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西营小学与省外返乡人员接触学生居家14天隔离跟踪监测登记表姓名：性别：年级：

扩散，要承担由此带来的全部法律责任。家长签字 学生签字 班主任签字 学校负责人签字 姓名 性别 职务

教职工本人必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。教职工本人签字：学校负责人签字：教职工本人签字：学校负责人签字：姓名 性别 年级 姓名 性别 年级 家长是学生居家隔离的直接责任人，必须对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不真实引起疫情传播扩散，要承担由此带来的全部法律责任。家长签字 学生签字 班主任签字 学校负责人签字

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