儿童复发性喘息预测与治疗

儿童复发性喘息预测与治疗第一页，共四十八页，2022年，8月28日第二页，共四十八页，2022年，8月28日概念的界定是医学研究的前提。背景与概念喘息喘息是指呼吸过程中呼吸道内发出的持续、粗糙、高调的干鸣音，是由于气体通过狭窄或被部分阻塞的支气管树的局部区域时，气体流速变化形成湍流产生的。一种症状儿童喘息性疾病、婴幼儿喘息都是症状性诊断复发性喘息、反复喘息等的概念缺乏界定，既往哮喘诊断中有反复发作≥3次的提法，能否借鉴尚无定论第三页，共四十八页，2022年，8月28日五岁以下儿童喘息的病因背景与概念感染畸形非感染性炎症病毒支原体衣原体细菌真菌RSV鼻病毒流感病毒偏肺病毒百日咳结核曲霉菌哮喘异物吸入胃食道返流闭塞性细支气管炎肺变态反应疾病呼吸心血管先天性喉喘鸣支气管肺发育不良先天性喉蹼气管食管瘘支气管软化气管支气管狭窄左向右分流型肺动脉吊带双主动脉弓第四页，共四十八页，2022年，8月28日临床看五岁以下儿童喘息背景与概念表型Phenotype定义：指机体可以观察到的特征，这种特征是由于机体的基因型与环境因素相互作用的结果。它也是能将生物体分成不同独立类群的一系列特征。

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《韦氏词典》第五页，共四十八页，2022年，8月28日临床看五岁以下儿童喘息背景与概念临床表型ClinicalPhenotype定义：指从临床上可以观察到机体的特征。这一概念被2009版GINA首次引入,并提出基于表型的分类有助于指导治疗及判断预后。虽然指南并没有明确作出哮喘表型的分类,但主要指的就是临床表型。AJRCCM2010;182:598第六页，共四十八页，2022年，8月28日五岁以下儿童喘息临床表型背景与概念第七页，共四十八页，2022年，8月28日早期暂时性喘息

背景与概念表现为在3岁前有1次以上的喘息,到3岁后就无喘息症状在生后第1年有80%以上、第2年有60%、第3年有30%-40%表现喘息的患儿属于这种类型母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻是主要的危险因素其喘息的机制可能更多的是由于气道的机械因素所致,个体的过敏证据较少。第八页，共四十八页，2022年，8月28日早期非过敏性持续性喘息背景与概念一部分患儿在生命早期发生下呼吸道感染后,其喘息症状可持续到3岁以上,其中40%为非过敏性喘息这些患儿多与早期RSV的下呼吸道感染有关，6-11岁时的肺功能较低下,但这种低下的肺功能可几乎被支气管扩张剂完全逆转。由此提示,这类患儿由于控制气道张力的某些机制异常，容易发生与病毒感染相关的喘息,这些异常可随着年龄的增长而减弱第九页，共四十八页，2022年，8月28日早期非过敏性持续性喘息背景与概念这种异常是患儿出生时就已经存在还是早期的RSV感染所造成的结果,现在还不清楚部分患儿间隙性地在病毒感染时发作喘息症状,并常随着年龄的增长症状逐渐缓解,这可能是早期病毒感染所致的一种免疫记忆现象,也可能是病毒感染对气道上皮及气道神经组织作用的结果,同时也可能是机体特应性体质的一种标记第十页，共四十八页，2022年，8月28日过敏性喘息

背景与概念分为早发性即喘息症状开始于3岁以前和晚发性即喘息症状开始于3岁以后2种这两种病人都在6岁时表现对常见的吸入过敏原过敏,但早发性的患儿表现有最为低下的肺功能和最高的IgE滴度在生后的3年内,早发的喘息症状和早期的致敏是和肺功能损伤有关的最为重要的危险因素第十一页，共四十八页，2022年，8月28日过敏性喘息

背景与概念早期暂时性喘息非过敏性持续性喘息过敏性喘息重点关注喘息症状更为持续和病毒感染的相关程度相对不高症状常持续到成年以后更多的过敏证据有更严重的特应性体质的表现气道也存在有更严重的慢性炎症最容易发生气道重塑和肺功能损害第十二页，共四十八页，2022年，8月28日过敏性喘息

背景与概念早期暂时性喘息非过敏性持续性喘息过敏性喘息重点关注预测第十三页，共四十八页，2022年，8月28日背景与概念第十四页，共四十八页，2022年，8月28日预测与观察

主要指标 1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API)

严格指标宽松指标一年内喘息发作≥4次一年内喘息发作＜3次符合一项主要指标或两项次要指标

次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息JRespirCritCareMed2000;162:1403-63岁及以下儿童第十五页，共四十八页，2022年，8月28日预测与观察哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API)采用严格标准API预测学龄期儿童持续哮喘的特异性较高但是灵敏度较低，阴性预测值的临床意义强于阳性预测值。如果根据严格标准，3岁内API阳性的喘息儿童，至6-13岁时仍有哮喘的阳性预测值高达77%，反之如果API阴性，虽然在3岁内有频繁喘息，但是其至学龄期发生持续哮喘的机会仅为5%。第十六页，共四十八页，2022年，8月28日预测与观察哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API)英国学者在2003年根据1456名儿童的队列研究资料，提出了一个基于4项指标的评价体系。2009年，Caudri等在荷兰通过哮喘和螨过敏预防和患病率（PIAMA）队列研究制定了一项临床评估方案。所有这些哮喘预测指数是基于不完全相同的变量，但主要都涉及了哮喘家族史、个人过敏史和非感冒性喘息或呼吸道/胸部感染等指标。第十七页，共四十八页，2022年，8月28日预测与观察哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API)Guilbert对原有的API进行了修改，制定了修订版API（mAPI），并在285例患儿中进行了验证。机体对气传性过敏原致敏的发生是一个缓慢过程，因此在生命早期过敏原的检测多不敏感，一旦出现阳性结果，强力提示机体对过敏原的易感性。在mAPI中将对1种以上气传性过敏原致敏作为一项新增加的主要指标，而对食物性过敏原致敏作为次要标准。第十八页，共四十八页，2022年，8月28日预测与观察哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API)Guilbert对原有的API进行了修改，制定了修订版API（mAPI），并在285例患儿中进行了验证。去掉了变应性鼻炎这一项。因为在幼龄儿童中，临床医生很难准确地作出变应性鼻炎的诊断，文献报道生命早期鼻部症状并不是10岁时发生持续喘息的危险因素。第十九页，共四十八页，2022年，8月28日预测与观察哮喘预测指数(AsthmaPredictionIndex，API)API的最初目的是识别那些在以后会发生哮喘的反复喘息的学龄前儿童，意义在于可以在早期对于幼龄儿童喘息至学龄期发生哮喘的可能性作出判断。考虑到疾病早期干预的重要性，目前国内外哮喘指南都将API作为婴幼儿喘息中是否应该开始使用控制治疗的一个指标。第二十页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索推荐ICS用于哮喘的长期控制对于5岁以下的儿童，如果过去一年内至少有4次喘息发作，而且API为阳性（表明未来发生持续性哮喘的可能性升高），美国哮喘教育与预防项目专家组报告3(EPR-3)推荐每天吸入糖皮质激素可作为哮喘的长期控制药物。NationalAsthmaEducationandPreventionProgram第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索推荐ICS用于哮喘的长期控制对于5岁以下的间隙性喘息儿童，如果有哮喘的风险（过去一年内至少有3次喘息发作），应该给予每日控制治疗，包括吸入糖皮质激素（能达到控制的最低剂量）。NationalAsthmaEducationandPreventionProgramGINA20095岁以下喘息的儿童：如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗”。中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008)第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索回到真实世界国外研究发现，仅15%患者在急诊或住院后的30天内接受了医生给予的ICS治疗有相当比例的患者（40%）在急诊或住院后的30天内未使用任何哮喘药物治疗CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索回到真实世界第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索怎么办依从性差药物副作用担心药物使用不方便？第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索激素的远期副作用全身循环全身性副作用全身生物活性80-90%经口咽下10-20%肺部沉积胃肠吸收经肝脏“首过效应”失活吸入Pharmaceuticals2010,3,514-540第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索激素的远期副作用DrugSafety2006;29:599–612.第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索激素的远期副作用第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索激素的远期副作用治疗最初两年身高下降最快，布地奈德组与安慰剂组差异为1.3cm，CAMP研究结束时为1.2cm，这一差别持续到成年，未进一步增大第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索怎么办依从性差药物副作用担心药物使用不方便？第三十页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索先于喘息发作的早期呼吸道疾病症状？第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索调查问卷症状总体分类特定的症状和体征外表的改变黑眼圈、目光呆滞、眼睛流泪食欲的改变进食少/不进食、有痰/呕吐行为问题尿床、挑食/胡思乱想/烦躁、多动、活动少（不愿意玩）呼吸问题呼吸差、无法呼吸、鼻翼煽动、没有呼吸、拉肋骨/颈部，呼吸急促、呼吸困难、气色不好、情绪低落睡眠改变觉醒、白天犯困/昏昏欲睡轻度咳嗽咳嗽次数少、程度轻、不需关注重度咳嗽反复、持续的咳嗽、活动受限、睡眠受到影响、“哮喘样咳嗽发热任何发热、高热、皮肤触摸起来热呼吸道杂音声音嘶哑、打呼噜胸部杂音气过水声、水泡音、干啰音鼻部症状鼻塞、流涕、打喷嚏问题：1您认为您的孩子呼吸道疾病最初始的症状是什么？2您认为让您确认孩子会发生严重的呼吸道疾病的最重要的症状是什么？3为了减轻您的孩子的呼吸道疾病症状，出现哪两种症状时您会给予药物治疗？第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索

呼吸道疾病初发症状呼吸道疾病初发症状比例最高的依次为鼻部症状、重度咳嗽和轻度咳嗽（第一次呼吸道疾病期间比例分别为41%、29%和13%）患者比例（%）轻度咳嗽重度咳嗽鼻部症状行为改变胸部杂音呼吸问题随机分组阶段第一次呼吸道疾病期间第二次呼吸道疾病期间Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索呼吸道疾病期间确定

药物治疗开始时间的症状对于患儿的父母来说，确定药物治疗开始时间最常用的症状为重度咳嗽（患者比例在三个不同阶段分别为42%、46%和51%）轻度咳嗽重度咳嗽鼻部症状胸部杂音呼吸问题患者比例（%）随机分组阶段第一次呼吸道疾病期间第二次呼吸道疾病期间第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索能否采用间断治疗？第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索入选标准12～53月龄儿童过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用≥3个月）API阳性至少有1次发作需要应用全身激素或需急诊或住院者在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3天,夜间觉醒少于2晚者排除标准过去一年中因喘息曾接受6个疗程以上口服糖皮质激素治疗者过去一年中因喘息曾住院超过2次者研究对象NEnglJMed,2011,365:1990-2001.第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索研究对象根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索研究对象第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索研究对象无显著差异第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日治疗与探索