小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单

日期主要诊疗工作重要医嘱主要护理工作病情变异记录护士署名医师署名

小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单合用对象：第一诊疗为小脑扁桃体下疝畸形（ICD-10：Q07.0）行枕下中线入路枕下减压术（ICD-9-CM-3:01.24）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：15天住院第1日住院第2日住院第3日（术前4天）（术前3天）（术前2天）□病史收集，体格检查，□上司医师查房，对□汇总协助检查结果达成病历书写患者病情及术前□术者查房，依据患者□预定影像学、电生理检检查准备状况进病史、体征及协助检查行评估，必需时请查结果，明确诊疗□向患者家眷交待手术有关科室会诊□依据术前检查结果制可能达到的见效及手□圆满术前准备定治疗方案术风险长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：□一级护理□一级护理□一级护理□普食□普食□普食暂时医嘱：暂时医嘱：□血常例、血型，尿常例□必需时请有关科□肝肾功能、血电解质、室会诊血糖；凝血功能；感染□圆满术前准备性疾病筛查□心电图，胸部X光片□颈椎MRI，胸椎MRI□进行头颅CT及颈椎三维CT检查□肌电图□体感及运动惹起电位□必需时查肺功能、超声心动图、血气分析□察看患者一般状况□察看患者一般状况□察看患者一般状况□察看神经系统状况□察看神经系统状况□察看神经系统状况□达成住院宣教□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：1.1.1.2.2.2.

住院第4日（术前1天）□术前讨论,决定术式、麻醉方式□依据头颅CT结果断定能否需要先行V－P分流术向患者家眷交待术前讨论结果，签订知情同意书暂时医嘱：□术前禁食水□通知家眷□备皮剃头□麻醉科访视□抗菌药物皮试□依据病情备血□察看患者一般状况□察看神经系统状况□术前准备□无□有，原由：1.2.时间主要诊疗工作重要医嘱主要护理工作病情变异记录护士署名医师署名

住院第5日住院第6日住院第7日住院第8日（手术当天）（术后第1天）（术后第2天）（术后第3天）□手术室内查对患者姓名、年□达成病程记录□达成病程记录□达成病程记录龄、住院号、CT号及MRI□患者拔掉气管插管□察看肢体活动□预定术后影像学片号无误后从ICU返回病房检查□全麻下行枕下中线入路枕□颈托固定头颈部，避□预定术后电生理下骨减压＋硬脑膜减张缝免强烈活动检查合术；归并寰枢椎脱位者，□切口换药，复查血常□察看切口状况在此术式基础上再行髂骨规及血生化□饮食改为普食植骨交融＋钛板内固定术□复查血常例、肝肾□脊髓空洞显然，小脑扁桃体功能+电解质下疝不显然者，行空洞腹腔分流术□术后带气管插管回ICU病房监护□达成手术记录和术后记录□医患交流长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：□一级护理□一级护理□一级护理□二级护理□禁食水□半流食□半流食□普食□多参数心电监护□颈托固定暂时医嘱：□吸氧□如置管引流，预防性□颈椎MRI□输液应用抗菌药物□肌电图、体感、运□术中应用抗菌素暂时医嘱：动惹起电位□颈托固定□换药□头颅CT□血常例□血常例、肝肾功能□肝肾功能+电解质+电解质□察看患者一般状况□察看患者一般状况□察看患者一般状况□察看患者一般状况□察看神经系统状况□察看神经系统状况□察看神经系统状况□察看神经系统状况□察看记录患者神志、瞳孔、□察看记录患者神志、□察看记录患者神□察看记录患者神生命体征瞳孔、生命体征志、瞳孔、生命体志、瞳孔、生命体□察看患者的肢体活动□察看肢体活动征征□察看肢体活动□察看肢体活动□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：1.1.1.1.2.2.2.2.时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士署名医师署名

住院第9日住院第10日住院第11日住院第12日（术后第4天）（术后第5天）（术后第6天）（术后第7天）□嘱患者戴颈托在床□嘱患者戴颈托坐在□嘱患者戴颈托下地□嘱患者戴颈托下地活动上坐起锻炼床边功能锻炼活动□察看切口状况□达成病程记录，记录神经系统查体结果长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：□二级护理□二级护理□二级护理□二级护理□普食□普食□普食□普食暂时医嘱：□复查血常例、血生化□察看患者一般状况□察看患者一般状况□察看患者一般状况□察看患者一般状况□患者的营养状况□患者的营养状况□患者的营养状况□患者的营养状况□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：□无□有，原由：1.1.1.1.2.2.2.2.时间住院第13日（术后第8天）主□切口拆线要诊疗工作医□换药□切口拆线嘱护□察看患者一般状理况工□注意患者的营养作状况病情□无□有，原由：1.变异2.记录护士署名医师署名

住院第14日（术后第9天）□神经系统查体，比较手术前后症状、体征变化□汇总术后协助检查结果□评估手术见效□二-三级护理□普食□察看察看患者一般状况□注意患者的营养状况□