降血压压作用用循环医医学研研究活血化化淤类类（理血）丹参类类芳香温温通类类（护脉）麝香保保心丸丸慢性稳稳定型型冠心心病稳定型型心绞绞痛有心肌肌梗死死病史史PCI/CABG术术后缺血型型心肌肌病慢性稳稳定性性冠心心病长长期治疗的的意义：：减减少少慢性性CHD向向ACS转转换；；减少危危险事事件；；预预防防心肌肌梗死死和猝猝死，，改善善生存存；大部分分时间间在门诊管管理均为冠冠状动动脉粥粥样硬化性性心脏脏病阶段表表现为为炎症症的急性与与慢性性状态态慢性CHDACSPCI围术术期期门诊病房×冠心病病长期期稳定定基本本要素素改善血血管内内皮功功能稳定易易损斑斑块调动机机体自自身修修复机机能促进血血管新新生和和侧肢肢循环环建立立冠心病病分层层中药药治疗疗目标标急性冠冠脉综综合征征快速缓缓解心心绞痛痛首次大大剂量量稳定型型冠心心病改善症症状稳定斑斑块保护易易损冠冠脉，，促进进血管管增生生和侧侧支循循环长期维维持治治疗一级预预防保护易易损冠冠脉协同：：调脂脂、抗抗血小小板聚聚集作作用Thankyou!9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。21:33:1521:33:1521:331/7/20239:33:15PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。1月-2321:33:1521:33Jan-2307-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。21:33:1521:33:1521:33Saturday,January7,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月-231月-2321:33:1521:33:15January7,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。07一一月月20239:33:15下下午午21:33:151月月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月239:33下下午1月-2321:33January7,202316、行动出成果果，工作出财财富。。2023/1/721:33:1521:33:1507January202317、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。9:33:15下下午午9:33下下午午21:33:151月月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Saturday,January7,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。21:33:1521:33:1521:331/7/20239:33:15PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。1月-2321:33:1521:33Jan-2307-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。21:33:1521:33:1521:33Saturday,January7,202313、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。1月-231月-2321:33:1521:33:15January7,202314、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一