MRI踝关节病变影像诊断

踝关节病变影像诊断

姚伟武上海交通大学附属第六人民医院踝关节解剖概述踝关节：全身第三大持重关节组成：榫眼状关节，由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成。包括：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构踝关节解剖踝关节肌腱外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胟长屈肌腱前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、胟长伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纤维止于载距突和距骨。外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。踝关节解剖踝关节解剖外侧韧带踝关节解剖内侧韧带踝关节解剖后面观影像学检查方法X光平片及关节造影CTCT关节造影常规MRIMR直接关节造影及MR间接关节造影关节节造造影影常常用用来来诊诊断断有有无无韧韧带带撕撕裂裂和和关关节节软软骨骨缺缺损损，，但但为为有有创创检检查查对于于跗跗骨骨联联合合体体和和支支持持性性的的创创伤伤，，CT能显显示示距距跟跟关关节节、、跗跗骨骨之之间间的的横横向向关关节节和和踝踝关关节节胫胫距距部部的的解解剖剖MRI能够够较较好好地地显显示示复复杂杂的的软软组组织织解解剖剖，，是是唯唯一一能能够够直直接接显显示示透透明明关关节节软软骨骨的的图图像像韧带带显显示示技术术要要点点T1WI及PDW能清清晰晰显显示示踝踝关关节节解解剖剖，，T2WI及SPAIR对显显示示病病变变有有更更大大的的帮帮助助。。横断断面面及及冠冠状状面面能能够够显显示示大大多多数数的的韧韧带带，，应首首先先考考虑虑行行横横断断面面和和冠冠状状面面扫扫描描，，矢矢状状面面作作为为适适当当的的补补充充不同同可可疑疑韧韧带带损损伤伤的的韧韧带带选选择择最最佳佳扫扫描描层层面面：：①距距腓腓前前韧韧带带：：以以20°°斜断断面面效效果果最最佳佳②跟跟腓腓韧韧带带：：以以-15°°斜断断面面效效果果最最佳佳正常常踝踝关关节节韧韧带带MR表表现现内、、外外侧侧韧韧带带在在所所有有序序列列中中均均表表现现为为条或或带带状状低低信信号号改改变变由于于韧韧带带间间脂脂肪肪信信号号的的镶镶嵌嵌，，韧韧带带在在MRI上上常常表表现现为为纤维条索索样改变变SPAIRT2WI踝关节韧韧带损伤伤MR表现直接征象象韧带形态学上改变变：韧带带走行、、宽厚度度异常；；韧带边边缘不光光整；韧韧带连续续性部分分或完全全中断韧带信号异常改变变辅助征象象韧带周围结构构改变：脂脂肪间隙隙及关节节腔异常常变化其他邻近组织织或结构构的异常改改变，包包括：骨骨、软骨骨损伤、、肌腱损损伤、关关节腔积积液等距腓前韧韧带撕裂裂病因病理理机制：：最脆弱的的外侧韧韧带，也也最先断断裂内翻内旋旋伴跖屈屈距腓前韧韧带撕裂裂致内旋旋受限并发症：：前踝撞撞击综合合征临床表现现为前外外踝疼痛痛，活动动受限正常距腓腓前韧带带距腓前韧韧带（红红箭）连连续性和和张力尚尚可，但但是韧带带显著增增粗，关关节镜下下发现主主要为瘢瘢痕组织织距腓前韧韧带完全撕撕裂，残残端（蓝箭箭）增粗粗，前外外间隙见见大量积积液距腓前韧韧带部分分撕裂合并骨性性关节炎炎正常距腓后韧韧带三角韧带带正常损伤、部部分撕裂裂部分撕裂裂正常跟腓韧带肌腱损伤伤的MRI表现现损伤类型MRI特征急性完全撕裂肌腱断端完全分离，T2WI上信号强度升高，腱鞘积液急性不完全撕裂（1~2级）肌腱增粗，T2WI上信号强度升高但小于肌腱的1/2慢性部分撕裂肌腱增粗，质子密度加权像上呈中等信号，T2WI上信号升高不明显腱鞘滑膜炎肌腱正常或轻度增粗，肌腱周围腱鞘积液，T2WI上信号增高肌腱损伤伤肌腱完整整伴滑膜膜炎I级撕裂腓长肌腱腱撕裂Ⅱ级撕裂Ⅲ级撕裂腓骨长肌肌腱撕裂裂部分撕裂裂完全撕裂裂胫前、胫胫后肌腱腱撕裂病因病理理机制：：好发于中中年人，，胫骨前前肌腱多多见于登登上运动动员。类风湿性性关节炎炎、有副副舟骨患患者好发发。足踝运动动障碍、、疼痛。。胫骨前前肌腱病病变可出出现块样样征。胫骨后肌肌腱是维维持足弓弓的重要要力量，，撕裂后后易出现现扁足。。胫前、胫胫后肌腱腱撕裂MR表现：胫骨前肌肌腱较少少发生撕撕裂，一一旦发生生，多为为全肌腱腱损伤胫骨后肌肌腱出现现横截撕撕裂或纵纵行撕裂裂肌腱增粗粗，原本本椭圆形形的肌腱腱横断面面变成圆圆形可为横向向或纵向向撕裂；；完全或或部分撕撕裂相应的腱腱鞘积液液和鞘膜膜增厚邻近关节节见骨关关节炎表表现胫前肌腱腱撕裂T1WIT2WI跟腱断裂裂病因病理理机制：有体育运运动史，，对抗收收缩力的的足被动动背屈（（小腿三三头肌群群）常位于跟跟骨上方方2~6cm处发生断断裂类风湿性性关节炎炎、系统统性红斑斑狼疮、、糖尿病病和痛风风急性断裂裂：易患患因素包包括慢性性跟腱炎炎和部分分撕裂跟腱断裂裂MR表现：（信号号+形态）正常跟腱腱呈均匀匀低信号号脂肪抑制制T2WI图像上，，跟腱内内部或跟跟腱周围围软组织织出血或或水肿表表现为信信号增高高，跟腱腱断裂/撕裂表现现为跟腱腱连续性性中断或或不伴波波浪状回回缩跟腱近端端回缩，，跟腱边边缘磨损损，呈螺螺旋状形形态撕裂处增增粗的近近端与远远端之间间可见疏疏松的连连接跟腱变性性冠状位STIR横断位STIR跟腱断裂裂TIWISTIR跟腱完全全断裂T1WISTIR踝创伤性性关节炎炎关节扭伤伤或涉及及关节面面之骨折折。关节节内的粘粘连、滑滑膜增厚厚、软骨骨损坏以以及异物物存留等等，均能能影响关关节功能能而继发发退行性性骨关节节病。临床上均均有关节节外伤史史，急性性期可表表现为关关节囊肿肿胀和关关节间隙隙增宽。。慢性期期可表现现为关节节间隙变变窄，骨骨端骨质质增生。。骨折涉及及关节面面或骨骺骺分离者者则因骨骨痂增生生、错位位愈合和和骨端生生长发育育异常而而畸形，，关节内内可出现现钙化和和骨化游游离体。。距骨骨软软骨损伤伤病因病理理机制：距骨骨软软骨损伤伤（OLT）是经软软骨的骨骨折、骨骨软骨骨骨折、剥剥离性骨骨软骨炎炎和距骨骨穹窿骨骨折的通通称。直接创伤伤或反复复微创骨坏死过过程导致致软骨下下骨折和和塌陷累及关节节软骨和和软骨下下骨内侧侧（60%）和外侧侧（40%）距骨骨软软骨损伤伤MR表现：MRI矢状面显显示病变变位于距距骨圆顶顶最上缘缘，冠状状面位于于内侧角角和外侧侧角。四期：Ⅰ期：软骨骨下骨小小梁压缩缩Ⅱ期：软骨骨下囊肿肿Ⅱ期：不完完全性碎碎片分离离Ⅲ期：无移移位的碎碎片周围围可见液液体Ⅳ期：碎片片移位距骨骨软软骨损伤伤T1WISTIR距骨骨软软骨损伤伤跟腱滑囊囊炎足在中立立位且轻轻度跖屈屈时的矢矢状面和和横断面面T2WI是显显示滑囊囊炎和跟跟腱病变变的理想想检查方方位。MRI易于显显示滑囊囊、跟腱腱和邻近近骨改变变当有跟腱腱前滑囊囊炎存在在时，T2WI上正常常跟腱前前脂肪消消失。合并骨质质侵蚀和和跟骨后后上方骨骨刺跟腱滑囊囊炎跟腱附着着点附近近有跟后滑囊囊和皮下滑囊囊三角籽骨骨综合征征并跟腱腱滑囊积积液足底腱膜膜炎慢性潜在在发展的的病变，，是引起起足跟疼疼痛的最最常见病病因。长时间跖跖屈和足足跟部反反复轻微微创伤导导致腱膜膜的退变变和炎症症。最常见的的MRI表现：腱膜周围围的浅层层和深层层在T2WI上弥漫性性高信号号；足底腱膜膜附着处处的跟骨骨骨髓水水肿；在STIR图像上足足底腱膜膜内可见见高信号号足底腱膜膜炎T1WISTIR足底腱膜膜炎T1WISTIR跗骨管综综合征基本解剖剖跗骨管和和跗骨窦窦：位于距距下关节节后方和和跟距舟舟关节前前方之间间的锥形形结构，，起外侧侧开口较较大跗骨管内内容：脂脂肪、神神经和韧韧带（内内侧韧带带、距跟跟骨间韧韧带和距距骨颈韧韧带以及及跗骨管管韧带））跗骨管解解剖结构构跗骨管及及跗骨窦窦结构（（虚线）），其与与跟骨轴轴（白线线）夹角角约45°跗骨管综综合征跗骨管综综合征是胫后神神经通过过跗骨管管时因遭遭受卡压压所致的的神经病病变。病因：肌肌腱囊肿肿、水肿肿、滑膜膜增生、、跗骨融融合、先先天或获获得性骨骨和肌肉肉软组织织异常临床表现现：疼痛痛感觉异异常和胫胫后神经经所支配配的肌肉肉运动功功能下降降静脉扩扩张是神经经受压压最常常见的的病因因和手手术指指征。。跗骨管管综合合征跗骨管管综合合征伴伴发的的多个个高信信号的的曲张静静脉（箭头头）跗骨窦窦综合合征病因病病理机机制：：跗骨窦窦位于于跟距距关节节间，，呈圆圆锥形形，其其内有有神经经、血血管、、韧带带、脂脂肪外伤、、变形形、占占位、、炎症症、感感染、、关节节不稳稳定等等各种种原因因压迫迫或刺刺激神神经则则为跗跗骨窦窦综合合征70%的病例例有外外伤史史，30%有足踝踝慢性性关节节炎病病史60%患者的的MRI上，可可以显显示异异常跗跗骨窦窦和跗跗管跗骨窦窦综合合征MR表现：：跗骨窦窦韧带带撕裂裂，窦窦内结结构模模糊跗骨窦窦韧带带纤维维化（（在T1WI和T2WI图像上上呈低低信号号）滑膜炎炎、液液体和和韧带带扭伤伤（T1WI低信号号；T2WI高信号号）在距下下关节节后面面前、、后微微隐窝窝处的的液性性信号号（T1WI低信号号；T2WI高信号号）常见到到踝外外侧韧韧带撕撕裂，，外踝踝肿胀胀跗骨窦窦综合合征T1WIT2WIMR关节造造影三角籽籽骨综综合征征病因病病理机机制：：多见于于经常常跖屈屈的患患者，，如芭芭蕾舞舞演员员、登登山运运动员员、足足球运运动员员三角籽籽骨位位于距距骨后后缘足强制制性跖跖屈导导致胫胫骨后后下缘缘或跟跟骨上上缘撞撞击三角籽籽骨、、距骨骨后三三角、、周围围软组组织、、肌腱腱损伤伤（后后踝撞撞击综综合征征）临床表表现为为后踝踝疼痛痛，活活动受受限三角籽籽骨综综合征征MR表现：：三角籽籽骨或或距骨骨后三三角结结构模模糊和和变形形，T1WI信号降降低，，T2WI信号升升高周围脂脂肪水水肿屈踇趾趾长肌肌腱信信号升升高，，见鞘鞘膜积积液胫骨后后下跟跟骨上上缘骨骨结构构形态态变化化和信信号异异常。。三角籽籽骨和和距骨骨退行行性囊囊变三角籽籽骨综综合征征并跟跟腱滑滑囊积积液三角籽籽骨综综合征征距骨缺缺血坏坏死距骨体体的缺缺血性性坏死死多见见于距距骨的的颈部部骨折折伴距距下关关节的的撕裂裂。距距骨主主要的的血供供来自自跗骨骨管动动脉及及胫后后动脉脉的分分支，，在跗跗骨窦窦底部部形成成一个个丰富富血管管网，，供应应距骨骨体。。MRI检查可可早期期发现现坏死死病灶灶，表表现为为T1WI上呈局局灶性性小低低信号号灶，，充血血或骨骨髓水水肿在在T1WI上表现现为低低信号号，在在脂肪肪抑制制T2WI上表现现为高高信号号。早期缺缺血坏坏死无无明显显的边边界，，一般般在12个月内内部分分缓解解，遗遗留下下一个个持久久的明明显坏坏死灶灶。跟骨慢慢性骨骨脓肿肿慢性局局限性性骨脓脓肿通通常是是由于于感染染细菌菌毒力力低而而机体体抵抗抗力较较强，，使化化脓性性骨髓髓炎局局限在在松质质骨内内，脓脓腔内内脓液液可逐逐步为为肉芽芽组织织所替替代X线上主主要表表现为为类圆圆形密密度较较低的的骨质质破坏坏区，，边界界清楚楚，边边缘整整齐，，可见见硬化化带。。MRI：T1WI上为低低信号号，T2WI上为高高信号号。脓脓肿壁壁在T1WI为中高高信号号，增增强后后有明明显强强化。。病灶灶周围围的强强化带带呈T1W及T2W低信号号带。。撞击综综合征征一种由由复杂杂创伤伤所造造成的的疼痛痛状态态，以以慢性性、进进行性性疼痛痛、肿肿胀和和活动动受限限为特特征的的综合合性病变可能与与骨骼骼或软软组织织异常常有关关后踝撞撞击综综合征征与三三角籽籽骨综综合征征有关关前踝撞撞击综综合征征与胫胫骨、、距骨骨骨质质改变变或软软组织织异常常软组组织异异常有有关前踝撞撞击----鸟嘴样样骨刺刺前外踝踝----外侧沟沟内异异常软软组织织或（（和和）前前胫腓腓韧带带（AITFL）异常常肥厚厚前内踝踝----半月板板样损损伤或或（和和）胫胫距前韧韧带异异常增增厚病理解解剖基基础前踝撞撞击发生机机制牵引学学说：：反复过过度跖跖屈，，前关关节囊囊附着着处张张力增增加，，引起起局部部牵引引性骨骨赘形形成损伤修复学学说：踝关节跖跖屈时产生生的压力反反复作用于于踝关节引引起局部软软骨损伤、、骨小梁骨骨折和骨膜膜出血，最最终都以骨骨性增生形形式愈合前踝撞击特征:鸟嘴样骨刺刺骨刺位置：踝关节囊囊内胫骨关关节面前缘缘及与之相相对应的距距骨颈部距距骨关节面面（kissinglesion）随着反复强强力背屈时时相互接近近并撞击，，骨嵴越越来越大，，撞击越越加明显病理解剖基基础前踝撞击Ⅰ度：滑膜撞击，，X线片显显示有炎性性反应，骨骨刺大小为为3mm；；Ⅱ度：骨软骨反应应性骨赘＞＞3mm；Ⅲ度：严重的外生生骨赘，可可伴有或不不伴有碎裂裂,在距骨背侧侧可见继发发性骨赘，，常伴有骨骨赘的碎裂裂；Ⅳ度：距骨和胫骨骨关节骨性性关节炎改改变。前踝撞击综综合征前踝撞击T1WIFSC+前外踝撞击②前胫腓韧韧带（AITFL）异常肥厚厚①踝关节外外侧沟内异异常软组织织病理解剖基基础前外踝撞击T1WIFSC+前外踝撞击前外踝撞击T1WI异常增厚的的AITFL前内踝撞击病理解剖基基础半月板样损损伤或（和和）胫距前前韧带异常常增厚前内踝撞击T1WIFSC+前内踝撞击前内踝疤痕痕组织及增增生滑膜后踝撞击综综合征后踝撞击综综合征Mortons神经瘤跖骨头挤压压趾神经所所引起的跖跖部疼痛症症，又可称称为跖骨痛痛，多发生生在第二、、三或三、、四趾蹼间间临床上表现现为足底相相当于第二二、三、四四跖骨头跖跖面痛和感感觉异常，，长久站立立、行走和和劳累之后后跖骨头部部疼痛明显显，通常不不能扪及肿肿块，MRI：T1WI和T2WI上可见一个个低到中等等信号的肿肿块从病变变的跖骨头头突起。脂脂肪抑制增增强扫描是是最敏感的的方法。腱鞘巨细胞胞瘤是一种起源源于腱鞘和和关节滑膜膜层的良性性病变，以以女性居多多。根据其其部位及表表现形式不不同，可分分为局限性性和弥漫性性两种。局局限性多见见于手足小小关节。传统X线主要表现现为软组织织肿块，部部分伴邻近近骨质的压压迫侵蚀改改变在MRI上多表现为为紧贴腱鞘鞘生长的异异常信号，，边界清楚楚，T1WI上与骨骼肌肌信号相仿仿,T2WI上信号可以以不均匀，，这可能是是由于含铁铁血黄素的的存在、囊囊变以及出出血所致。。欢迎大家多多多交流中华放射学学会全国肌肌骨组委员员、上海市市放射学骨骨组组长上海市放射射学委员会会委员兼秘秘书上海市司法法鉴定中心心专家Email:yaoweiwu@谢！9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。21:30:0221:30:0221:301/4/20239:30:02PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。1月-2321:30:0221:30Jan-2304-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。21:30:0221:30:0221:30Wednesday,January4,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2321:30:0221:30:02January4,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。04一月20239:30:02下午21:30:021月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月239:30下下午1月-2321:30January4,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/421:30:0221:30:0204January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。9:30:02下午9:30下下午21:30:021月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。21:30:0221:30:0221:301/4/20239:30:02PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2321:30:0221:30Jan-2304-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。21:30:0221:30:0221:30Wednesday,January4,202313、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。1月-231月-2321:30:0221:30:02January4,202314、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。04一月20239:30:02下午21:30:021