护理质量管理与持续改进

河南省中医院刘静护理质量管理与持续改进第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。2分1.关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知（红头文件）2.中医医院中医护理工作指南3.每年的党政工作要点（红头文件）4.关于印发《“十二五”发展规划》的通知5.护理部五年工作规划（2011-2015年）6.每年度护理部工作计划7.每年度护理部工作总结第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。2分1.护理管理部门职能2.主管院长职责3.护理部主任职责4.护士长职责门诊、急诊科、病区、手术室、ICU第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。4分1.全院病房护理人员总数与病区开放床位比2.病区床位设置一览表3.护理人员分配表4.护理人员信息表第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。3分1.聘用护士培训与管理制度2.每年护理培训计划3.每年主管护师、护士、护士培训目标与计划4.每年度护理业务讲座5.每年度《中医学基础》、《中药学》培训计划6.每年新聘护士岗前培训课程表7.每年中医护理培训情况表8.每年护理培训计划与培训总结9.护理人员职业发展手册10.每年中医护理技能竞赛通知（红头文件）11.2011“杏林杯”急救技能练兵实施方案12.培训教科书及中护操作标准第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。3分1.各科开展中医特色护理项目2.每年全院开展中医特色治疗统计第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。2分1.中医特色护理质量评价汇总2.年护理质量检查汇总。3.每年中医特色护理质量评价资料（各科优势病种汇总、中医特色护理开展情况总结、各科中医特色护理工作量统计，中医特色护理质量评价资料）第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。2分1.护理查房、会诊、病例讨论制度2.查房记录3.会诊记录4.病例讨论记录5.会诊申请单第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（20分）6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。2分1.开展“优质护理服务病区”支持保障措施2.协调会议记录及小结第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护（20分）。6.2.1制定中医护理常规并组织实施。6分1.各科中医特色护理项目统计2.中医专科护理常规（书本）第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护（20分）。6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。8分各科室专科中医特色护理第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护（20分）。6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。6分入院评估样稿（实际考察病区）第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。5分6.3.2护士掌握中医护理技术操作。10分现场考核护士第一部分中医药服务功能（650分）第六章中医护理（60分）评价指标材料准备6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（20分）6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。5分1.全院健康知识宣传版面2.专科中医特色护理（见6.2.2）3.现场考核第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（5分）5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。2分1.护理管理体系委员会2.护理管理体系图（总图）3.全院护士长信息表4.护理目标管理方案5.每年综合目标责任书（院级）6.每年纠风工作目标责任书（院级）7.每年党风廉政建设责任书（院级）8.印发《护理工作制度及岗位职责》的通知9.护理管理岗位职责10.每年护理管理岗位考核资料11.每年护理目标管理责任书（科室）第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（5分）5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。1分1.护理垂直管理体系示意图（护士长图）2.护理垂直管理体系工作方案3.实行护理垂直管理的相关措施4.2011关于调整护理质量控制委员会的通知5.2009关于成立护理质量控制委员会的通知第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（5分）5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。2分护理人员分层级使用方案（护理人员层级结构、各层级职责及N1、N2、N3职责）第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。2分1.护理人员配置原则2.护理人员分配表第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。1分1.紧急情况下护理人力资源调配预案2.护理部应急分队名单3.护理应激分队人员调配演练记录第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。2分1.护理人力资源调配方案2.护理弹性储备人员名单3.护理弹性储备人才调用申请4.2011-2012年护理人员弹性调动情况第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。4分各科室分级护理服务标准第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。2分1.分级护理质量控制标准2.现场查看科室资料第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。1分1.基础护理质量评价2.护理质量检查资料第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。2分1.优质护理服务示范工程活动方案、措施2.2011年“优质护理服务”工作计划3.2012年“优质护理服务病区”实施计划4.优质护理服务培训制度5.优质护理服务考评激励机制6.综合医院分级护理指导原则7.优质护理服务病房评价标准8.住院患者基础护理服务项目9.护理人员服务规范小手册10.2011年优质护理服务工作开展情况总结11.2012年上半年优质护理服务工作总结12.温馨护士评比记录第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。1分1.2011年“优质护理示范病区”创建达标科室2.2011年“优质护理病区”创建达标科室3.2012年“优质护理病区”创建达标科室第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。3分1.整体护理实施方案2.医院整体护理质量评价标准（试行）3.护理质量控制标准4.床上洗头操作标准5.2012年1-7月份优质护理服务病房工作评价6.2012年1-7月份满意度调查汇总7.2012年1-7月份护理质控检查存在问题及整改情况8.2011年6-12月份优质护理服务病房工作评价9.2011年1-12月份满意度调查汇总10.2011年优质护理服务工作开展情况总结第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。1分各科危重护理常规（现场看病人）第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。2分现场考核西医操作第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。1分1.手术室工作制度及工作细则（全套）2.手术室专科护理考核标准（全套）3.护理工作制度及岗位职责（书本）第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）5.5.2手术室护士与手术间之比达到3∶1。1分全院护士分配表第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。1分供应室工作制度（全套）第二部分综合服务功能（350分）第五章护理质量管理（30分）评价指标材料准备5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。1分1.2012年1-6月特殊护理单元护理质量评价2.2011年特殊护理单元护理质量评价3.2012年1-6月特殊护理单元工作质量检查资料4.2011年特殊护理单元工作质量检查资料第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3分第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3分第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3分第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。2分第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。3分第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。3分第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。3分第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。3分第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。2分第二部分综合服务功能（350分）第二章患者安全（30分）评价指标2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。3分2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2分病区的材料准备一、护理工作职责文件目录1.护士长职责2.主管护师职责3.护师职责4.护士职责5.带教护士职责6.办公护士工作职责7.带教护士工作职责8.责任组长工作职责9.责任护士工作职责10.责任护士工作流程11.辅助护士工作职责12.辅助护士工作流程13.A班护士工作职责14.A班护士工作流程15.P班护士工作职责16.P班护士工作流程17.N班护士工作职责18.N班护士工作流程19.各级护理人员职责考核表病区的材料准备二、护理服务规范文件目录1.常用临床护理技术服务规范2.住院患者基础护理服务项目3.基础护理服务工作规范4.分级护理服务标准5.压疮诊疗及护理规范病区的材料准备三、优质护理服务文件目录病区的材料准备四、护理应急预案文件目录1.病区成立护理应急小组通知2.真心痛（急性心肌梗死）的抢救预案3.眩晕（高血压危象）的抢救预案4.心衰病（急性左心衰）的抢救预案5.猝死（心跳骤停）的抢救预案6.患者自杀的应急预案7.患者发生空气栓塞的抢救预案8.患者发生输血反应的应急预案9.患者发生输液反应的应急预案10.患者发生过敏性休克的应急预案11.紧急封存患者病例的去应急预案12.失窃的应急预案13.护理人力资源调配制度14.紧急情况下护理人力资源调配制度15.住院患者发生坠床的应急预案及处理程序病区的材料准备五、中医特色护理质量评价文件目录1.每月中医特色护理质量评价表2.每半年中医特色护理阶段评价3.每月中医特色护理质量检查表4.《中医院护理工作指南》病区的材料准备六、中医护理操作规程文件目录1.艾条灸法操作评分标准2.耳穴压豆法操作评分标准3.拔火罐法操作评分标准4.穴位贴敷法操作评分标准5.中药直肠滴入法操作评分标准6.穴位按摩法操作评分标准7.涂药法操作评分标准8.湿敷法操作评分标准9.中药热奄包法操作评分标准10.熏洗法操作评分标准病区的材料准备七、西医护理操作规程文件目录1.测量血压操作评分标准2.肢体静脉输液操作评分标准3.中心供氧气吸入操作评分标准4.口腔护理操作评分标准5.静脉血标本的采集评分标准6.静脉留置针操作评分标准7.静脉注射操作评分标准8.皮下注射操作评分标准9.肌肉注射操作评分标准10.输液泵或微量泵操作评分标准11.电动吸痰操作评分标准12.酒精擦浴操作评分标准13.灌肠操作评分标准14.鼻饲操作评分标准15.胃肠减压操作评分标准16.女患者导尿操作评分标准17.生命体征测量