骨折康复治疗

骨折康复的开始时间应尽可能的早。一般是骨折得到复位固定后即可开始。而具体的骨折复位固定是指：石膏固定已经干了；牵引已经安装好；已经施行了内固定术；病情稳定者。凡是未固定的肢体和关节都要每天定时、定量的进行主动充分的活动，促进新陈代谢，防止肌肉萎缩和关节僵直。康复医疗介入的原则:康复功能训练应在医护人员的指导下循序渐进地进行,贯穿于骨折愈合的始终。功能训练内容应因人,因骨折治疗过程不同而不同.活动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度也由弱到强。活动度以患者不感到疲劳，骨折部位不感到疼痛为度。活动应以恢复肢体有生具来的生理功能为中心。如上肢应围绕增强手的握力进行活动；下肢应围绕恢复负重行走能力进行训练。注意功能训练不能干扰骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活动。进入骨折恢复期要针对有障碍的关节进行运动，不能用邻近的关节替代。要首先恢复关节运动的范围、幅度及关节活动时的顺利程度，达到关节活动无障碍。要进一步恢复关节运动的质量和准确性。以主动运动为主,被动运动和助力运动为辅.期间如有理疗配合，应在理疗后进行功能训练。康复训练如何做?一般分为三期进行：功能锻炼早期：伤后1-2周内，伤肢肿胀，疼痛，骨折断端不稳定，容易再移位。此期功能训练的主要目的是促进血液循环，有利于消除肿胀和稳定骨折。功能训练的主要形式是患肢肌肉做等长收缩。即在关节不动的基础上，患肢肌肉做有节律的静力收缩和放松。既我们常说的用力绷紧和放松，来预防肌肉的萎缩或粘连。⑵功能锻炼的中期：伤后2周至骨折的临床愈合。伤肢肿胀逐渐消失，疼痛缓解，骨折断端出现纤维连接，并逐渐形成骨痂，骨折处稳定。此期除继续进行伤肢的肌肉收缩训练外，可在医护人员和健肢的帮助指导下，逐渐恢复骨折的近端、远端未固定的关节的功能活动和骨折上下关节的活动，并逐渐由被动活动转为主动活动，增加主动的关节屈伸活动、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬、减少功能障碍。在病情允许的情况下，应尽早起床进行全身活动。同时，应配合理疗方法达到消肿、止痛，促进骨痂形成的目的。功能锻炼的后期：也就是达到临床愈合或已经去除外固定，骨性骨痂已形成，X线检查已显影，骨骼有了一定的支撑力。但多数存在邻近关节的关节活动度下降，肌肉功能萎缩等功能障碍。因此，此期康复的目的是恢复受累关节的活动度，增强肌肉的力量，使肢体功能恢复。训练的主要形式是：加强伤肢关节的主动活动和负重练习，使各关节功能迅速恢复到正常活动范围和正常力量，注意全身功能训练的协调性以及步态训练。同时结合训练目的和病情变化配合理疗方法。当石膏未拆除时，可否进行固定部位的肌力训练？可以。主要形式是患肢肌肉做等长收缩。等长收缩是在关节不动的前提下，患肢肌肉做有节律的静力收缩和放松，即我们常说的用力绷紧和放松，可自我进行固定部位的肌力训练。胫骨中下1/3处粉碎性骨折的特点：1．胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤易引起开放性骨折，并易合并感染。2．胫骨营养血管在骨干后上、胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因为骨折处血液供应不足，来源单一，在治疗过程中最容易发生骨折延迟连接或者骨不连。3．腓骨承重少，周围有较多的肌肉附着，骨折发生较少，一般容易愈合。4．骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。骨折后常有错位、重叠和成角畸形；远侧段常向后外方移位有外旋、近侧段向前移位，有时骨折断端可刺破皮肤哆出伤口外，形成开放骨折，有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎；由于胫腓骨之间骨间膜存在，单一骨折时，常有限制移位的作用；但也可于胫骨骨折时，暴力沿骨间膜传至腓骨而引起腓骨骨折胫骨中下1/3处粉碎性骨折的治疗方法：（一） 手法复位和固定：常用的方法为石膏外固定、跨关节内外固定。（二） 骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位，以及骨折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。成人牵引4〜6公斤，共牵引3周左右，换长腿无垫石膏继续固定8周。胫骨骨折的牵引时间不宜过长，也不宜过重，因胫骨中下1/3部供血较差，稍牵拉过度即易发生延迟愈合。固定力求确实可靠，如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接，应继续坚持固定，每6〜8周照片检查一次，至达坚实愈合为止。如石膏固定中发现有成角畸形，可在无骨痂出现前，环形切开，手法矫正。（三） 骨外穿针固定法：这种外固定器特别对伴有广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。（四） 切开复位内固定：对整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及多次整复失败，畸形愈合，骨不连者，均应切开复位，酌情采用加压钢板，钢板螺丝钉，单螺丝钉，髓内针等内固定。术后再用长腿石膏外固定10〜12周。（五） 特殊处理：（1）开放骨折：应早期彻底清创，争取一期缝合伤口；如有皮肤缺损，应设法旋行减张切口，植皮等闭合伤口。如系伤后时间不太长，伤口污染不太重，清创比较彻底，手术同时可行内固定。（2）筋膜间隙综合征的治疗：无论小腿的闭合骨折还是开放骨折，若有筋膜间隙综合征的现象都应作为紧急情况对待，骨折复位后密切观察，抬高伤肢，如不缓解应速施行彻底的筋膜长轴向切开（包括深层筋膜）缓解内压改善血循。如发现已有肌肉广泛坏死、感染、血循环不见恢复好转，必要时应施行截肢，密切注意肾功能状态，防止急性肾功能衰竭胫骨中下1/3处粉碎性骨折康复治疗中应注意的问题？注意在伤后早期疼痛稍减轻后就应尽可能开始练习臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩、膝关节和踝关节的被动活动以及足部跖趾关节和趾间关节的活动，为日后的步行做好准备。注意增加骨折端和碎骨块的稳定性，避免由于康复动作不良造成整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及骨不连者增加的现象。术后尽早进行完全负重功能锻炼，锻炼中要避免弯曲应力和旋转应力。在跟骨连续牵引的情况下，除注意避免牵引过度会造成愈合延迟外，要适当配合进行双手支撑臀部抬起法进行肌肉等长收缩练习，即练习用双手支起臀部并将健肢蹬起，患者用力绷紧受伤腿部肌肉，空蹬足跟，然后放松，一蹬一松，反复练习，一般每日在石膏内做300次以上，直至石膏拆除。但要注意伤肢不要单独用力伸膝，以免受牵引力的影响使骨折向前成角。采用夹板固定的患者可早期(2周后)练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动。方法是用力使踝关节背屈(伸)、跖屈及伸、屈足趾，每日300次以上，同时做踝关节按摩，活动踝，足趾关节，直至石膏拆除。但要注意在膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。(6)一般稳定性胫骨骨折患者，大多数是复位固定3周后持双拐下地(患足着地不负重，不可悬起)，4周改用单拐(去掉健侧)，5周是弃拐，6周时解除外固定，外固定去除后，充分练习各关节的活动，并练习行走。对于胫骨中下1/3处粉碎性骨折的患者视骨折愈合情况而定。注意石膏拆除后的髋关节、膝关节、踝关节的关节训练，不要过急、过重、小幅度，小次数开始，应循序渐进。注意步态的训练。(9)及时注意纠正和预防错误步态。石膏拆除后在进行关节功能训练时应该注意什么？髋关节：在锻炼中注意髋关节的屈伸动作：应按屈伸---站立---步行---下蹲---负重行走的顺序循序渐进。注意下蹲动作的练习。膝关节：其主要功能是伸、屈膝及膝关节稳定。所以，练习时除了做屈伸外，要注意大腿前方肌肉锻炼，在练习中按屈伸---踢腿---下蹲动作。踝关节：在锻炼时注意应做背屈---跖屈---走步动作。如果踝关节在早期固定在跖屈位时更应早期做背屈运动石膏外固定拆除后膝关节僵硬怎么办？石膏外固定是下肢骨折的常用固定方法。由于固定时间长，很多患者会出现膝关节的屈伸障碍，甚至僵硬，造成工作、日常生活障碍。自身重量法：如膝关节屈的功能完全障碍，可利用小腿的重量屈膝关节，每日3-4次，每次30-40次，屈的角度逐日增大。待此动作完成后，可开始进行膝关节床边悬垂屈伸锻炼，反复进行，重复20-30次。不负重练习法：坐于床上，做最大程度的膝关节屈伸活动，必要时双手加以辅助，每日4-5次，每次20-30次。负重练习法：为使膝关节达到最大运动范围，可做蹲、起运动。可扶椅子或床头。每日2-3次，每次20-30次，角度逐渐增大，同时可以增强下肢肌力，加强膝关节的稳定性。其它：在进行膝关节功能锻炼时可以辅助理疗、磁疗及热敷等，有利于膝关节的功能恢复。下肢骨折后步行可能出现的错误步态，怎样预防？步行是下肢骨折后必须恢复的一种最自然的活动。在骨折后的恢复期，无论是患者本人，还是医生都急于恢复到骨折前步行自如的常人状态。可是，此期患者的患肢肌力不足、健患失衡，步行乏力，可能导致出现一些错误步态，影响一生。最常见的错误步态有以下4种。急促步态：步行时患者迅速把体重从患肢移至健肢,以至两腿支撑时间不等,其原因是缺乏信心或患肢支撑不足.倾斜步态：步行时患肢僵硬,髋关节没有充分伸展,不敢让健肢落在患肢的前面.回旋步态:步行时患肢外旋,身体亦稍向外侧倾斜.硬膝步态:步行时膝关节僵直,消失了一伸一屈的节奏.造成上述错误步态的主要原因是:关节僵硬、肌肉挛缩使肌肉群的平衡性遭到破坏；臀肌、股四头肌和腓肠肌的软弱无力使患肢支撑力不足。因此,骨折后早期的功能锻练要根据各自骨折的不同特点,注意加强臀肌、股四头肌和腓肠肌的功能锻炼,为日后的步行提前做好准备。如何判断臀大肌无力和增强臀大肌肌力的方法？判断臀大肌无力的方法:臀大肌的主要功能是使大腿后伸,站立时固定骨盆和躯干,臀大肌无力时会出现骨盆忽上忽下的步态,不能跑步.增强臀大肌肌力的练习有:仰卧位时收缩臀肌,使两臀部向中线靠拢,互相接近,在恢复期还可以进行仰卧位的直腿外展；俯卧位者练习向后的直腿抬高.如何判断股四头肌无力和增强股四头肌肌力的方法？判断股四头肌无力的方法:股四头肌的主要功能是使膝关节伸直并保持膝关节伸直位以支持体重,股四头肌无力会造成步行时膝关节软弱无力,并且不能有节奏的伸屈,也不能跑步.练习的方法有:仰卧位,膝关节伸直,再此姿势下作股四头肌的等长收缩和放松,可见膑骨一上一下地移动,故此运动又称膑骨运动,多用于骨折初期；当骨折情况允许时可开始做直腿抬高,恢复期患者可坐于床边或高凳子上,小腿下垂,用力绷紧股四头肌使小腿尽可能的伸直,进一步还可在小腿上加一沙袋或重物,做上述动作.如何判断腓肠肌无力和增强腓肠肌肌力的方法？判断腓肠肌无力的方法:腓肠肌的主要功能是使足跖屈并使足在步行时能作有节奏的弹性运动,在急速步行时能以足趾支持身体迅速前进,如腓肠肌无力,则走路时足跟不能离地,不能以正常步态跑步.练习方法有:立位,提起足跟,然后放下;或以足尖支地作简单的上肢运动或蹲坐;或以足趾支地步行,即用足尖走路;恢复期患者可用足趾抵住自行车踏板做踩踏板的运动.怎样进行下肢骨折后步行的再训练？首先什么是正确步行的基本要素：躯干保持正直;髋关节只作伸展和屈曲运动;当身体的重心落在一腿时,该腿的膝关节必须牢牢地完全伸直,,当重心转移到另一腿后,膝关节再屈曲;足尖指向正前方,重力由足跟转移至足趾上;步速规律,步幅均匀.在以上要素的基础上，按以下步骤进行训练。第一步骤:在患肢不负重下进行训练第一步骤:在患肢不负重下进行训练床边坐位:小腿轻松地向前后自由摆动,开始时左右腿轮流摆动,摆动幅度由小到大,速度和时间可加以控制,如患者已经能摆动的很自然,可令患者在自由摆动了3-4次后,突然使健肢停止在伸直位，慢数3下，然后继续自由摆动，再突然时患肢停止在伸直位，同样慢数3下，然后再继续自由摆动，慢慢地，再伸直位的停止时间逐渐增长后，再让患者做一腿停止于伸直位的同时，另一腿停止在屈曲位，最后，再加上以下的动作，即腿向前摆动时同时做足踝和足趾的背屈，腿向后摆的同时做足踝和足趾的跖屈．床边坐位：两腿模仿踏自行车的运动．放置两张椅子，使椅背相对，两手扶椅，用健肢支持体重，站立在两椅中间，让患肢前后摆动．最初，膝关节和踝关节可能比较僵硬，以后会逐渐放松自如，当腿向后摆时，膝关节屈曲，踝关节跖屈，当腿向前摆时，膝关节伸直，踝关节背屈。这就是步行时所需的髋、膝、踝的自然协调姿势．第二步骤：在患肢负担一部分体重的情况下进行训练(1)坐位，膝关节屈曲90度：轮流提起两足足趾，足跟不离地，直至不能提起为止才放下．坐位，膝关节屈曲90度：轮流提出两足足跟，足尖不离地，直至不能提起为止才放下．坐位，膝关节屈曲90度：右足趾提起(足跟不离地)再放下一左足趾提起(足跟不离地)再放下一右足跟提起(足趾不离地)再放下一左足跟提起(足趾不离地)再放下，放下时踏地有响声，使患者能养成节律感．坐位，两小腿交叉，以足外缘着地，向前向后滑动.第三步骤：在患肢继续负荷的情况下进行训练(1)坐于椅上，两手扶椅的前缘，两小腿交叉，以足的外缘着地，用手的力量撑起身体离椅数寸，一部分体重落在两足的外缘上，以后逐渐撑起更高，支持的时间更长，最后使身体完全直立．坐位，面对椅背，扶住椅背站起，主要重量由健肢承担．扶住椅背站立，两膝半屈．扶住椅背站立，以健肢支撑体重，患肢前后摆动，当足落在前方时，足跟抵地，接着身体重心前移，足趾落地，最后健肢足跟提起．扶住椅背站立，以患肢支撑体重，健肢前后摆动，当足落在前方时，足跟抵地，接着身体重心前移，足趾落地，最后患肢足跟提起．不扶椅练习(4)、(5)。立位，逐渐按正确步态在两条相距不远的平行线之间开始练习行走.当患者支持力较差时，可使用两根腋杖练习走路，以后逐渐改为两根手杖，注意不要只用一条，以免造成不平衡的行走习惯，只有在患者的支撑力已经充分增强，步态正确时，才能弃杖行走，以免造成因支撑力不够而形成日后难以纠正的错误步态．第四步骤：在患肢全部负重的情况下进行训练(1)足部练习：扶椅或不扶椅站立，体重落在两足外侧缘上，然后依次做下列活动：提起足跟，使重心转移至第五跖趾关节上一放下足跟，提起足内侧缘，同时足趾背屈一放下足内侧缘，提起足趾，用足跟站立.通过该练习可以训练患肢正确负重和预防扁平足．屈膝蹲坐：提起足跟，用足趾支撑做蹲坐，两膝不分开，两腿平行一提起足跟，用足趾支撑做蹲坐，两膝和两足尖分开，足跟仍相靠．步行练习：练习各种普通步行和复杂步行，如足尖步、足跟步、正步走、变速步、舞蹈性步伐等．第五步骤：进一步练习复杂步行、跳跃及上下楼梯练习．实用性练习如游泳、自行车运动等．下肢骨折病人拐杖的使用原则？根据不同类型患者的需要，拐杖分为手杖、臂杖和腋杖。手杖：适用于年老体弱或下肢残废，但病情较轻者。臂杖和腋杖：适用于下肢功能损害较重者。双拐的使用原则：所有下肢骨折病人在骨痂形成期后开始离床下地锻炼均应扶双拐，进行不负重或轻负重行走；如果骨折部在股骨中上段，扶拐行走时患肢应保持外展30°，股骨下段及小腿骨折扶拐行走时，患肢应保持中立位；步幅不宜过大，速度不宜过快，每分钟不超过25步；双下肢骨折离床活动应在骨折达到临床愈合期，一般在8周左右，而且下地活动最好其他情况应先去健侧拐杖有外固定保护。单拐的使用原则：在下肢骨折临床愈合期后，可由双拐改用单拐行走锻炼；股骨干中上段，股骨下段或小腿骨折有轻度向外成角者，应先去患侧拐，以保持在行走时患肢外展，纠正和防止成角加大，这是因为股骨中上段骨折有一向外成角倾向，其他情况应先去健侧拐杖。弃拐：下肢骨折病人用拐是暂时的，骨折愈合后应该及时弃拐。然而在实际工作中发现部分病人弃拐过早，导致骨折畸形甚至钢板弯曲或折断，影响病人的康复，甚至需要再次手术。也有部分病人对骨折愈合存有顾虑，不敢弃拐，时间久了，可以造成双下肢力不平衡而不利于患肢的康复。弃拐的原则是骨折部达到骨性愈合。PCL损伤有70%可能会合并其它韧带损伤。晚期膝关节屈曲受限较多见。有的人膝伸直也不

能达到健侧水平。在康复训练时同样重要的是：也要重视完全伸直到位。由于没有规范的早期康复介入或损伤过重，会遗留伸膝装置功能障碍。4个月，是失去了最佳治疗时间，但也许还有挽回的机会，如果抓紧和保证康复治疗及其效果的话。建议以下程序：1、 蜡疗：温热量，患侧膝关节20min1~2次/日2、 ROM训练（重点训练）：主动，主动+辅助训练3、 滑板训练（可加负荷）：仰卧位，置一光滑平板垂直于床面垂直与患侧下肢，患肢屈膝调整患肢与滑板相对位置，足底接触扳面，向下滑（可在踝关节处负重），增加屈曲角度。4、 膝屈曲（可加负荷）：坐位于床边（膝关节下可垫毛巾卷），双小腿自然下垂，向下-向近端屈曲。5、俯卧位屈曲：俯卧位，患膝关节下置软垫，将沙袋绑于踝关节处，缓慢屈膝，收缩腘绳肌。+辅助（治疗师帮助）6、 肌力训练：等长收缩（双下肢）SLR7、 步态：负荷行走，尽快脱拐，纠正步