63例原发性颅内恶性淋巴瘤临床分析

63例原发性颅内恶性淋巴瘤临床分析梁肖欢;杨超;林佳平;张威;钟德泉;赵展;王文涛【摘要】目的：分析和探讨颅内恶性淋巴瘤的临床特点，并提高对此类疾病的认10636323，134197310～4096～48MRI是主要的治疗手段，患者总体预后较差。%ObjectiveToanalyzeandexploretheclinicalfeaturesofintracranialmalignantlymphoma,andimprovetheunderstandingofthisdisease.MethodsTheclinicaldataof63patientsdiagnosedasintracranialmalignantlymphomawithin10yearsbypathologicallyandimmunohistochemicallywerecollected.Thechangesandcharacteristicsintheprocessofclinicaldiagnosisandtreatmentwereanalyzedretrospectively.ResultsOf63patients,23wereconfirmedbystereotacticbiopsy,1byopenbiopsy,34bypathologicaldiagnosisafterwholeorneartotalresectionofsinglelesionand5underwentpartialresection.Afterbeingdiagnosed,19casesreceivedfollow-up,7weretreatedwithchemotherapyaloneandthesurvivaltimewas12to36months.3casesweretreatedwithradiotherapyaloneandthesurvivaltimewas10-40months.9casesweretreatedwithradiotherapypluschemotherapyandthesurvivaltimewas6-48months.ConclusionsPrimaryintracraniallymphomaisarelativelyrareintracranialmalignanttumor,theclinicalmanifestationslackspecificityandit’sdifficulttodiagnosebeforepathologicalconfirmation,butthespecificityofcerebralMRIimagescanpromptlymphoma.Operationmethodisgivenprioritytostereotacticbiopsy,itspurposeismainlydecompressionandpathology.Radiotherapyandchemotherapyisthemaintreatmentafterdiagnosis.Theoverallprognosisoftumorwaspoor.【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2016(013)004【总页数】5页(P272-275,280)【关键词】淋巴瘤;原发性;颅内【作者】梁肖欢;杨超;林佳平;张威;钟德泉;赵展;王文涛【作者单位】510632广州，暨南大学附属第一医院;中山大学附属第一医院神经外科;中山大学附属第一医院神经外科;广东药科大学附属第一医院神经外科;广东药科大学附属第一医院神经外科;广东药科大学附属第一医院神经外科;广东药科大学附属第一医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R739.41原发性颅内淋巴瘤(primarylymphomaofthebrain,PLB)是一种较少见的颅内恶性肿瘤，其占全部原发性颅内肿瘤的0.3%～1.5%，占全身淋巴瘤约1%[1]。包括颅内的原发性中枢神经系统淋巴瘤(primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL)与颅骨原发性淋巴瘤(primarylymphomaofskullbone,PLSB)。前者指病灶主要累及脑组织、软脑膜、脊髓和眼,可单发也可多发，此类相对多见,特别在2]；后者指原发于颅骨的淋巴瘤,可局限于颅骨,但多数情况下同时伴有周围软组织的受累，例如可累及硬脑膜、头皮甚至脑组织,此类极为罕见。本文回顾2006～201563131535一般资料 本组患者中男33例，女30例，男女比例为1.1∶1；年龄8～77岁，平均50.47岁，18岁以下占7.94%，19～50岁占34.92%，51～77岁占57.14%；病程平均4.3个月。PCNSL占60例，PLSB占3例。临床表现 本组患者多以局限于脑内，占55例，少见脑膜、颅骨，脑膜5例，颅骨3例，未见脊髓PLB。首发症状多以颅内压增高为主，表现为头晕、痛26例，偏瘫偏身感觉障碍14例，视物模糊7例，反应迟钝、记忆力下降4例，言语不清2例，癫痫2例，性格改变2例，头部包块3例，体检发现3例。影像学检查 63例患者均行CT平扫和(或)MRI平扫+增强检查。单发者46例，其中额叶17例，颞叶7例，顶叶10例，枕叶5例，余患者在胼胝体、小脑半球、鞍区等部位，但以幕上为主。多发者17例，主要累及脑白质近中线部位。31例行CT检查，12例病灶呈等、低密度影，14例呈高密度影，5例混杂高、低密度影，注射造影剂后表现为不均匀强化。有6例行PET/CT检查，术前均考虑淋巴瘤。56例行MRI检查，均表现为等、低T1信号，高T2信号，病灶形态不规则，有不同程度的占位效应，周围出现不同程度水肿，注射造影剂后可呈现不同度强化(图1、2)，均匀强化12例，不均匀强化10例，环形强化4例，结节状强化6例。术前诊断 颅内病灶术前第一诊断考虑淋巴瘤33例，转移瘤7例，恶性质瘤12例，脑膜瘤8例，生殖细胞瘤2例，骨肉瘤1例。术前诊断考虑淋巴瘤的符合率达52.3%，其中，MRI检查术前诊断符合率48.2%，PET/CT符合率66.7%。病理学检查 见图3。弥漫性大B细胞淋巴瘤61例，2例T细胞淋巴瘤，见浆细胞淋巴瘤。免疫组化Ki-67提示50%～100%细胞阳性。手术及穿刺结果 本组63例PLB，立体定向活检23例，其中1例二次穿刺活检，第一次穿刺病理结果未发现肿瘤细胞，再次穿刺活检确诊为淋巴瘤。经开手术活检确诊1例，术后无新发的明显神经功能缺损症状。34例行开颅单个病灶全切或近全切后病理确诊，29例术前考虑诊断胶质瘤或脑膜瘤或转移瘤。其中有2例死亡，1例透明隔并向两旁脑室内生长的肿瘤，1例第四脑室肿瘤并出血，均行开颅肿瘤近全切除术，术后患者逐渐出现昏迷，多次复查颅脑CT提示术区水肿明显，及时予去骨瓣减压术+脱水，但患者最终因脑疝无法解除死亡。因术中冰冻结果提示淋巴瘤，5例行开颅部分切除术，术后无手术区出血等并发症。随访及预后 本组患者中，手术后死亡2例，因术后即到肿瘤医院或当地医院进一步放化疗而失访42例。其余19例获得随访至2015年12月31日。随访者均行综合化疗或放疗或化疗+放疗。2例在随访过程中死亡。随访者复发的3例，在治疗中2例，目前带瘤存活的11例。以MTX(Methotrexat，甲氨喋呤)为主的综合化疗7例，生存期为12～36个月；单纯放疗3例，生存期为10～40个月；放疗+化疗9例，生存期为6～48个月。近年以来，PCBSL的发病率有持续增加趋势[3]，且占颅内肿瘤的比例也从0.5%上升到0.94%[4]。据文献报道，在具有免疫力的PCNSL患者中，男女比例约为1.2∶1～2.26∶1，发病高峰的年龄在60～70岁，中位数年龄为53～57岁[5]。本研究63例患者的发病年龄在8～77岁，平均年龄50.47岁，以男性稍多见，以单发肿瘤为主，这基本与已报道的PCNSL研究一致[6]。而对于PCNSL起源的部位，目前仍存在争议。PCNSL病情进展较快，多在数周内迅速恶化。从症状出现到确诊的时间平均为2～3个月。在早年李德泽等报告的9例患者中，病史最短只有13d，平均为4.1个月[6]。本组63例中，病程最短为5d，平均为4.3个月。患者首发症状无特异性，临床表现主要为颅内压增高的症状及肢体乏力。本研究63例患者的临床表现与文献报道相似，无明显的特异性，术前诊断准确率低，但是结合一些较特异的临床表现及影像学特点可以提示PCNSL。本组患者术前诊断的准确率为49.2%。CT、MR、PET/CTPCNSLCT72%～100%[7]，周围有低密度水肿区，水肿程度31CT12，5CTMRI[8]T1WTT2WTPCNSL[9]。当肿瘤累及室管膜或硬膜或两种结构时，MR转移瘤，应首先考虑PCNSL，但是注意与肉瘤病相鉴别。总之，颅脑MRI增强扫PCNSL56MRT1T211出现率19.6%，术前诊断的准确率为72.7%。可见，“斑块状、结节状、团块状”是影像学诊断PCNSL的特异性特征，与已报道的文献相符合。此外，18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT已经被应用于淋巴瘤的分期、疗效评估和预后判定达10年之久[10-11]。与CT、MRI比较，具有功能显像和解剖定位同机融合的优势[12]。PCNSL的18F-FDGPET/CT显像表现为结节状、团块状、束带状异常放射性摄取浓聚，病灶内示踪剂摄取均匀，与周围组织分界不清，但水肿少见。胶质瘤18F-FDGPET/CT显像的放射性摄取程度取决于病理类型，一般低级别胶质瘤脱氧葡萄糖(FDG)摄取减低，最大标准摄取值(standardizeduptakevalue，SUVmax)为2.2～4.3；高级别胶质瘤FDG摄取增高，SUVmax为9.3～17.2；病灶内示踪剂18F-FDGPET/CT618F-FDGPET/CT583.3%。可见，PCNSL18F-FDGPET/CTMRI18F-FDGPET/CT[13]，如医院设备PCNSLPCNSLPCNSL63例患者中，34例行开颅单个病灶全切或近全切，5例行开颅部分切除术，立体定向活检23例，开颅活检1例，手术率为61.9%，高于活检率为38.1%。究其原因是术前难以诊断淋巴瘤，因此，提高PCNSL的诊断率是提高活检率的基础。本研究中术前第一诊断为淋巴瘤31例，行活检19例，未发现明显手术并发症。行开颅手术切除12例，单发9例，多发2例，切除病灶均位置表浅，术后患者无明显新发神经缺损并发症。其余27例行开颅手术主要是术前未怀疑淋巴瘤，部分肿瘤在手术过程中冰冻检查提示淋巴瘤，只行部分切除术。有2例因术后并发恶性颅高压，最后因脑疝死亡。可见，在淋巴瘤中，开颅活检和立体定向活检都是安全的。对于表浅非功能区的病灶，可以适当地选择开颅肿瘤全切除或次全切除手术[15]。目前，确诊后首选的治疗方法是化疗。推荐的标准治疗方案为以HD-MTX(大剂量甲氨喋呤)为基础的化疗方案+放疗[16]。再联合其他可透血-脑屏障的药物，包括阿糖胞苷、甲基苄肼、替莫唑胺等，还有一些研究加用利妥昔单抗，但是效果难以确定。本研究随访的19例患者中，16例行HD-MTX为主联合化疗，9例因化疗效果不佳加用放疗，3例单纯放疗。随访过程中，瘤体消失后复发3例，2211患者的生存质量。PCNSL，PLSBAquilina[171020～7551Choi[18102～126.4318手术后病理诊断颅骨原发性非霍奇金淋巴瘤[19]。另1例系17岁男孩，以左侧颞顶部肿物疼痛入院，术前诊断考虑嗜酸性肉芽肿，手术全切后病理诊断间变大细胞性淋巴瘤。1例系23岁女孩，以发现头顶部包块半年入院，术前诊断考虑脑膜瘤，亦予全切手术，病理诊断为弥漫大B细胞性淋巴瘤。PLSB临床表现主要分为两型，Ⅰ型为颅盖骨PLSB，最常表现为单发无痛性头皮下肿物，并进行性增大。Ⅱ型为颅底骨PLSB，可侵袭海绵窦、眶壁等，造成患者表现为复视、视力下降、失明等。本研究3例均属于颅盖骨PLSB。对于影像学检查，Ⅰ型的颅盖骨PLSB的CT表现主要为穿透性生长模式，大的软组织肿块和相对轻微的骨质破坏，颅骨可呈虫蚀样改变[20,21]。本研究3例PLSB的CT检查可见颅骨溶骨性破坏。Ⅱ型颅底骨PLSB在CT及MRI上可表现为斜坡骨髓质的侵润性损害，但是外层骨皮质的轮廓尚存。PLSB的诊断方法和治疗手段与PCNSL相同。对于PLB，虽然影像学有一定特征，但术前诊断仍有一定困难，立体定向活检有助于确诊。一旦确诊，首选放化疗。手术治疗有一定价值。目前随着对该病认识的加深，新的可透血-脑屏障药物的研究及放疗技术应用，PLB患者的预后会得到改善[22]。【相关文献】FerreriAJ,AbreyLE,BlayJY,etal.SummarystatementonprimarycentralnervoussystemLymphomasfromtheeighthInternationalconferenceonmalignantlymphomas[J].JClinOncol,2003,21:2407.JellingerKA,PaulusW.Primarycentralnervoussystemlymphomas-newpathologicaldevelopments[J].JNeurooncol,1995,24:33.OlsonJE,JanneyCA,RaoRD,etal.Thecontinuingincreaseintheincidenceofprimarycentralnervoussystemnon-Hodgkinlymph-oma-Asurveillance,epidemiology,andendresultsanalysis[J].Cancer,2002,95:1504.SarkarC,SharmaMC,DebP,etal.Primarycentralnervoussystemlymphoma-ahospitalbasedstudyofincidenceandclinicopat-hologicalfeaturesfromIndia(1980—2003)[J].JNeurooncol,2005,71:199.GurneyJG,Kadan-LottickN.Brainandothercentralnervoussystemtumors:rates,trends,andepidemiology[J].CurrOpinOncol,2001,13:160.陶轶，华长春，孙涛．原发性中枢神经系统淋巴瘤39例临床分析[J]．江苏医药，2014，40：2703．HerrlingerU,SchabetM,ClemensM,etal.Clinicalpresentationandtherapeuticoutcomein26patientswithprimaryCNSlymphoma[J].ActaNeurolScand,1998,97:257.张松，安庆祝，何国龙．原发性颅内淋巴瘤临床研究进展[J2013，16：102．王琪，汪秀玲．原发性中枢神经系统淋巴瘤的影像学研究[JCTMRI2015，13：1．宋玉琴，朱军．PET/CT[J]．中华医学杂志，2012，92：3241．党娜，徐文贵，宋秀宇，等．18F-FDGPET-CT吴敏，赵红光，关锋，等．18F-FDGPET/CT2015，41：401．AbreyLE,BatchelorTT,FerreriAJ,etal.ReportofaninternationalworkshoptostandardizebaselineevaluationandresponsecriteriaforprimaryCNSlymphoma[J].JClinOncol,2005,23:5034.ShibamotoY,OginoH,SuzukiG,etal.Prima