CKD透析患者的营养

上海交通大学附属第一人民医院肾内科袁伟杰写在课前的话本课件系统介绍了CKD透析营养状况现状、CKD营养不良发生的原因与危害、CKD营养不良的评估以及CKD透析患者临床营养管理，内容紧密结合学科前沿进展，引用大量临床研究数据，生动丰富，有助于学员对CKD透析患者临床营养管理实践的掌握。X/ 蛋白-能量营养不良的指标有哪些？思考一、概述（一）CKD透析现状终末期肾脏疾病全球大约涉及到230多个国家63亿人群，其中有122个国家可为慢性肾功能衰竭患者提供透析治疗，但仍有110多个国家约5亿人口没有透析患者的资料记录。我国慢性肾脏疾病并不少见，估计约为8千万到1.3亿人口，但透析患者的比例非常低，资料统计仅有10万左右的人群可以接受透析治疗，而我国每年新增终末期肾脏疾病10万。因此，透析治疗远远不能够满足日益增多的终末期肾脏疾病患者的治疗需要。下图为1999〜2000年我国透析患者增长情况。我国透析患者普遍存在着营养不良。透析前约有60%〜86%的患者有营养不良的表现，血液透析和腹膜透析营养不良的发生率也比较高，其中重度营养不良的比例在腹膜透析占8%，见下图。一在肝护舞也收录靴.一在肝护舞也收录靴.（二）营养不良1.概念蛋白-能量营养不良（PEM）:指蛋白摄入减少、饮食蛋白质量低下、疾病状态下营养需求增加和营养丢失所导致的体内蛋白和能量不足等，因不能满足代谢的需要而产生的异常病理生理现象。2.指标

（1）血清白蛋白下降;（2）血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降；（3）人体测量学和双能X线吸收测量学评价机体的蛋白质和营养储备降低。工yCKD患者营养不良可进一步损害残余肾功能，主要体现在哪些方面?思考二、营养不良与慢性肾脏疾病（一）CKD患者营养不良的原因（1）食物摄入严重不足；（2）高分解代谢：慢性炎症状态；（3）营养物质丢失：蛋白尿和透析；（4）失血：胃肠出血、抽血、透析；（5）尿毒症内分泌紊乱：IGF-1抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进。（二）CKD进展过程中营养素的自发摄入量不同肾小球滤过率状态之下营养不良的发生率和营养不良程度不同

GFR；60ml/min GFR=30ml/min，随着肾脏疾病的进展发生营养不良的风险会增加。右图可见，肾小球滤过率为60ml/min和30ml/min时能量及蛋白摄入完全不同。肾小球滤过率低发生营养不良的风险大。（三）CKD患者营养不良的因素导致CKD患者营养不良的因素主要是慢性炎症和代谢性酸中毒。其机制为:（1）加速蛋白质分解、抑制蛋白质合成；（2）提高患者基础代谢水平；（3）抑制胃酸分泌、抑制肠蠕动、抑制中枢神经食欲;

（4）促进脂肪细胞合成瘦素、直接抑制下丘脑食欲。CKD患者中的异常蛋白质代谢导致许多异常，如含氮废物的潴留、酸中毒、甲旁亢、胰岛素敏感性降低等，引起尿毒症症状，见下图。内源性步卜源性比白质分解代谢•酸根酮酸尿素生成循必；C二•酸根酮酸尿素生成循必；C二0能独COj5（四）营养不良的危害营养不良进一步损害残余肾功能，体现在：（1）营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降（RAS、激肽、前列腺素、肾上腺素等参与），进一步使残余肾功能降低。营养不良可以激活肾素-血管紧张素系统，促使一些激素参与影响肾功能。（2）晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降。（3）肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良。有研究表明血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加40%。营养不良会导致临床预后不佳，心血管事件多发而严重，进入透析后死亡率增高。（五）GFR和营养状态关系的特点（1）PEM的发生和程度与GFR相关：GFR<60ml/（min•1.73cm2）时，

营养不良的发生率增加;(2)蛋白质和能量摄入与GFR相关：GFR<60ml/(min-1.73cm2)时，蛋白质和能量摄入下降的发生率增加；GFR越低，血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。说明存在蛋白丢失或炎症。白蛋白的理想目标值是大于4.0g/dl；GFR越低，血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症的发生，还会促进蛋白质分解；GFR越低，血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并症，血清胆固醇水平仍会下降；GFR越低，体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低。(六)CKD营养不良的判断在6个月之内，除去水肿的实际体重(％UBW)减少6%，或低于标准体重的90%；在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血清白蛋白浓度减少0.3g/dl或更多，并且低于4.0g/dl；(3)SGA分数下降。试述不同CKD治疗共识对酮酸治疗的看法。思考

三、CKD营养临床实践指南（一）CKD营养状况的监测应定期监测慢性肾脏病的营养状况。.评价指标当慢性肾脏疾病患者出现营养不良的可能趋向时，应定期监测营养状况，监测的指标主要是蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和能量的摄入。.蛋白质能量状态评估（1）没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态；（2）蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面；（3）多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。.非透析治疗患者营养状况评估中华肾脏病学会所制定的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中，对于非透析治疗患者的营养状况评估要包括下面3个方面：人体测量：包括体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等；生化指标：包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等；主观综合营养评估（SGA）。2002年的NKF的K/DOQI对非透析治疗患者的营养状况评估要求为：每1〜3个月测定一次血清白蛋白、实际体重%、标准体重％或SGA；

(2)每3〜4个月进行一次饮食记录和(或)nPNA测定;对于GFR<15ml/min的患者，营养状态的评估应更频繁。目前也有一些新进展，发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关，包括：IL-6胰岛素样生长因子-1(IGF-1)；C反应蛋白(CRP)；脂联素(adiponectin)；Ghrelin(一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽)。.成年腹膜透析患者营养状况评估对于成年腹膜透析患者营养状态的评估，目前采用两个指标：标准化蛋白氮呈现率(nPNA)和外主观综合性营养评估法(SGA)。(1)腹膜蛋白丢失小于15g/d，应采用下面公式：PNA(g/d)=10.76X(0.69XUNA+1.46)PNA(g/d)=15.1+[6.95XUNA(g/d)+透析液和尿中蛋白质(g/d)](2)当腹膜蛋白丢失大于15g/d时，PNA=蛋白质代谢率+蛋白质丢失。.饮食治疗依从性的监测在实施营养治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生。(1)蛋白摄入量监测：氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR),在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等；

(2)热量摄入监测：根据患者3日饮食记录，来计算患者实际摄入热量。(二)营养治疗合理的营养治疗是防治CKD营养不良的关键，最主要的是采取低蛋白饮食的治疗手段，可减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集，保持患者有一个良好的营养状态。低蛋白饮食(LPD)是指每天蛋白质摄入量为0.6〜0.7g/(kg•d)，该范围是保持正常机体平衡代谢的基本数值，既可以保持氮平衡，也可以维持亮氨酸代谢速率，同时通过代谢分析避免引起患者的营养障碍。.临床有效性验证MDRD研究MDRD研究是目前最大的营养治疗对CRF进展的研究。255例患者的前瞻性随机试验结果表明，SVLPD对中度肾功能不全患者的小益处，但P<0.07。见下表。饮食GFR的下降(ml/m/y)“肾脏死亡”的相对危险低蛋白4.4(3.7-5.1)0.93(0.65-1.33)极低蛋白+开同3.6(2.9-4.2)A-0.8MDRD研究二次分析(1999)提示，总蛋白摄入减少0.2g/(kg•d)可使GFR平均下降29%，使进入ESRD的时间延迟(41%)；低蛋白饮食，而非酮酸补充本身，能够延缓肾脏病的进展。见下表。

饮食GFR的下降(ml/m/y)“肾脏死亡”相对危险低蛋白(<0.2g/(kg•d))1.15(0.27to2.03)0.51(0.34-0.76)(2)延缓CKD进展Pedrini等荟萃分析提示LPD能使进入ESRD或死亡的危险减少33%，认为低蛋白饮食能有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。INeINeetaJ.J7}RoEm^firlaf.{6)LocNNIi«lal.晒时伍由面.{91TpUl(3)推迟肾脏替代治疗Walser等的一项回顾性研究对76个GFR<10ml/min患者以极低蛋白饮食。结果表明，这些患者肾脏存活的中位数为353天，晚期CRF患者予低蛋白饮食密切随访一年是安全的，见下图。因此，LPD能有效延缓CRF进展并延迟进入RRT。(4)营养状态Aparicio等对239个晚期CRF患者予SVLPD治疗，结果各组患者均能维持较好营养状态，特别是在SVLPD组血清白蛋白明显升高。见下图。一■一■i低蛋白饮食能够延缓患者肾脏病进展重要原因是低蛋白饮食可改善各种代谢紊乱，尤其是配伍a酮酸，具体机制见下图，包括：(1)酮酸有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱。(2)酮酸在体内可与过多的氮结合通过转氨基作用形成相应的氨基酸，从而阻断此恶性循环。

(3)酮酸治疗的益处包括2个方面：可以限制饮食氮的摄入和利用内源性氨基,从而减少尿素的生成。下列哪项不是酮酸治疗延缓慢性肾脏疾病进展的机制?A.抑制蛋白质分解代谢B.与过多的氮结合C.维持亮氨酸代谢速率D.改善代谢紊乱I A.抑制蛋白质分解代谢B.与过多的氮结合C.维持亮氨酸代谢速率D.改善代谢紊乱正确答案：C解析：酮酸可有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱。酮酸在体内可与过多的氮结合通过转氨基作用形成相应的氨基酸，从而阻断此恶性循环。因此，低蛋白饮食结合酮酸治疗可以限制饮食氮的摄入和利用内源性氨基，从而减少尿素的生成。低蛋白饮食可既可以保持氮平衡，也可以维持亮氨酸代谢速率，同时通过代谢分析避免引起患者的营养障碍。LPD肾脏保护益处（1）降低患者死亡率或延迟透析。（2）降低蛋白尿（减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标）。（3）减轻肾单位负荷。（4）改善胰岛素抵抗。（5）降低氧化应激。（6）降低血清甲状旁腺激素水平。（7）改善脂质代谢。（8）与ACEI有协同的降蛋白尿作用。CKD患者的蛋白摄入2005年中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》、2002年《K/DOQICKD临床实践指南》和2007年《EBPG营养指南》一致认为，CKD患者蛋白摄入量：①非透析患者:0.6〜0.8g/（kg•d）；②维持性血液透析（MHD）患者：1.1〜1.2g/（kg•d）；

③慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.2〜1.3g/(kg・d)最新CKD蛋白摄入量推荐：2007年《EBPG的营养指南》中强调，维持性血液透析：至少1.1g/(kg•d)；nPNA不低于1.0g/(kg-d)。2006国际肾脏病营养治疗研讨共识提出，慢性腹膜透析透析(CPD)：1.0g/(kg•d)。a酮酸可部分补充每日所需的氨基酸和钙，见下表。成人需要里开同回补充里酮酸画基酸mgZkgbw/dmg/60kgbwMCKA/AAfmg/片)mg/60kgbw/d(12片/山%(IOIWDGE)异亮氨隈19114053映61亮氨酸42252037.4104942颤氨酸24144073.287861本丙包酸十酩副酸33198090.5Tyr+Phe103653组氤酸14840党45654赖豆酸3S22S07590040蛋氨酸十半胱氨酸1911405Met嵬455芮氨酸2012005363653色氨酸53002327693钙100050600602006年《国际专家顾问委员会共识》提到，对于血液透析患者的酮酸疗法有以下建议：(1)饮食蛋白摄入：1.2g/(kg・d)。(2)饮食能量摄入：・60岁，35kcal/(kg・d)；60岁，30〜35kcal/(kg-d)。(3)酮酸(开同®)的推荐剂量：1片/5〜8(kg•d)(4)酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者(透析不充分的患者除外)

2006墨西哥国际专家共识对血液透析患者能量和蛋白质补充有以下建议:(1)饮食蛋白摄入：1.2g/kg体重/d。(2)饮食能量摄入：<60岁，35kcal/kg体重/d；>60岁，30〜35kcal/kg体重/d。(3)酮酸推荐剂量：1片/5〜8kg体重/d。CAPD患者中建议的蛋白摄入和氨基酸的补充：(1)饮食蛋白摄入：1.0g/kg体重/d。(2)饮食能量摄入：30〜35kcal/kg体重/d。(3)酮酸：1片/5kg体重/d(0.1g/kg体重/d)。中国慢性肾脏病营养治疗专家共识。在《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中，将慢性肾脏病分为透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病，糖尿病肾病)和维持性透析治疗的慢性肾脏病(血液透析，腹膜透析)两大类四种疾病，同时根据不同的肾功能水平(分期)制定相应的营养治疗分案，具体方案为：(1)透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病)：CKD第1、2期宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/(kg•d)。CKD第3期起(GFR<60,推荐蛋白入量0.6g/kg•d,并可补充复方a-酮酸制剂0.12g/(kg-d)。GFR重度下降(<25ml/min),患者对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/(kg•d),并补充复方a-酮酸制剂0.20g/(kg•d)。热量摄入需维持于30