截肢后的平衡(上篇)

截肢后的平衡(上篇)原文菲尔史蒂文斯

翻译江苏省南京市江苏省伤残人康复中心陈晖平衡是一个复杂的东西，对肢体健全的人来说，它依赖于人们视觉上的，前庭的及本体感受的输入。对于许多假肢病人来说，平衡是一种能力，他们努力去重新学习并在不同程度上取得成功以获得这种能力。由于平衡对于康复的重要性，因此是值得细加探讨的。我们将回顾一些已经进行过的研究，这些研究梳理出了这种平衡动作的各个组成部分。1990年，亚历山大•葛茨(AlexanderC.H.Geurts)和他在荷兰的研究团队开始在截肢人群中探索平衡问题。他们的研究报告以一个宽泛的陈述开头：“虽然截肢主要是外围障碍，感觉运动系统内必须重组以对外围的约束进行反应。”换言之，即使是病人失去腿部，还有一些关于截肢后的残肢成熟的各种问题，由于截肢者所经历的变化并不限于所涉及的肢体。中枢神经系统必须产生其它的适应性，使患者的残肢即使产生很大的改变，也能接收同步信息，并做出相应的补偿性适应运动。作者将这个过程描述为:“姿态控制重组。”为了评估这个重组的过程，作者必须对平衡量化。一个方法是使用测力板，测定一个人的质心在规定时间内，在规定平面上的运动轨迹。记录到的晃动幅度越大，受测者的平衡能力被认为越差。这就是葛茨(Geurts)的团队用来确定健康对照组的十个对象和十个单侧截肢的患者的姿态控制能力的方法，这里的十个患者都是刚刚装上截肢后的第一具假肢。研究人员推测，如果姿态控制在截肢前是相对无意识的，它的术后重组可能需要更多的关注，或者如研究人员所述：“注意力的负荷。”他们研究的第二目标是贯穿于整个康复过程的注意力负荷的影响及其动力学。从根本上说，就是如果一个新的被截肢者不能把自己的注意力用于保持平衡，将发生什么，以及截肢者获得对身体变化和假肢的使用经验后，这些注意力需求是否改变？因此，除了对受测对象进行静立状态的平衡评估外，还对其进行修正的斯特鲁普测试(Strooptest),并同时进行平衡测定。在这种标准化测试中，受测者被给出25个表示色彩名称的名词，而这些名词本身的颜色与其指示的色彩颜色又不一致，这些不一致是随机产生的。例如，名词“蓝色”可能显示成红色。受试者被要求尽可能快地说出的名词的颜色，所有时间内抑制其仅仅阅读名词的倾向。这些评估，在两个阶段进行。第一次是在安装新假肢并进行训练的最初几天。第二次是在三至八个月后，治疗完成前进行。结果不出预期。首先，截肢者在静立和“意识负荷”下都比与他们年龄相仿的对照组有更多的晃动。其次，对静立状态在康复开始和结束阶段的测试，虽然没有“统计意义”上的差异，但截肢者的平衡，略有改善的趋势。第三，虽然有额外的认知任务的加入，但对身体健全的对照组平衡控制无甚影响，但截肢者在斯特鲁普测试(Strooptest)这个“认知负荷”加入后，平衡能力下降了。最后，认知负荷下的平衡能力在康复结束期比康复开始期有显著改善。因此，截肢者姿态控制到训练结束时似乎变得更加自然而然，较少有意识需求了。这是患者截肢后“姿势控制重组”的初步印象之一。进一步尝试也接踵而来。一个以色列的团队再次证实了截肢者在正式接受了假肢康复后，重心晃动呈下降趋势。他们还研究了康复开始和结束阶段时，“睁眼”和“闭眼”状态下的平衡问题，并且发现截肢者在获得假肢的使用经验后，越来越少依赖于视觉反馈。他们的结论稍后被葛茨(Geurts)的荷兰团队进一步证实。葛茨(Geurts)的荷兰团队进行了非常相似的研究，并观察到了相同的视觉依赖下降的趋势，这大概就是他们的受试者的截肢后的姿态重组。第四个研究，是使用相同的测力板技术在瑞典进行的，研究发现，创伤性截肢者的晃动值高于健康对照组，低于因血管原因截肢者。最近，英国的研究人员研究了一些糖尿病性神经病变患者的姿态晃动值。将只单独有神经病变的对照组与具有溃疡、局部脚截肢、胫骨截肢等足部并发症者相对照。不出所料，研究人员发现，与健康对照组的历史数据相比，只有神经病变者，可以勉强维持平衡。此外，有足部并发症的三个组的压力中心的偏移值比仅有神经病变的对照组显著偏高。奇怪的是，足部溃疡，半脚截肢，胫骨截肢三个组之间的偏移值没有很大差别。这种研究对刚刚截肢者带着假肢去适应生活具有指导意义。然而，所有这些真正告诉我们的是一个受试者的脚跟内侧分开8.4厘米，每个脚从矢状中线外展九度的受控实验室环境下，试图站立30秒时的结果。更让人有兴趣的是被截肢者的独立穿着和行动，从事社会活动和家务劳动的能力。在何种程度上平衡会影响这些现实世界的活动？这种研究主题，并非来源于现实世界中对截肢者的平衡研究，而是源于对年长者的平衡研究。在一个重要的论文里，玛丽•提内蒂(MaryTinetti)博士和她的同事们收集了1000多例老年人的日常活动资料。有对日常活动的评估，如美容，化妆和行动；有对社会活动的评估，如就业，志愿服务和参加活动；以及对身体活动的评估，如轻微和繁重家务劳动，庭院劳作和休闲运动的参与。对于每一个主题，研究人员收集了跌倒的信息，害怕跌倒的报告，以及与跌倒有关的效应。与跌倒有关的效应的信息特别有趣。效应，如班杜拉(Bandura)所描述，起源于行为心理学的一个人在他或她的各种领域的行为知觉的概念。耶鲁大学的研究人员创建了一个工具，叫做跌倒效应量表，要求他们的病人对一些动作进行信心评分，这些动作对维持平衡具有挑战性，如简单的购物、到橱柜取物等。病人被要求报告他们在完成这些任务时的信心或关注程度，而不是评估受试者去完成某个给定任务的能力。结果，数字是一致的，并非跌倒的经历或者是对跌倒的恐惧，而是自我效能或自我信心，与老年人的日常生活，参与社会活动，参与体育活动有最密切的联系。因此，除了先前概述了的所有的因素，视觉，本体感受及前庭反射，实际的日常行为，也依赖于其个体知觉。事实上，这些自我评估无论准确与否，似乎对活动和功能都有影响。这种自信心在截肢人群中也起作用吗？这是来自加拿大英属哥伦比亚大学的威廉米勒博士(WilliamMiller,PhD)和他的同事研究的问题。在最近的一项研究中，作者采用了一个更新的跌倒效应工具，对安大略地区的435位单侧截肢者进行了调查。这个被称作特定活动平衡信心(Activities-SpecificBalanceConfidence-ABC)量表的评估调查活动，被认为是比提内蒂(MaryTinetti)的跌倒效应量表信息量更大的一个版本。除了特定活动平衡信心量表的分值，研究人员还收集了关于跌倒的经历以及对跌倒的恐惧的信息。他们还收集了一定的与平衡有关的“生活质量分数”(quality-of-lifescores)，评价活动能力，运动成绩，以及社交活动。然后，他们进行必要的统计来确定哪些跌倒和平衡因素与截肢者增强功能和社会参与之间相关。结果清楚表明了一个人平衡的信心是一个普遍和重要的考虑因素。研究人员发现，52%单边截肢的研究参与者在过去一年中曾跌倒过，49%报告有跌倒的恐惧，整整65%有很低的平衡信心分数。此外，跌倒的经历与受试者的生活质量在三个领域中的任何一个都无关，与对跌倒的恐惧只有弱相关关系。与此相反，特定活动平衡信心(Activities-SpecificBalanceConfidence-ABC)分值像受试者的社会参与度一样，与运动能力和运动成果有很强的相关性。看来，除了研究人员在实验室使用测力板分析的可变因素外，一个截肢者维持其日常平衡能力的重要方面，似乎是他或她是否有这样做的信心。更何况，后续研究进一步强调了平衡的信心对下肢截肢者是如何的重要。在平均年龄为62岁的众多的下肢截肢者中，平均特定活动平衡信心(Activities-SpecificBalanceConfidence-ABC)分值为64(100分表示完成所有量表规定的任务时具有对平衡完全的信心)。相比之下，一组年龄相仿的被描述为“没有健康问题”者的特定活动平衡信心平均分值为91。因此，下肢截肢者和他们年龄相仿的同龄人似乎有相当大的差距。在过去的三年里因血管疾病截肢的，70岁以上的或者是使用移动助具进行室