SEMI的再灌注策略课件

STEMI的再灌注策略2012.9.16潢川黄克钧河南省胸科医院心内科时间就是心肌时间就是生命治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度

溶栓治疗就诊至开始溶栓时间直接PCI

就诊至首次球囊扩张时间（数据来自GRACE注册研究）就诊至开始溶栓时间(min)就诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）一、院前急救

AMI症状的早期识别迅速呼叫120或其他医疗急救系统早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等）心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）STEMI症状发作呼叫120120派遣120急救12导心电图如可能则行院前溶栓(最好≤30min)病人分检无PCI条件院内溶栓Door-to-needle≤30min院间转运PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目标症状发作后5min120调度1min现场急救8min内紧急转运院前溶栓：急救-溶栓时间≤30min全部缺血时间：120min以内**黄金时间为最初60minSTEMI院前急救及转运流程入院前溶栓治疗NS直接PCI入院前溶栓治疗AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要终点:死亡或再发心梗或卒中1年时死亡入院前溶栓治疗直接PCILog秩检验：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院内溶栓治疗无再灌注措施USIC2000研究:≤3小时入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小时入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注册研究,N=26205

7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小时再灌注>2小时时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率二、再灌注治疗策略的选择及评价

PCIvs.溶栓直接PCI补救PCI易化PCI延迟PCILancet2003;361:13–2023RCTs荟萃分析结果（n=7739)

PCIvs.溶栓转运运行行直直接接PCIvs就地地溶溶栓栓5RCTs*荟萃萃分分析析结结果果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13––20PRAGUE-2试验验30天死死亡亡率率比比较较溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94––104发病病早早期期（（≤≤3h)来院院不适适合合介介入入治治疗疗导管室占占用/无导管室室血管入路路困难无法到达达技术熟熟练的介介入中心心介入治疗疗会有延延误转运距离离过长DoortoBalloon时间>90minPCI开始时间间比溶栓栓延迟>1h技术熟练练的PCI中心术者经验验≥75例/年手术组直直接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间<90min高危STEMI心源性休休克Killip≥≥3级溶栓禁忌忌证尤其是颅颅内出血血高危者者发病>3h来院诊断有疑疑问首选溶栓栓首选PCI直接PCI（PrimaryPCI）定义AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶溶栓治疗疗高危患者者获益明明显≥75岁OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就诊时心心功能KillipⅡⅡ～Ⅳ级前壁STEMI急性期仅仅扩张IRA血流动力力学不稳稳定者需需IABP支持心源性休休克者因因挽救生生命需要要可同台台行完全全血运重重建急诊植入入支架效效果优于于单纯PTCA补救PCI（RescuePCI）定义对溶栓治疗疗后仍未开开通的冠脉脉行PCI溶栓后45~60min如无冠脉开开通征象可可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救救心肌、改改善梗塞区区愈合RESCUE试验Circulation1994;90:2280-2284随机对照试试验首次前壁心心梗且溶栓栓失败病人人补救PTCA(n=78)Vs保守治疗(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验英国多中心心随机试验验（n=427）AMI发病6h之内溶栓，，溶栓90min后ST段下降<50%者分3组溶栓治疗失败败补救PCI:可可行!介入治疗保守治疗事件数/样本量00.511.522.53相对危险（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

P=0.012总体死亡/再发心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究易化PCI（FacilitatedPCI）定义发病12h内有计划的的PCI，且在PCI前行血栓解解聚治疗，，以减少就就医至直接接PCI之间时间的的延搁所带带来的影响响术前提高血血管开通率率有助改善善PCI成功率和临临床疗效为药物治疗疗和PCI的协同提供供桥梁，可可能有应用用前景早期试验（（BRAVE、PACT）为阴性结结果大规模随机对对照研究ASSENT-4的结果令人失失望ASSENT-4PCI研究90天随访结果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78延迟PCI（DelayedPCI）Openarteryhypothesis与药物治疗相相比，延期PCI开通已闭塞的的梗死动脉可可使死亡、再再次心梗或IV级心衰复合终终点下降主要终点:死亡、心梗或NYHAIV级心衰住院的复合终点PCI支架治疗n=1082药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI0~1级)符合高风险标准:LVEF<50%,和/或供血区较大的主要动脉近端闭塞排除标准:NYHAIII~IV级心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随机分组基线:22%女性,平均年龄59岁,平均随访3年,平均LVEF48%治疗药物:阿司匹林,有适应证者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂药(禁忌证除外)OAT研究设计HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要终点死亡、MINYHAIV级HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死MI心脏生化标志志物死亡NYHAIV级心衰p=0.13p=0.08p<0.001p=0.83p=0.92OAT主要终点OAT研究者的结论论对病情稳定、、存在高危因因素且IRA闭塞者，于心心梗后3~28天(中位数8天)行介入治疗,平均随访3年的长期疗效效并不优于药药物治疗与药物治疗相相比，PCI组再梗死有增增加趋势，可可能与血栓栓栓塞致心肌损损伤及PCI损伤侧支循环环有关对于OAT试验人群，更更加积极的二二级预防治疗疗措施（不包包括再血管化化）仍然是首首要选择如何看待OAT结果？OAT与既往研究相相比的优点PCI组同样进行了了优化药物治治疗，且两联联抗血小板治治疗比例远高高于药物治疗疗组PCI组成功病例中中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂OAT的不足和局限限PCI组成功率(达到TIMI3级血流)仅82%仅8%接受药物洗脱脱支架治疗未达到完全再再血管化(18%多支病变,仅7%干预非IRA)各中心PCI技术水平差异异较大(平均每中心入入选不足10例)药物组30d内和30d后分别有3%和6%的病人交叉至至PCI组从AMI发病到随机(PCI)的中位数时间间为8天随访率低（2年为66%，3年为为44％））PCI时机选择:AMI发病72h~14d行PCI可能增高术中无复流风险,延期PCI在14d后实施可能提高PCI成功率和长期疗效三、、药药物物辅辅助助治治疗疗氯吡吡格格雷雷GPIIb/IIIa拮抗抗剂剂肝素素/低分分子子肝肝素素Xa因子子抑抑制制剂剂氯吡吡格格雷雷在在STEMI中的的应应用用溶栓栓,ASA,肝素素氯吡吡格格雷雷300mg+75mgqd冠脉脉造造影影(2-8days)随机机分分组组安慰慰剂剂试验验用用药药30天临临床床随随访访两组组均均开开放放服用用维维持持量量CLARITYTIMI-28试验验随机机、、双双盲盲、、安安慰慰剂剂对对照照试试验验3491pts,年龄龄18-75岁，，STEMI<12hrs试验验设设计计NEJM2005;352:1179~1189主要要终终点点:SCA证实实血血流流TIMI0/1级或或SCA前死死亡亡/再梗梗死死PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28试验验标准准溶溶栓栓和和ASA治疗疗+氯吡吡格格雷雷可可增增加加梗梗死死相相关关动动脉脉开开通通率率NEJM2005;352:1179~1189终点点事事件件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28试验30天临床联合终终点事件心性死亡、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2试验Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)随机化后天数数(d)死亡、MI、中风氯吡格雷减少少AMI患者缺血复发发事件(28d)中国1250家医院参加的的多中心、随随机、双盲临临床试验N=45851Lancet2005;366:1607––21入院前应用氯氯吡格雷当无条件提前前使用时或不太可能进进行外科手术术时应尽早使用高高负荷剂量氯氯吡格雷ADMIRAL研究GPIIb/IIIa抑制剂治疗可行!Montalescotetal.NEJM2001安慰剂abc累积事件率（（%）020%10随机化后时间间（天）死亡/心梗/紧急TVR支架+阿昔单抗支架+安慰剂直接PCI溶栓治疗阿昔单抗治疗对对STEMI死亡率的影响响DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.6-12月阿昔单抗更好对照药更好比数比（95%CI）荟萃分析：ISAR-2,ACE和ADMIRAL研究随访3年的结果：GPI治疗组死亡/心梗率下降死亡或心肌梗梗死Montalescotetal.EHJ2007;28:443死亡阿昔单抗阿昔单抗安慰剂安慰剂P=0.008P=0.052无事件生存尽早应用IIb/IIIa受体拮抗剂!RELAx-AMI随机对照研究究(%)PCI术前PCI术后JACC,2007;49:1517-1524P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急诊室;MBG:心肌灌注显影影分级RCT的荟萃分析依依诺肝素在在STEMI治疗中的作用用(n=27000)再发心梗依诺肝素更好UFH更好N=2713130天死亡总体0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3PlusASSENT-3BAIRDENTIREHARTII10.250.2150.64(0.53,0.78)依诺肝素更好UFH更好Personalcommunication.STEMI<6h适合溶栓医生选择溶栓栓剂(TNK,tPA,rPA,SK)依诺肝素<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:Nobolus

SC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐清除率<30:1.0mg/kgq24h双盲ASA30天主要疗效终终点:死亡或非致死死性MI

30天主要安全终终点:TIMI主要出血事件件UFH

60U/kgbolus(4000U)Inf12U/kg/h(1000U/h)用药时间:至少48h由医生决定是是否延长TIMI25研究设计(48个国家,674个中心,N=20479)NEnglJMed.2006;354:1477-88RR

Pvalue0.920.110.67<0.00010.74.0008%

8%

33%26%UFHENOXTIMI25研究30天疗效终点UFHENOX%Events主要出血(致死性+非致死性)颅内出血ARD0.7%

RR1.53P<0.0001ARD0.1%

RR1.27

P=0.14非致死主要出出血ARD0.4%

RR1.39P=0.014TIMI25研究30天安全终点对今后再灌注注治疗的建议议尽可能早期实实施院前溶栓栓和抗血小板板治疗–由120或社区医疗体体系完成(需要时到家庭庭实施)血小板IIb/IIIa拮抗剂应在急急诊PCI前早期使用（（急诊室）建立PCI准入制度–确保院内绿色色通道、导管管室全天侯备备台、缩短开开通时间、提提高成功率和和降低并发症症发生率加强对抗栓辅辅助药物的评评估和新药开开发优化再灌注策策略（如易化化PCI）ThankyouForyourattention9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。23:06:1023:06:1023:061/4/202311:06:10PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2323:06:1023:06Jan-2304-Jan-2312、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。23:06:1023:06:1023:06Wednesday,January4,202313、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。1月月-231月月-2323:06:1023:06:10January4,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。04一月202311:06:11下午午23:06:111月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January4,202316、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2023/1/423:06:1123:06:1104January202317、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。11:06:11下下午11:06下下午23:06:111月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。23:06:1123:06:1123:061/4/202311:06:11PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。1月-2323:06:1123:06Jan-2304-Jan-2312、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。23:06:1123:06:1123:06Wednesday,January4,202313、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。1月月-231月月-2323:06:1123:06:11January4,202314、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。04一一月202311:06:11下午午23:06:111月-2315、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。一月2311:06下午1月-2323:06January4,202316、少少年年十十五五二二十十时时，，步步行行夺夺得得胡胡马马骑骑。。。。2023/1/423:06:1123:06:1104January202317、空山新雨后后，天气晚来来秋。。11:06:11下午午1