年制心电图诊断学elecrocardiogram,个人觉得比较易

心电图（electrocardiogram）主讲：赵翠萍心电图第一节临床心电图的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第一节临床心电学的基本知识1•心电图定义:利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。2•

心电图产生原理：

静息状态：心肌细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷(极化状态)。除极：心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷。复极：细胞膜逐渐复原极化状态。••单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化++++++++-（-+）+-（-+）+--------+（+-）-+（+-）-++++++++刺激除极电偶复极电偶静息状态除极状态除极完毕复极过程静息状态心肌细胞0位相：Na内流

1位相：Cl内流

2位相:Ca内流,K外流（慢）

3位相：K外流

4位相：复原（Na泵出，

K泵入）单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化3•心脏电位强度的影响因素1心肌细胞数量2探查电极位置和心肌细胞之间的距离3探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度心电向向量（（vector）既具有有强度度又具具有方方向性性的电电位幅幅度称称为心心电向向量，，通常常用箭箭头表表示其其方向向，而而其长长度表表示其其电位位强度度。一般按按下列列原理理合成成“心心电综综合向向量””（resultantvector）：同同一轴轴的两两个心心电向向量的的方向向相同同者，，其幅幅度相相加；；方向向相反反者则则相减减。4•心脏的的特殊殊传导导系统统5•心电图图各波波段的的组成成和命命名正常心心电活活动始始于窦窦房结结，兴兴奋心心房的的同时时，经经结间间束传传至房房室结结，循循希氏氏束-左右束束支-普肯耶耶纤维维-心室，，这种种先后后有序序的电电激动动的传传播，，引起起一系系列电电位改改变，，形形成了了心电电图上上的相相应波波段。。PSQJTRPPR段QRSSTTPR间期QT间期P波反映映心房房除极极过程程。PR段反映映心房房复极极过程程及房房室结结、希希氏束束、束束支的的电活活动。。PR间期反反映自自心房房开始始除极极至心心室开开始除除极的的时间间。QRS波群反反映心心室除除极的的全过过程。。ST段和T波分别别代表表心室室的缓缓慢和和快速速复极极过程程。QT间期为为心室室开始始除极极至心心室复复极完完毕全全过程程的时时间。。QRS波群群命命名名R波：：首首先先出出现现水水平平线线以以上上的的正正向向波波Q波：：R波之之前前的的负负向向波波S波：：R波之之后后第第一一个个负负向向波波R´波：：继继S波之之后后的的正正向向波波S´波：：R´波后后再再出出现现负负向向波波QS波：：QRS波群群只只有有负负向向波波6心电电图图导导联联体体系系导联联：：放置置体体表表不不同同部部位位的的电电极极，，通通过过导导联联线线与与心心电电图图机机电电流流计计的的正正负负极极相相连连这这种种记记录录心心电电图图的的电电路路连连接接方方法法称称为为心心电电图图的的导导联联。。电电极极位位置置和和连连接接方方法法不不同同，，可可组组成成不不同同的的导导联联。。Einthoven创设了了国际际通用用的导导联体体系(12导)。（1）肢体体导联联(limbleads)包括标标准导导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压压肢体体导联联aVR、aVL、aVF。肢肢体导导联电电极主主要放放置于于右臂臂（R）、左左臂（（L）、左左腿（（F），连连接此此三点点即成成为所所谓Einthoven三角。。在每一一个标标准导导联正正负极极间的的假想想连线线，称称为导导联轴轴。中心电电端，，5K电阻（2）胸导导联（（chestleads）属单极导联，，包括V1~V6。V1胸骨右缘第四四肋间；V2胸骨左缘第四四肋间；V3位于V2与V4两点连线的中中点；V4左锁骨中线与与第五肋间相相交处；V5位于左腋前线线水平处；V6位于左腋中线线水平处；临床上诊断后后壁心肌梗死死常选用V7~V9导联；右心病病变常选用V3R~V6R导联。中心电端，5K电阻第二节心电电图的测量和和正常数据一、心电图的的测量（纸、、规、尺）记录纸速25mm∕s，以1小格(1mm)为0.04s标准电压1mv=10mm时，1mm=0.1mv1、心率的测量量只需测量一个个R-R（或P-P）间期的秒数数，然后被60除即可求出。。心率明显不不齐时，采取取数个心动周周期的平均值值来求得。也也可查表或用用尺求得。2、各波段振幅幅的测量P波振幅的测量量参考水平以以P波起始前的水水平线为准；；其他采用QRS起始部水平线线为参考水平平。3、各波段时间间的测量(同步心电图)：测量P波和QRS波时间应分别别从记录中最最早的P波起点测量至至最晚的P波终点以及从从最早QRS波起点测量至至最晚的QRS波终点；PR间期应从心电电图中最早的的P波起点测量至至最早QRS波起点；QT间期从心电图图中最早的QRS波起点至最晚晚的T波终点的间距距。4、平均心电轴（1）定义：一般般指平均QRS电轴，是心室除极过程程中全部瞬间间向量的综合合。通常可用用任何两个肢肢体导联QRS电压计算出来来心电轴。采用心电轴与Ⅰ导联正侧段之间的角度来来表示电轴的的偏移方向。。（2）测量方法：：a）目测法；b）坐标轴法；；c）查表法。目测法：是目测Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群的主波方方向。Ⅰ和Ⅲ导联联QRS波群群的的主主波波方方向向均均为为正正向向波波，，可可推推断断电电轴轴不不偏偏；；若Ⅰ导联联出出现现较较深深的的负负向向波波，，Ⅲ导联联主主波波为为正正向向波波，，则则属属电电轴轴右右偏偏；；若Ⅲ导联联出出现现较较深深的的负负向向波波，，Ⅰ导联主主波为为正方方向，，则属属电轴轴左偏偏。坐标轴轴法：：分别测测算Ⅰ和Ⅲ导联的的QRS波群振振幅的的代数数和，，然后后将这这两个个数字字分别别在Ⅰ导联联和Ⅲ导联联上上画画出出垂垂直直线线，，求求得得两两个个垂垂直直线线的的交交叉叉点点，，0点与与该该交交叉叉点点的的连连线线即即为为心心电电轴轴。。查表表法法:Ⅰ和Ⅲ导联联的的QRS波群群振振幅幅的的代代数数和和值值通通过过查查表表直直接接求求得得心心电电轴轴。。（3）临临床床意意义义：正正常常心心电电轴轴的的范范围围－－30º~＋90º之间间。。电轴轴位位于于－－30º~－90º范围围为为心心电电轴轴左左偏偏；；电轴轴位位于于＋＋90º~＋180º范围围为为心心电电轴轴右右偏偏；；电轴轴位位于于－－90º~－180º范围围为为心心电电轴轴极极度度右右偏偏；；注注意意：：近近年年主主张张定定义义为为“不确确定定电电轴轴”。因心心电电轴轴的的偏偏移移，，一一般般受受心心脏脏在在胸胸腔腔内内的的解解剖剖位位置置、、两两侧侧心心室室的的质质量量比比例例、、心心室室内内传传导导系系统统的的功功能能、、激激动动在在室室内内传传导导状状态态以以及及年年龄龄、、体体形形等等因因素素的的影影响响。。图5-1-15，p512例如如：：左左前前分分支支阻阻滞滞可可使使心心电电轴轴左左偏偏；；左左后后分分支支阻阻滞滞可可使使心心电电轴轴右右偏偏。。5、心心脏脏循循长长轴轴转转位位（1）顺顺钟钟向向转转位位：：V3或V4导联联出出现现的的波波形形出出现现在在V5或V6导联联上上。。（2）逆逆钟钟向向转转位位：：V3或V4导联联出出现现的的波波形形出出现现在在V1或V2导联联上上。。二、、正正常常心心电电图图波波形形特特点点和和正正常常值值1、P波代代表表心心房房肌肌除除极极的的电电位位变变化化,其综综合合向向量量指指向向左左前前下下。。（1）形形态态：：呈呈钝钝圆圆形形，，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联联向向上上，，avR导联联向向下下，，其其余余导导联联呈呈双双向向、、倒倒置置或或低低平平。。(2)时间间：：P波时时间间一一般般小小于于0.12秒。。（3）振振幅幅：：肢肢体体导导联联一一般般小小于于0.25mV，胸胸导导联联一一般般小小于于0.2mV。2、PR间期期：：从从P波起起点点至至QRS波群群的的起起点点。。PR间期期为为0.12~0.20s。3、QRS波群群代代表表心心室室肌肌除除极极的的电电位位变变化化(1)时间间：：QRS时间间小小于于0.12s，多多数数在在0.06~0.10s。（2）波波形形和和振振幅幅：：正常常人人胸胸导导V1、V2呈rS型，，RV1不超超过过1.0mV,V5、V6导联联QRS波群群呈呈qR、qRs、Rs或R型，，R波不超超过过2.5mV。正正常常人人胸胸导导从从V1至V5R波逐渐升高，，S波逐渐变小；V1-2R比S小于1；在肢体导联，，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群主波向上上，avR主波向下，可可呈QS、rS、rSr’或Qr型；avL与avF导联QRS波群呈qR、Rs、R型或rS型;avR导联R波一般小于0.5mV,avL导联R波小于1.2mV,avF导联R波小于2.0mV,Ⅰ导联的R波小于1.5mV。（3）R峰时间（室壁壁激动时间））:QRS起点至R波顶端端垂直直线的的距离离。V1、V2不超过过0.04s,V5、V6不超过过0.05s。（4）Q波；时时间小小于0.04s，振幅幅小于于同导导联中中R波的1∕4（除avR）。6个肢体体导联联QRS波群振振幅不不应小小于0.5mV，6个胸导导联QRS波群振振幅不不应小小于0.8mV，否则则称为为低电电压。。4、J点:QRS波群的的终末末与ST段起点点交接接点。。J点大多多在等等电位位线上上，通通常随随ST段的偏偏移而而发生生移位位。有时因心室室除极尚未未完全结束束，部分心心肌开始复复极，致使使J点上移。由于心动过过速等原因因，导致心心房复极波波重叠于QRS波群的后端端，从而使使J点下移。5、ST段：QRS波群的终点点到T波起点间的的线段。代代表心室缓慢复极过程。。正常ST段为一等电电位线，有有时可有轻轻微偏移，，但在任意意导联ST段下移不超过过0.05mV。V1~V2ST段上抬一般不不超过0.3mV；V3ST段上抬不超过过0.5mV；V4~V6导联及肢体导导联ST段上抬不超过过0.1mV。6、T波：代表心室室快速复极时的电位位变化。（1）方向：正常情况下T波的方向大多多与QRS主波的方向一一致。左心心导联Ⅰ、Ⅱ、V4~V6向上，avR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3导联可向上、、向下、双向向。若V1导联向上，V2~V6不应向下。（2）振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3导联外，其他他导联T波振幅一般不不低于同导联联R波的1/10。胸导联有时可可高达1.2~1.5mV尚属正常。7、QT间期指QRS波群的起点至至T波终点的间距距。QT间期的长短与与心率的快慢慢密切相关，，心率越快，，QT间期越短，反反之则越长。。QT间期的正常范范围为0.32~0.44s。QTc=QT/(HR=60ppm,R-R=1s)8、u波在T波之后0.02～0.04s出现的振幅很很低小的波称称为u波。代表心室室后继电位。。U波方向大体与与T波相一致。U波明显增高常常见于血钾过过低。三、小儿心电电图特点1、心率快2、P波时限短3、右室占优势势的QRS图形特征4、T波变异大第三节心心房、心室肥肥大一、心房肥大大心房肥大心电电图主要表现现为P波振幅、除极极时间及形态态改变。正常情况下，，右心房先除除极，左心房房后除极。（（见图5－1－20）（一）右房肥大心电电图主要表现现（见图5－1－21）主要表现：心心房除极时间间不延长，除除极波振幅增增高。1、P波尖而高耸，，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现突出出，又称肺型型P波。2、V1导联P波直立时，振振幅≥0.15mV，如P波呈双向，振振幅的算术术和≥0.20mV。（二）左房肥肥大心电图主主要表现（见图5－1－22）主要表现：心心房除极时间间延长。1、Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波増宽，其时时限≥0.12s，P波常呈双峰型型，两峰间距距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又又称二尖瓣P波。2、V1导联P波终末电势（（Ptf）≥0.04mm•s也见于心房内内传导阻滞。。（三）双心房肥大心心电图主要表表现1、P波增宽≥0.12s，其振幅≥≥0.25mV。2、V1导联P波高大双相，，上下振幅均均超过正常范范围。二、心室室肥大正常人综合心心电向量左室室优势（一）左室肥大心电电图主要表现现（见图5－1－24）1、QRS波群电压增高高，常用的左左室肥大电压压标准如下：：胸导联：RV5或RV6>2.5mV；RV5＋SV1>4.0mV(男)或>3.5mV(女)肢体导联：RⅠ>1.5mV；RaVL>1.2mV；RaVF>2.0mV；RⅠ＋SⅢ>2.5mV2、可出现额面面QRS心电轴左偏3、QRS波群时间延长长到0.10~0.11，但一般仍小小于0.12s。4、在R波为主的导联联，其ST段可呈下斜型型压低达0.05mV以上，T波低平、双向向或倒置。伴伴ST-T改变的高电压压呈心肌劳损损。密切结合临床床，综合分析析，表现越多多，可靠性越越强。（二）右室肥大（见图5－1－25）右室厚占左左室厚1/3。1、V1导联R/S≥1，呈R型或RS型，重度右右室肥大可可使V1导联呈qR型（除外心心肌梗死））；V5导联R/S≤1或S波比正常加加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1。2、RV1＋SV5>1.05mV（重症>1.2mV）；RaVR>0.5mV。3、心电轴右右偏≥＋90º（重症可大大于110º）。4、以上心电电改变常同同时伴有右右胸导联（（V1，V2）ST段压低及T波倒置，称称右室肥大大伴劳损。。（三）双侧侧心室肥大大1、大致正常常心电图：：由于双侧侧心室电压压同时增高高，增加的的除极向量量方向相反反互相抵消消。2、单侧心室室肥大图：：只表现出出一侧心室室肥大，而而另一侧心心室肥大的的图形被掩掩盖。3、双侧心室室肥大图：：既表现右右室肥大的的心电图特特征：V1导联R波为主，电电轴右偏，，又存在左室室肥大的某某些特征V5导联R波增高等。（见图5－1－27）第四节心心肌缺血与与ST-T改变（一）心肌肌缺血的心心电图类型型取决于缺血血的严重程程度、持续续时间和部部位。1、缺血血型心电图图改变变(T向量与与复极极方向向相反反p521)（1）心内内膜下下心肌肌缺血血，则则出现现高大大的T波。（2）心外外膜下下心肌肌缺血血，则则出现现倒置置的T波。2、损伤型型心电图改改变（ST向量从正正常指向向损伤）（1）心内膜膜下心肌肌损伤，，则出现现ST段压低。。（2）心外膜膜下心肌肌损伤，，则出现现ST段抬高。3、机理：过渡极化K内流或极化不足足K外逸形成损伤电电流。（二）临床床意义见于各种类类型冠心病病心绞痛和和心肌梗死死患者的心心电图中。。注意：约有有10%的冠心病患患者在心绞绞痛发作时时心电图可可以正常或或仅有轻度度ST-T变化。（三）鉴别别诊断除冠心病外外，其他心心血管疾病病如心肌病病、心肌炎炎、瓣膜病病、心包炎炎等均可出出现此类ST-T改变。。第五节节心心肌肌梗梗死死（（myocardialinfarction）（一））基本本图形形及机机制1、缺血型型改变变。冠状动动脉急急性闭闭塞后后，最最早出出现的的变化化是缺缺血型型T波改变变。如如T波高而而直立立或T波倒置置。2、损伤性性改变变为面向向损伤伤心肌肌的导导联出出现ST段抬高高。3、坏死死型改改变为面向向坏死死区的的导联联出现现异常常Q波（时时间≥0.04s,振幅≥≥1/4R）或者者呈QS波。（二））心肌肌梗死死的图图形演演变及及分期期急性心心梗发发生后后，心心电图图的变变化随随着心心肌缺缺血、、损伤伤、坏坏死的的发展展和恢恢复而而呈现现一定定演变变规律律。演变过过程和和演变变时间间可分分为超超急性性期、、急性性期、、近期期和陈陈旧期期。1、超急急性期期（超超极性性损伤伤期））首先产产生高高大T波，→ST段呈斜斜型抬抬高，，与高高耸直直立立T波相联联系。。持续续数小小时。。2、急性性期（（充分分发展展期））S-T段呈呈弓弓背背向向上上抬抬高高，，形形成成单单向向曲曲线线，，继继而而逐逐渐渐下下降降；；面面向向坏坏死死区区导导联联的的R波降降低低或或消消失失，，出出现现异异常常Q波或或QS波；；T波由由直直立立开开始始倒倒置置，，并并逐逐渐渐加加深深。。持续续数数小小时时、、数数日日、、数数周周。。3、近近期期（（亚亚急急性性期期））ST段恢恢复复至至基基线线，，T波由由倒倒置置较较深深逐逐渐渐变变浅浅，，Q波持持续续存存在在。。出现现于于梗梗死死后后数数周周至至数数月月。。4、陈陈旧旧期期（（愈愈合合期期））ST-T波恢恢复复正正常常或或T波倒倒置置、、低低平平不不变变，，残残留留Q波。。出出现现在在急急性性心心梗梗3~6个月月后后或或更更久久。。（三三））心心肌肌梗梗死死的的定定位位诊诊断断一般般主主要要根根据据坏坏死死型型图图形形（（异异常常Q波或或QS波））出出现现于于哪哪些些导导联联而而作作出出定定位位诊诊断断。。与冠状动动脉分支支的供血血区域相相关。心肌梗死死的心电电图定位位诊断导联前间壁前壁前侧壁高侧壁广泛前壁下壁后壁V1+

+

*V2+

+

*V3++

+

V4

+±

+

V5

±+

+

V6

+

+

V7

+V8

+V9

+Ⅰ

+±

aVL

+±

Ⅱ

+

Ⅲ

+

aVF

+

注：+表示该导联出现坏死型图形±表示该导联可能出现坏死型图形*表示该导联出现R波增高、ST段压低及T波增高下壁心肌肌梗死：：前间壁心心肌梗死死：(四)心肌梗死死的分类类和鉴别别诊断1、非Q波型心肌肌梗死心电图可可只表现现为ST段抬高或或压低及及T波倒置，，ST-T改变可呈呈规律性性演变，，但不出出现异常常Q波。2、ST段抬高和和非ST段抬高心心肌梗死死ST段抬高可可不出现现Q波，非ST段抬高可可出现Q波。3、心肌梗梗死和并并其他疾疾病心肌梗死死合并室室壁瘤；；心肌梗死死合并右右束支阻阻滞；心肌梗死死合并左左束支阻阻滞；4、心肌梗梗死的鉴鉴别诊断断急性心包包炎、变变异性心心绞痛、、早期复复极综合合症心电图第一节临临床床心电图图的基本本知识第二节心心电电图的测测量和正正常数据据第三节心心房房、心室室肥大第四节心心肌肌缺血与与ST-T改变第五节心心肌肌梗死第六节心心律律失常第七节电电解解质紊乱乱和药物物影响第八节心心电电图的分分析方法法和临床床应用第六节心心律失失常（arrhythmias）一、概述述(concept,cause,contain)1、概念：：心脏激激动的起起源异常常或/和传导异异常，称称心律失失常。2、产生原原因：激激动起源源异常、、传导异异常或二二者兼有有。心脏的传传导系统统3、contain:（1）激动起起源的异异常窦性心律律失常：：过速、、过缓、、不齐、、停搏被动性：：逸搏与与逸搏心心律房性、房房室交界界性、室室性异位心律律失常期前收缩缩房性、交交界性、、室性主动性：：心动过过速扑动与颤颤动（心房与与心室））3、contain:（2）传导异异常生理性传传导障碍碍：干扰扰与脱节节窦房阻滞滞房内阻滞滞病理性传传导障碍碍：房房室传传导阻滞滞（一度、、二度Ⅰ和Ⅱ型、三度度）室内阻滞滞（左、右右束支阻阻滞、左左束支分分支阻滞滞意外传导导（超常传传导、裂裂隙现象象、维登登斯基现现象）传导途径径异常：：预激综综合症二、心肌肌电生理理特性：：自律性、、兴奋性性、传导导性与心心律失常常相关1、自律性(automaticity)：指心肌在在不受外外界刺激激能自动动地、节节律地产产生生兴奋发发放冲动动的特性性。2、兴奋性(excitability)：对受刺激激作出应应答反应应的能力力。特点点：在一一次兴奋奋后有较较长的不不应期（（refractoryperiod)（1）绝对不不应期和和有效不不应期（2）相对不不应期（3）超长期期3、传导性(conductivity)：一处心肌肌激动时时能自动动地向周周围扩布布的特性性。三、窦性性心律及及窦性心心律失常常1、窦性心律律（sinusrhythm）:凡起源于于窦房结结的心律律，称窦窦性心律律。属正正常节律律。窦性心律律sinusrhythm诊断要点点：a、P波规律出出现b、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联直立立，在aVR导联倒置置c、HR范围60~100次/分2、窦性心动动过速SinustachycardiaHR>100次/分。有时可可伴有继发发性ST-T改变。常见于运动动(exercise)、精神紧张张(mentalstress)、发热(fever)、甲状腺功功能亢进(hyperthyroidism)、贫血(anemia)、失血(bloodloss)、心肌炎（（myocarditis）和拟肾上上腺素类药药物作用等等情况。窦性心动过过速3、窦性心动过过缓（Sinusbradycardia）HR〈60次/分，低于40次/分较少见。老年人和运运动员心律律相对较缓缓。颅内压增高高（increasedintracranialpressure)、甲状腺功功能低下(hypothyroidism)、使用β-受体阻滞剂剂(β-receptorblocker)等可引起窦窦性心动过过缓。窦性心律不不齐(Sinusarrhythmia)窦性心律(sinusrhythm）的节律不不整，在同同一导联上上P-P间期>0.12s。常于窦缓缓同时存在在。与呼吸周期期（respiratorycycle）有关，称呼吸性窦性性心律不齐齐，多见于青少少年，一般般无意义。。少见的与呼呼吸无关，，如与心室室收缩排血血有关的（室相性））窦性心律律不齐以及窦房结内游游走性心律律不齐等。窦性心动过过缓及不齐齐窦性停搏Sinusarrest诊断要点：：窦性心律较较长时间间内无P波发生长长间歇与窦窦性P-P间期无倍数数关系窦性停搏交交界区逸搏搏病态窦房结结综合症（（sicksinussyndrome）窦房结及周周围组织病病变而产生生缓慢性心心律失常，，并引起头头晕、黑朦朦、晕厥等等临床表现现。心电图表现现：（1）持续的窦窦缓，心率率〈50次/分，且不易易用阿托品品等药物纠纠正；（（2）窦性停搏搏或窦房阻阻滞；（（3）在显著窦窦缓基础上上，常出现现室上性快快速心律失失常，又称称为慢－快快综合症；；

（4）病变累及及房室交界界区称为双双结病变。。四、期前收收缩（prematurebeat）1、定义：起源于窦窦房结以外外的异位起起搏点提前前发出激动动，又称为为过早搏动动。2、发生机制制：a、折返激动b、触发活动c、异位起搏点点的兴奋性性增高3、术语：a、联律间期期couplingintervalpauseb、代偿间歇compensatorypausec、插入性期期前收缩intervalprematurebeatd、单源性期期前收缩singleprematurebeate、多源性期期前收缩mult-sourseprematurebeatf、频发性期期前收缩frequentprematurebeat常见：bigeminyandtrigeminy期前前收收缩缩prematurecontraction是指指起起源源于于窦窦房房结结以以外外的的异异位位起起搏搏点点(ectopicpacemaker)提前前发发出出的的激激动动，，又又称称过早早搏搏动动（prematurecontraction）或早搏搏，是临临床床上上最最常常见见的的心心律律失失常常(arrhythmia)。室性期期前收收缩（prematureventricularcomplex）诊断要要点：QRS波群提提前出出现，，宽大大畸形形常常无相相关P波完完全性性代偿偿间歇歇频发多多形室室性期期前收收缩形形成短短阵二二联律律频发室室性期期前收收缩形形成二二联律律房性期期前收收缩(prematureatrialcomplex)诊断要点：P波提前出现，，与窦性P波形态不同P’-R>0.12秒QRS波群形态通常常正常不不完全性性代偿间歇房性期前收缩缩(prematureatrialcomplex)交界性期前收收缩prematurejunctionalcomplex心电图表现:期前出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态基本与窦窦性相同出现逆行P′波（II、III、aVF导联倒置，aVR直立），可发发生于QRS波群之前（P′-R<0.12s）或QRS波群之后（R-P′<0.20s），或者与QRS相重叠多为完全性代代偿间歇(completecompensatorypause)交界性期前收收缩prematurejunctionalcomplex五、异位性心心动过速Non-sinustachycardia1、定义：指异异位节律点兴兴奋性增高或或折反激动引引起的快速异异位心律。2、分类：按部位分：房房性，交界部部，室性按机理分：阵阵发性和非阵阵发性（1）阵发性室上上性心动过速速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）心电图表现：：突发、突止止的特点，频频率一般在160~250次/分，节律快而而规则，QRS形态一般正常常。阵发性室上性性心动过速（2）室性心动过速速Ventriculartachycardia诊断要点：QRS波群宽大畸形形，时限≥0.12秒

心室率140次/分~200次/分

无相关P波，呈房室分分离

心室夺夺获、室性融融合波(F)室性心动过速速Ventriculartachycardia心室夺获(C)室性融合波(F)室性心动过速速Ventriculartachycardia3、非阵发性心心动过速（nonparoxysmaltachycardia）心电图主要表表现：（1）频率比逸搏搏心率快，比比阵发性心动动过速慢；（2）易发生干扰扰性房室脱节节，并出现各各种融合波或或夺获心波。。非阵发性室上上性心动过速速nonparoxysmaltachycardia4扭转型室性心心动过速torsadedepointes,TDP增宽变形的QRS波群以每3~10个心搏围绕基基线不断扭转转其主波的正正负方向，发作持续数秒秒到数十秒，，但极易复发发或转为心室室颤动(ventricularfibrillation)。临床上表现为为晕厥(cardiacsyncope)或阿-斯综综合合征征(Adam-Strokesyndrom)。扭转转型型室室性性心心动动过过速速torsadedepointes,TDP临床床上上常常见见的的原原因因有有：：①长Q-T间期期综综合合征征(congenitallongQ-Tintervalsyndrome)②严重重的的房房室室传传导导阻阻滞滞(atrioventricularblock)③逸搏搏心心律律(escaperhythm)伴有有巨巨大大T波扭转转型型室室性性心心动动过过速速torsadedepointes,TDP④低钾钾、、低低镁镁伴伴有异异常常T波及及u波⑤某些些药药物物所所致致，，特别别是是奎奎尼尼丁丁、、胺碘碘酮酮等等六、、扑动动与与颤颤动动flutterandfibrillation可出出现现于于心心房房(atrium)或心心室室(ventricle)电生生理理基基础础为为心肌肌的的兴兴奋奋性性增增高高，，不不应应期期（（refractoryperiod）缩缩短短，，同同时时伴伴有有一一定定的的传传导导障障碍碍，，形形成成环环形形激激动动及及多多发发微微折折返返。。心房房扑扑动动（atrialflutter）心电电图图特特点点：：P波消消失失，，代代之之连连续续规规律律的的大大锯锯齿齿状状扑扑动动波波（（F波）），，在在II、III、aVF清晰晰F波间间无无等等电电位位线线，，频频率率多多为为250~350次/分，，房室室比比例例多多固固定定（（2：1或4：1）下下传传，，故故R-R间距相相等，，否则则不规规则。。QRS波时限限一般般不增增宽如果F波的大大小和和间距距有差差异，，且频频率>350次/分，称称不纯性性心房房扑动动心房扑扑动（atrialflutter）心房颤颤动atrialfibrillation心电图图特点点：正常P波消失失，代代之大大小不不等、、形状状各异异的颤颤动波波（f波），，V1明显f波的频频率为为350~600次/分R-R间距绝绝对不不规律律，QRS波一般般不变变形若长短短间歇歇后，，出现现一个个增宽宽变形形的QRS波，酷酷似室室性早早搏(ventricularprematurebeats），此此可能能是房颤伴伴有室室内差差异传传导心房颤颤动（atrialfibrillation）心房颤颤动心室扑扑动ventricularflutter;VF出现心心室扑扑动（（ventricularflutter;VF）一般具具有两两个条条件心肌明明显受受损，，缺氧氧（hypoxia）或代代谢异异常（（metabolismabnormily）异位激激动落落在易易颤期期（vulnerableperiod)心室扑扑动ventricularflutter;VF心电图图特点点无正常常QRS-T波，代代之以以连续续快速速而相相对规规则的的大振振幅波波动，，频率率达200～250次/分，心心脏失失去排排血功功能心室颤颤动（Ventricularfibrillation）往往是是心脏脏停跳跳前的的短暂暂征象象心脏出出现多多灶性性局部部兴奋奋，致致完全全失去去排血血功能能心电图图上QRS-T波完全全消失失，出出现大大小不不等、、极不不匀齐齐的低低小波波，频频率200～500次/分心室颤颤动（Ventricularfibrillation）七、传传导异异常生理性性传导导障碍碍：干干扰与与脱节节窦房阻阻滞房内阻阻滞病理性性传导导障碍碍：：房室室传导导阻滞滞（一度度、二二度Ⅰ和Ⅱ型、三三度））室内阻阻滞（左、、右束束支阻阻滞、、左束束支分分支阻阻滞意外传传导：：超超常常传导导、裂裂隙现现象、、维登登斯基基现象象传导途途径异异常：：预激激综合合症（一）一度房室室传导阻阻滞First-degreeatrioventricularblock诊断要点点：窦性P波P-R间期>0.20秒一度房室室传导阻阻滞First-degreeatrioventricularblock二度I型房室传传导阻滞滞Second-degreeatrioventricularblock(typeI)二度I型房室传传导阻滞滞（称MorbizI型）P波规律地地出现，，P-R间期逐渐渐延长（（通常每每次延长长的绝对对增加值值多呈递递减），，直到一一个P波后脱漏漏一个QRS波群，漏漏搏后传传导阻滞滞得到一一定恢复复，P-R间期又趋趋缩短，，之后又又复逐渐渐延长，，如此周周而复始始地出现现，称为为文氏现现象(Wenckebachphenomenon)。通常以P波数与下下传数的的比例来来表示房房室阻滞滞(atrioventricularblock)的程度，，例如4：3传导表示示4个P波中有3个P波下传心心室，而而只有一一个P波不能下下传。二度I型房室传传导阻滞滞Second-degreeatrioventricularblock(typeI)二度II型房室传传导阻滞滞Second-degreeatrioventricularblock(typeII)二度II型房室传传导阻滞滞（称MorbizII型）P-R间期恒定定（正常常或延长长），部部分P波后无QRS波群。长的R-R间期是正正常R-R间期的2倍.一般认为为，绝对对不应期期延长为为主要电电生理改改变。凡连续出出现两次次或两次次以上的的QRS波群脱漏漏者，称称高度房室室传导阻阻滞(high-gradeatrioventricularblock)，例如呈3:1、4:1传导等。。二度II型房室传传导阻滞滞Second-degreeatrioventricularblock(typeII)三度房室室传导阻阻滞third-degreeatrioventricularblock诊断要点点：P波与QRS波群各自自独立，，互不相相关P波频率>QRS波频率QRS波群正常常，心室室率40次/分~60次/分右束支阻阻滞vrightbundlebranchblock，RBBB诊断要点：V1导联QRS波群呈rsR’型

其它导联联QRS波群终末部宽宽钝

完全性性：QRS时限≥0.12秒

不完全性性：QRS时限<0.12秒右束支阻滞vrightbundlebranchblock，RBBB左束支阻滞Leftbundlebranchblock(LBBB):诊断要点：V5、V6导联R波宽大、粗钝钝V1、V2导联S波宽深或呈宽宽阔的QS波

完全性：：QRS时限≥0.12秒

不完全性性：QRS时限<0.12秒Leftbundlebranchblock(LBBB):（二）干扰与与脱节1、干扰：正常的心心肌细胞在在一次兴奋奋后具有较较长的不应应期，因而而对于两个个相近的激激动，前一一激动产生生的不应期期必然影响响后面激动动的形成和和传导，这这种现象称称为干扰。。2、脱节：当心脏两两个不同起起搏点并行行地产生激激动引起的的一系列干干扰，称为为干扰性房房室脱节。。（三）预激激综合症（（pre-excitationsyndrome）预激综合症症是指在正正常的房室室结传导途途径之外，，沿房室环环周围还存存在附加的的房室传导导束（旁路路）。1、WPW综合症：又称经典典型预激综综合症，心心电图特征征（1）PR间期缩短<0.12s；（2）QRS起始部部有预预激波波；（3）QRS増宽≥0.12s；（4）P-J间期正正常；；（5）出现现继发发性ST-T改变2、LGL综合症症：又称称短PR综合症症，心心电图图上表表现为为PR间期<0.12s，但QRS起始部部无预预激波波。3、Mahaim型预激激型综综合症症：指由由Mahaim纤维形形成的的综合合症，，心电电图表表现为为PR间期正常或或长于正常常值，QRS波起始部可可见预激波波。预激综合征征preexcitationsyndrome心电图表现现：P-R间期缩短<0.12sQRS波群增宽>=0.12SQRS波群起始部部分有预激激波（delta波）P-J间期正常ST-T波呈继发性性改变预激综合征征preexcitationsyndrome预激综合征征preexcitationsyndrome八、逸搏与与逸搏心律律当高位节律律点发生病病变或受到到抑制而出出现停搏或或节律明显显减慢时或或者因传导导障碍而不不能下传时时，或其他他原因造成成长的间歇歇时，作为为一种保护护错施，低低位起搏点点就会发出出一个或一一连串的冲冲动，激动动心房或心心室，发生生1~2个激动称为为逸搏，连连续3个以上称为为逸搏心律。。按发生的部部位分为房性逸搏心心律房房室室交界性逸逸搏心律室室性逸搏搏心律。1、房性逸搏搏心律（1）频率为为50~60次/分；（2）右房上部部的逸搏心心律产生的的P波与窦性P波相似；（3）节律点在在右房后下部者表现为Ⅰ及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置，PR间期>0.12s，称为冠状状窦心律；；（4）节律点在在左房者，称为左房房心律；（5）如果P波形态、PR间期，甚至至心动周期期有周期性性变异，称称为游走心律。2、交界性逸逸搏心律QRS波群成交界界性搏动特特征，频率率一般为40~60次/分，慢而规规则。3、室性逸搏搏心律QRS波群呈室性性波形，频频率一般为为20~40次/分，可以不不十分规则则。4、反复心律律有时交界性性逸搏或交交界性心律律时，于QRS波群之后出出现逆行P波，这个激激动逆行上上传的过程程中，可以以在房室结结内折返，，又下传心心室。当折折返激动抵抵达心室时时，如心室室已脱离前前一个交界界性搏动引引起的不应应期，便可可以产生一一个QRS波群。如果两个个QRS波之间夹夹有一个个窦性P波，属伪伪反复心心率，应应称为逸逸搏－夺夺获心律律。第七节电电解解质紊乱乱和药物物影响（一）电电解质紊紊乱（electrolytesdisturbance）指血清电电解质浓浓度的增增高和降降低，影影响心肌肌的除极极和复极极及激动动传导异异常，并并可反映映在心电电图上。。注意：心电图改改变与血血清中电电解质水水平并不不完全一一致。1、高血钾钾（hyperkalemia)血钾浓度度超过5.5mmol/L，致使QT间期缩短短和T波高尖，，基底部部变窄；；血钾浓度度超过6.5mmol/L，QRS波群増宽宽，PR及QT间期延长长，R波电压降降低及S波加深，，S-T段压低；；血钾浓度度超过7mmol/L，QRS波群进一一步増宽宽，PR及QT间期进一一步延长长，P波増宽，，振幅减减低，甚甚至消失失。2、低血钾钾（hypokalemia）典型改变变为S-T段压低，，T波低平或或倒置以以及u波增高，，QT间期一般般正常或或轻度延延长，表表现为QT-u间期延长长。明显显的低血血钾可使使QRS波群时限限延长，，P波振幅增增高。3、高血钙钙和低血血钙高血钙的的主要改改变为S-T段缩短或消失失，QT间期缩短。低血钙的主要要改变为S-T段明显延长，，QT间期延长、直直立T波变窄、低平平或倒置。（二）药物影影响1、洋洋地地黄黄对对心心电电图图的的影影响响（1）洋洋地地黄黄效效应应（（digitalis）心电电图图特特征征表表现现：：1）S-T段下下垂垂型型压压低低；；2）T波低低平平、、双双向向或或倒倒置置，，双双向向T波往往往往是是初初始始部部分分倒倒置置，，终终末末部部分分直直立立变变窄窄，，ST-T呈鱼鱼钩钩型型；；3）QT间期期缩缩短短。。洋地地黄黄引引起起ST-T变化化，，逐逐渐渐形形成成特特征征性性底底ST-T改变变（2）洋洋地地黄黄中中毒毒（（digitalistoxicity）常见见的的心心律律失失常常有有：：频频发发性性及及多多源源性性室室性性期期前前收收缩缩，，严严重重的的出出现现心心动动过过速速（（特特别别是是双双向向性性）），，甚甚至至房房颤颤。。交交界界性性心心动动过过速速伴伴房房室室脱脱节节，，房房性性心心动动过过速速伴伴不不同同比比例例的的房房室室传传导导阻阻滞滞等等，，当当出出现现二二度度或或三三度度房房室室传传导导阻阻滞滞是是洋洋地地黄黄严严重重中中毒毒的的表表现现。。2、奎奎尼尼丁丁：：奎尼尼丁丁属属ⅠA类抗抗心心律律失失常常药药物物，，心心电电图图表表现现：：（1）QT间期期延延长长；；（2）T波低低平平或或倒倒置置；；（3）u波增增高高；；（4）P波稍稍宽宽可可有有切切迹迹，，PR间期稍稍延长长。奎尼丁丁中毒毒时的的心电电图表表现：：（1）QT间期明明显延延长；；（2）QRS时限明明显延延长（（用药药过程程中时时限不不应超超过原原来的的25％，如如达到到50％应立立即停停药））；（3）各种种程度度的房房室传传导阻阻滞，，以及及窦性性心动动过缓缓、窦窦性静静止或或窦房房阻滞滞；（4）各种室性性心律失常常，严重时时发生扭转转型室性心心动过速，，甚至室颤颤引起晕厥厥和突然死死亡。3、其他药物物，如胺碘碘酮及索它它洛尔等也也可使心电电图QT间期延长。。第八节心心电图的的分析方法法和临床应应用（一）心心电图分分析方法法和步骤骤1、结合临临床资料料的重要要性：心心电图检检测技术术存在一一定局限限性，受受个体差差异等方方面影响响，因此此对心电电图的各各种变化化都应密密切结合合临床资