医疗保险费用结算思考论文范文

医疗保险费用结算思考论文范文医疗保险付费方式是医保基金支出控制的关键环节。国家和省里的人社、财政、卫生三部门联合分别以人社部发（2022）70号和鲁人社发（2022）22号文件，印发了?关于发展根本医疗保险付费总额控制的意见》，要求2022年底前，省内所有统筹地区都要发展医疗保险付费总额控制。一年来的工作进展情况怎样呢？笔者进行了深入调研。

一、进展

更加注重制度建设，形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。费用结算方法是基金管理的“牛鼻子〞。当前，各地形成了一套充沛体现当地特点和医疗效劳水平的结算方式，建立了“以预算管理、总额控制，弹性结算为主体，以“定额、病种、效劳单元、人次人头付费、床日付费〞为撑持的结算管理体系。完善了“按月预付、季度结算、年度决算〞的费用拨付制度，形成了“完善结算方法，强化内控管理，标准结算流程〞的新机制。更加注重转型开展，复合式结算实现了由外延式开展向内涵式深化的转变。复合式结算是医疗费用结算转型开展的必由之路，对不同等级、不同性质医疗机构的效劳范围、效劳数量、结算规范制定了不同的指标控制体系，实现了由原来简单意义“一刀切〞的`“定额、病种、按人头人次〞付费结算，到目前“科学制定定额规范、科学确定病种及其付费规范、科学测算人头人次规范〞转变。在门规病种上，制定了“单病种定额、多病种综合定额、全年限额〞的结算方法；在住院费用结算上，实行“定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单独结算，肿瘤专科实行工程、定额加人次系数〞的结算等方法，收到很好效果。更加注重改革创新，结算管理工作向科学化标准化制度化转变。当前，结算方式科学化，结算规范确定制度化特点明显。

普通门诊，普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病，普遍实行了“病种预算、总量控制，分类管理、弹性结算〞的方式。住院费用，实行总额控制下“统一预算、分级管理、权责明确、流程标准、操作透明〞的预算管理体系。同时，建立了全省统一的异地就医结算平台，联网结算定点医院到达151家，三年来累计效劳转诊转院就医人数达20.08万人；创新了根本医保与大病医保经办模式，实现了根本医疗保险与大病保险间的“一站式、一条龙，即时结算〞。更加注重完善体制机制，实现了结算方法与多项配套措施协同推进的新局面。一是建立了谈判制度。将医疗保险政策规定、管理措施、结算方法、监控指标等内容，通过谈判，细化到医疗机构医疗效劳协议中，协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例，住院医疗费用普遍为10%，门诊大病普遍为5%，实行国家根本制度的基层医疗机构为2%。三是建立了日常管理及年终管理考核制度。考核内容包括结算管理、信息管理、药品管理等方面，并将人次人头比、次均费用、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标，进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理，每月通报总额控制执行情况；局部市对大型检查和特殊治疗制定独自的结算方法，建立了“四级总额预算指标〞体系。

二、问题

一是对发展总额控制的理解还有差距。医疗保险第三方付费，波及医疗机构、药店、参保单位、参保人员等各群体、各环节，参保患者病情差别性大，医疗卫生资源分布不均衡，这些特殊性，也导致了医疗保险费用结算过程中，呈现“百花齐放，百家争鸣〞的状态，在思想和意识中，对国家和省里的要求理解不够，落实得还不够严格。二是医疗费用结算谈判机制有待进一步完善。有的地方的协商谈判流于形式，没有把谈判机制建起来；有的地方过于行政化，一定了之，短少沟通，推进难度大；也有的地方谈判协商后，落实难；有的谈判尚未覆盖所有定点医疗机构，不同程度地存在谈判方式单一，谈判程序不够标准，谈判效果不够明显的问题。三是对费用支出运行规律不足掌握，重点领域监控分析不够。居民医保整合后，医保经办机构效劳的群体，从城市扩展到农村；面对的医疗机构，从相对少数的三级、二级医院，转向数量较大的基层医疗卫生机构；信息系统建设，从城镇医疗机构延伸到了村卫生室、卫生效劳站。这些挑战，与经办人员缺乏的矛盾叠加，总额控制的质量、科学性不高。

三、倡议

统一认识，进一步明确结算管理工作思路。人社部发（2022）70号和鲁人社发（2022）22号文件，对医疗保险费用总额控制的目的、原那么、内容等方面提出了明确要求，在具体结算过程中，要以提高适应性和可操作性为核心，进一步加强基金预算管理，科学合理确定总额控制目标，细化总额控制指标体系，完善谈判机制，加强定点医疗机构监管，推进总额控制下复合式付费方式纵深开展，形成有效的鼓励约束机制，确保基金的平稳运行。科学合理确定总额控制指标。一是要标准完善总额控制方法的操作规程。对总额控制的工作程序、预算管理与总额控制目标、总额控制指标确定和调整医医疗服务监管和考核、医疗费用结算和清算、与医疗机构沟通与协商、综合管理等方面提出具体的操作方法和操作程序。二是要标准总额控制规范的设置。原那么上要以定点医疗机构3年以上历史费用数据和医疗保险基金预算为根底，充沛考虑医疗本钱上涨以及基金和医疗效劳变动等情况，完善总控指标确定、分配和调整机制。三是要做好定点医疗机构的分析。对近年的费用支出总额、支出结构、效劳能力、就医流向、基金补偿变化等指标搞好调查分析和测算，探索定点医疗机构费用支出的规律和重点，完善总额控制总量，优化总额控制结构，建立动态调整机制。继续强化与定点医疗机构的协商谈判。一是要制定出台协商谈判方法。将协商谈判的时间安顿、谈判形式、谈判内容等方面进行标准；二是要坚持谈判工作的公开透明。以公开促进公平，以透明促进共识，要将年度基金收支预算、医院预算安排总体方案、医院预算指标核定及实际执行情况、医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标、年终清算全过程，清算原那么、清算计划、清算结果，全部予以公开。三是要把握协商谈判的重点。首先，要将协议内容作为谈判重点，在原有“就诊人数，医疗总费用，药品、医用耗材和检查总费用〞等控制指标根底上，重点要将“住院率、复诊率、手术和择期手术率〞，充实到协议内容中；其次，要把医保医师、信用管理制度作为谈判重点，将医保管理向医保医师延伸。通过建立定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充沛发挥信用信息的鼓励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师不断提高效劳质量。积极探索完善更加适合居民医疗保险特点的结算方式。基层定点机构数量大、区域分散、医疗水平参差不齐，特别是基层医疗卫生机构，在新一轮的医改中，实施了综合改革，建立了根本药物制度，实行了零差率销售，标准了功能定位，建立了“一般诊疗费〞制度。在这种情况下，如何建立完善费用结算，是一个新的课题，要把居民医疗保险结算作为主攻方向，在结算方式、结算流程、就医引导等方面，减化程序，提供方便，提高称心率。以建机制为重点，推进结算方式的改革完善。

要继续推进四个机制建设：一是以“超支分担〞为重点，建立鼓励约束机制。原那么上超总额在5%以内局部，按95%结算；超总额在5%—10%〔含〕的局部，按90%结算；超总额在10%—20%〔含〕的局部，按80%结算；超总额在20%以上局部不予结算。二是以“举报奖励〞为重点，建立监督机制。要贯彻落实好基金监督举报奖励暂行方法〔鲁人社发（2022）14号〕，对举报人的奖励金额按查证属实的违法违规金额的1%予以奖励，最多不超过5000元。对举报案情重大，且一次性追回社会保险基金超过50万的，对举报人按追回基金的1%增发奖金，最多不超过1万元。三是以“统计分析〞为重点，建立通报机制。进一步完善医疗费用统计分析制度，对费用支出按医疗机构、按月、按病种进行分类统计，对就医人次、人次费用、药品比重、医疗效劳收费比重等指标进行分析，定期向定点医疗机构通报，定点医疗机构建立内