产科门诊诊疗常规

高危门诊一、妊娠期高血压疾病（一）、慢些高血压1、晕早期应请心内科会诊，评估能否继续妊娠。不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其在知情同意的原则上决定是否终止妊娠。2、可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。3、注意休息，低盐饮食。4、妊娠20周后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期的可能。发现异常情况，及时收入院进一步治疗或转上级医院5、妊娠28周后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。6、妊娠32周后酌情进行NST检查。7、妊娠32周超声检查注意有无FGR,注意监测脐动脉S/D值，发现异常者及时住院进一步治疗。（二）、子痫前期：1、血压三140/90mmHg、尿蛋白（+）者，入院进行病情评估并制定治疗方案。轻度子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。2、密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常者及时入院进一步治疗。3、注意休息，低盐饮食。4、出现头痛、视力模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。5、妊娠28周后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。6、妊娠32周后酌情进行NST检查。7、妊娠32周超声检查注意有无FGR,注意监测脐动脉S/D值，发现异常者及时住院进一步治疗。8、病情稳定者，择期收入院终止妊娠。二、多胎妊娠1、在妊娠8—12周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并根据绒毛膜性的结果向孕妇交代双胎的风险，充分履行知情同意原则。2、在妊娠11—13+6周行超声检查测定各个胎儿的CRL及NT值。NT值异常者转产前咨询门诊。3、对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者，至少每4周进行超声检查以评估胎儿状况。超声结果异常者转产前咨询门诊。4、注意监测血压、体重和尿蛋白，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。5、妊娠28周后可以给予适当休息，预防早产。6、无特殊情况者，妊娠36—37周住院，择期行剖宫产。三、羊水过多1、指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量〉2000ml，或大于相应孕周的第95百分位，或足月时AFI〉18cm.。2、相对羊水过多指AFI〉18cm，绝对羊水过多指AFI^24cm.。3、行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。4、排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等因素。5、轻度羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法，等待自然临产或破膜。6、呼吸困难、下腹疼痛、行动困难这，需要住院治疗。四、羊水过少1、指羊水两少于400ml、或足月时AFI<8.0cm,或AFI低于相应孕周的第5个百分位。2、相对羊水过少是指AFI<8.0cm,绝对羊水过少是指AFIW5.0cm。胎儿尿量减少通常是导致羊水过少的最终原因。3、中孕期羊水过少；⑴产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。⑵各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。⑶通常围产儿预后差。⑷临床处理原则：首先明确羊水过少的原因详细询问孕妇的情况，有无胎膜早破的征象。检查是否发生胎膜早破，并留取阴道拭子培养。行针对性超声检查：测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。4、孕晚期羊水过少:发现羊水过少应急诊入院进行评估并行针对性超声检查和NST检查。五、胎儿宫内生长受限（FGR）1、认真核对孕产期。2、常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢者应怀疑FGR。3、确认FGR者，应收入院进一步诊治。4、在门诊随着的FGR患者，应酌情行NST检查，NST结果异常者，应收入院进一步诊治。5、孕妇需要注意休息，左侧卧位，每日行胎动计数。6、孕妇应适当增加营养，必要时由专科医生制定食谱。六、产前出血1、中孕期或晚孕期有阴道出血的孕妇应立即前往医院就诊。2、注意监察有无宫缩或宫压痛，胎心变化，并复习病历有无宫颈糜烂、宫颈息肉、妊娠期高血压疾病等。3、急查血常规、凝血时间和肝肾功等。4、行急诊超声检查，注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。如发现胎盘低置或前置或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。5、孕28周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况及有无宫缩，如胎心异常或有宫缩，应入院进一步诊治。6、如除外胎盘问题，应检查宫颈是否糜烂后有息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。7、仅有少量阴道出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。七、母儿血型不合1、夫妇双方均应查血型及Rh因子。2、孕妇为Rh(-),丈夫为Rh(+)者，每4周做一次间接coombs试验，阳性者应检查抗D抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性及严重性。3、如间接coombs试验均为阴性可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。4、应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声检查异常者，应住院进一步诊治。5、妊娠28周后每日胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。6、妊娠36周左右向医务科申请备Rh(-)血或建议专上级医院生产。7、择期住院生产。八、妊娠合并心脏病1、早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。2、如可以继续妊娠，则应限制盐，预防感冒、防止劳累及情绪激动。3、每次检查均应注意有无早期心衰征象。4、心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监护。5、有心衰征象者立即这样治疗。6、心功能I—II级者，孕36周入院，多科会诊后择期终止妊娠。7、孕妇为先心病这，孕20~24周时应行超声心动图检查以排除胎儿心脏畸形。九、甲状腺功能异常1、孕早期请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠。2、孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。3、妊娠32周后酌情行NST检查。4、择期入院生产。5、病情严重或胎儿情况异常者须及时住院治疗。十、糖尿病1、所有非DM孕妇，应在孕24~28周常规进行50g或75gGCT筛查。2、具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时及应行50gGCT筛查，结果正常者，孕24周后复查75gGCT.3、GDM高危因素：⑴孕妇方面“肥胖、高龄、多囊卵巢综合征患者。⑵产科病史：巨大儿史、GDM史、不明原因复发性流产史、胎儿畸形史、胎死宫内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。⑶本次妊娠：早孕期空腹尿糖阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、多次妊娠。⑷DM家族史。⑸40%〜50%的GDM患者并没有明显的高危因素。4、50g血糖三7.8mmol/L(140mg/dl)为50gGCT异常，应进一步行75gOGTT试验明确是否为GDM。5、50g血糖三710.6mmol/L(190mg/dl)者，应收入院查血糖谱，血糖谱异常者诊断GDM,血糖谱正常者行75gOGTT试验明确是否为GDM。6、确诊GDM这，孕期应在营养科或内分泌科指导下控制饮食。7、超声检查：孕20~24周行系统胎儿超声检查，除外胎儿畸形；孕28周之后每4~6周复查一次B超，监测胎儿发育、羊水指数、胎儿脐血管血流。血糖控制不满意者应行胎儿超声心动图检查，除外先天性心脏病。8、注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生并及时处理。9、妊娠28周后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。10、所有GDM患者都应在预产期钱住院分娩。分娩时机的选择应权衡胎儿合并症和胎儿肺成熟情况而定。11、产后评估：⑴GDM孕妇应在产后6~8周复查FBG和2小时的75gOGTT试验，以除外显性糖尿病，界值见表1—2.⑵如果达到或超过该界值，则可以诊断为2型糖尿病。表1—2 产后糖耐量试验的界值服75g葡萄糖后的时间非糖尿病糖耐量受损显性糖尿病FBG(mg/dl)<100100~125二1262小时血糖(mg/dl)<140140~199二200十一、妊娠合并系统性红斑狼疮1、系统性红斑狼疮（SLE）患者在孕前应咨询免疫内科师能否妊娠。2、首次就真时就应请免疫内科会诊，评估能否继续妊娠。3、孕期在产科和免疫内科共同随诊，并调整治疗用药。4、早孕期的实验室检查包括：血常规、尿常规、肝肾功全套、24小时尿蛋白定量、SLE相关的免疫指标检查。5、中孕期应复查血常规、尿常规、肝肾功全套、24小时尿蛋白定量。6、每次产检均应注意有无狼疮活动的迹象。7、孕20周后滴定期超声检查以监测胎儿生长发育情况。8、抗SSASSB抗体阳性者，应行胎儿超声心电图检查，评估有无潜在心脏传导受阻。9、晚孕期根据临床具体情况行胎儿监护，最早可以从孕32周开始酌情行NST检查。10、如合并FGR，应行胎儿多普勒检查，评估胎儿有无宫内缺氧。11、妊娠36周入院会诊，适时终止妊娠。12、病情严重或胎儿情况异常者，须立即住院或转院。13、产后复查早孕期建议的实验室检查。14、狼疮活动的诊断：大多数狼疮活动是依靠临床表现诊断的，如患者出现发热、不适合淋巴结病等。实验室检查发现补体C3和C4水平下降，尿常规出现红细胞，或白细胞多于20个/高倍视野或出现细胞管型，抗dsDNA抗体滴度升高、溶血性贫血、血小板和（或）白细胞减少。产后检查1、产后检查日期为产后42~50天内由产科和儿科医师对母婴分别进行检查。2、详细逐项填写产后记录。3、产后恶露不净的处理：⑴外阴消毒后行盆腔检查，注意恶露性质，疑有感染者行宫颈细菌拭子培养检查。⑵注意有无组织样物堵于宫口，如有则应取出送病理检查。⑶检查子宫大小及宫旁有无压痛。⑷子宫复旧差者应查血常规，疑似有炎症这给予抗生素。⑸查血B—hCG⑹化验正常者可给予宫缩剂，如益母草膏，以及一般止血药。⑺医嘱产妇1~2周后复查。4、剖宫产后产妇，注意检查腹部伤口愈合情况。5、妊娠高血压疾病患者，于产后6周随诊时建议于产后12周测量血压，明确最终诊断，如血压三140/90mmHg,则可诊断慢性高血压，应转内科治疗。产科急诊接诊一、先兆临产或临产1、凡在本院行系统产检者，详细复习病史，注意有无妊娠并发症或合并症，询问产兆情况。2、非本院产钱检查这，要详细理解妊娠经过和病理情况。3、测量血压、脉搏，观察有无水肿，检查胎位、胎心音、胎先露及宫缩，妊娠32周以上者行胎心监护。除外产前阴道出血疑有胎盘前置，应行阴道检查，了解宫颈、宫口、胎膜及胎先露高低等。4、超声检查，了解胎儿情况。5、疑有胎膜早破者应行Ph试纸检测，无论结果如何，均应收入院处理，嘱孕妇保持平卧位。6、凡属病理妊娠或有合并症的孕妇，病情重或母儿有危险的应住院或转上级