ESCNSTEACS指南解读林先和

会计学1ESCNSTEACS指南解读林先和指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：及早手术，优化转运抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂其他更新：房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理第1页/共24页新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS诊断中的价值强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第2页/共24页RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：对急性MI具有较高的阴性预测值。减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。与2型MI的检出率增加2倍有关。hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（>90%）。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）第3页/共24页使用hs-cTnT再评估，

可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTnT指标，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%22%18%NSTEMIUAReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:1205-1213AMI：急性心肌梗死；cTn

T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛第4页/共24页hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病1前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。AMI

vs非冠脉急性心脏病：hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高

基线hs-cTn（μg/L）P<0.0011小时内hs-cTn绝对变化（μg/L）P<0.001急诊室就诊的胸痛患者中，5–10%为STEMI；15–20%为NSTEMI,10%为UA；15%为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病2。联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死第5页/共24页指南推荐使用0h/3hhs-cTn算法进行早期诊断RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小时再次测hs-cTnhs-cTn无变化无胸痛、GRACE<140、鉴别诊断除外其他疾病出院/应激试验hs-cTn变化a(I值>ULN)侵入治疗hs-cTn无变化进一步鉴别诊断高度异常hs-cTn+临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法；高度异常hs-cTn定义为超过正常上限5倍。第6页/共24页指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：及早手术，优化转运抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理第7页/共24页新指南进一步细化侵入治疗风险分层，

强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致动态ST-或T波改变（有或无症状）GRACE评分>140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心绞痛近期PCI史之前CABG史GRACE评分>109且<140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第8页/共24页新指南首次以流程图形式

将危险分层/转运策略/介入时机有机结合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作首次医疗接触→诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合适行非侵入性检查第9页/共24页指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理第10页/共24页新指南对口服抗血小板药物的推荐口服抗血小板治疗推荐推荐级别证据水平阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mgbid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(负荷剂量60mg，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证**、准备接受PCI治疗者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(负荷剂量300–600mg，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高风险者，药物洗脱支架(DES)置入术后，可考虑应用P2Y12受体抑制剂3-6个月治疗。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB*替格瑞洛禁忌证：有颅内出血史或活动性出血患者**普拉格雷禁忌证：有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄≧75岁或体重<60kg的患者使用RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第11页/共24页PLATONSTE-ACS亚组：

替格瑞洛vs氯吡格雷的头对头研究LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093随机后10天内未进行血运重建随机患者N=18,624氯吡格雷N=9291替格瑞洛N=9333NSTE-ACS

N=5485NSTE-ACS

N=5561非PCI或CABG

N=2652非PCI或CABG

N=2694排除持续ST段抬高和/或新发左束支传导阻滞

N=3792排除持续ST段抬高和/或新发左束支传导阻滞

N=3752第12页/共24页HR(95%CI)=0.83(0.74–0.93)P=0.0013PLATONSTE-ACS亚组：

替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件17%主要终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中的复合终点12.3%10.0%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093氯吡格雷替格瑞洛第13页/共24页PLATONSTE-ACS亚组：

替格瑞洛较氯吡格雷显著降低全因死亡24%HR(95%CI)=0.76(0.64–0.90)P=0.0025.8%4.3%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093氯吡格雷替格瑞洛第14页/共24页PLATONSTE-ACS亚组：

与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血风险HR(95%CI)=1.07(0.95–1.19)P=0.2613.4%12.6%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等氯吡格雷替格瑞洛第15页/共24页新指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320长期P2Y12抑制剂治疗推荐级别证据水平在仔细评估患者的缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗>1年。P2Y12inhibitoradministrationinadditiontoaspirinbeyond1yearmaybeconsideredaftercarefulassessmentoftheischaemicandbleedingrisksofthepatient.IIbA在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。（见20页）第16页/共24页针对GPIIbIIIa受体抑制剂，新指南认为

常规使用未能降低缺血而增加了出血风险（研究显示）使用GPIIb/IIIa受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加。这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗相对疗效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，

GPIIb/IIIa受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第17页/共24页新指南降低了对GPIIbIIIa受体抑制剂的推荐2011ESCNSTE-ACS指南1GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐推荐级别证据水平口服抗血小板、GPIIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药物的联合治疗选择，应基于缺血和出血风险而做出选择。IC已接受双抗治疗的高风险PCI患者（Tn升高，发现血栓），如果出血风险低，推荐加用GPIIb/IIIa受体抑制剂。IB高风险且未使用P2Y12受体抑制剂进行预负荷治疗的患者，在冠脉造影前应考虑阿司匹林加用依替巴肽或替罗非班。IIaC如果高风险患者存在进行性缺血且出血风险低，在冠脉造影前应考虑在双抗治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班。IIbC接受侵入治疗者，冠脉造影前不推荐常规使用GPIIb/IIIa受体抑制剂IIIA接受保守治疗策略且正在使用双抗治疗者，不推荐使用GPIIb/IIIa受体抑制剂。IIIA2015ESCNSTE-ACS指南2GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐推荐级别证据水平当PCI存在需要急救的情况或血栓并发症时，应考虑使用GPIIb/IIIa受体抑制剂GPIIb/IIIainhibitorsduringPCIshouldbeconsideredforbailoutsituationsorthromboticcomplications.IIaC不推荐冠脉解剖不明确的患者使用GPIIb/IIIa受体抑制剂ItisnotrecommendedtoadministerGPIIb/IIIainhibitorsinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIAHammCW,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第18页/共24页指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板

治疗及二级预防管理第19页/共24页NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤PCI药物治疗/CABG管理策略出血风险PCI/ACS后时间低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月终生口服抗凝药(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三联三联/双抗双抗双抗双抗单药治疗第20页/共24页新指南首次就CABG围术期抗血小板管理进行专栏推荐，首次明确推荐CABG术后双抗治疗12个月CABG围术期抗血小板管理推荐推荐级别证据水平无论何种血运重建策略，如果没有增加的出血风险等禁忌症，推荐阿司匹林基础上加用P2Y2受体抑制剂维持治疗12个月。Irrespectiveoftherevascularizationstrategy,aP2Y12inhibitorisrecommendedinadditiontoaspirinandmaintainedover12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleedingevents.IA推荐由心脏团队来评估出血和缺血风险以指导CABG的手术时间和管理双抗治疗。ItisrecommendedthattheHeartTeamestimatetheindividualbleedingandischaemicrisksandguidethetimingofCABGaswellasmanagementofDAPT.IC如果患者存在血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或极高危冠脉解剖，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不予延期。ItisrecommendedtoperformCABGwithoutdelayinpatientswithhaemodynamicinstability,ongoingmyocardialischaemiaorvery-high-riskcoronaryanatomy,regardlessofantiplatelettreatment.IC如果患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6-24小时内给予阿司匹林治疗。Aspirinisrecommended6–24hp