区域阻滞提高小儿麻醉安全性左云霞

区域阻滞提高小儿麻醉安全性四川大学华西医院麻醉科左云霞第一页，共七十页。病例一（来自基层医院）

患儿，男，2岁2月，14kg,“发现左侧腹股沟包块6h+”入院。患儿6小时前午餐后与家人嬉戏时发现左侧腹股沟包块，不可回纳入腹腔，患儿哭闹不止，急诊入院诊断为“左腹股沟斜疝嵌顿”，拟行“左腹股沟斜疝嵌顿松解+疝囊高位结扎术”。查体：生命体征平稳，蛙腹，患儿哭闹不止，无法详细查体，患儿家属自诉2小时前进食牛奶150ml。第二页，共七十页。麻醉过程选择不插管静脉麻醉，氯胺酮96mgim，力月西0.5mgiv。麻醉开始10分钟后，手术开始，术者在回纳肠管时，发现患儿呼吸道不通畅，呼吸动度减弱，血氧饱和度下降至85%，立即叫停手术，发现口腔有大量胃内容物，予以口腔吸引，紧急行气管插管，丙泊酚20mgiv加深麻醉，充分吸引后行机械通气，血氧饱和度回升至100%，继续手术，手术后患儿清醒拔管。第三页，共七十页。病例二患儿，男，2岁，体重11kg诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐。第四页，共七十页。病例二（来自DXY）立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。第五页，共七十页。发生原因？第六页，共七十页。第七页，共七十页。第八页，共七十页。病例三患儿，男，16月，9.5kg，门诊病人，因双耳下淋巴结肿大拟于2009年2月6日行淋巴结活检术。患儿发育正常，营养好，无发热、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状和体征，实验室检查无。第九页，共七十页。麻醉诱导及维持患儿10：00入室，10：05面罩吸入8%七氟醚，入睡后将七氟醚减小到4-5%维持，监测SpO2100%，ECG，HR160次/分，建立静脉通路，在托下颌无反应后置入1.5号喉罩，然后将头偏向右侧，通气良好，双肺呼吸音清晰。静脉给予芬太尼20ug，用4-5%七氟醚维持麻醉。10：15手术开始，切皮后患儿出现体动，喉罩不能通气。第十页，共七十页。10：17立即拔出喉罩，面罩给氧，给予异丙酚20mg，司可林20mg，SpO2由90%下降至60%，心率最低下降至80次/min，通气困难立即插入3.5号的气管导管，此时感觉通气阻力高，双肺可闻及广泛干鸣给予地塞米松5mgiv，加深麻醉(异丙酚5mg/kg/min，瑞芬0.2ug/kg/min)，持续手控通气，但氧饱和度没有明显改善，ETCO2高第十一页，共七十页。立即予肾上腺素0.015mgiv，甲强龙8mgiv

SpO2短暂上升至80%后又下降给予肾上腺素0.015mgiv，氨茶碱0.03mgiv，仙林1mg，改善仍不明显，持续泵入肾上腺素0.05ug/kg/mi虽经一系列的处理，但是通气仍然不好，气道压维持在30-35cmH2O左右时，潮气量只能维持在20-40ml，HR在120-160次/分，BP60/30-80/40mmHg，ETCO2为60-80cmH2O，SpO2维持在60-80%约有30min左右为什么这个患儿出现这些情况？第十二页，共七十页。第十三页，共七十页。患儿第二天晨发生左侧自发性气胸吸氧时SpO2：70%-80%家长经考虑不愿行胸腔闭式引流术遂签字出院，放弃治疗，患儿当天死亡病理学检查结果：送检组织为嗜酸性肉芽肿或朗格汉斯组织细胞增生？需进一步作免疫组化第十四页，共七十页。第十五页，共七十页。小儿麻醉方法选择手术部位和类型患儿的全身情况麻醉医生的知识和技能第十六页，共七十页。第十七页，共七十页。小儿术中镇痛药物选择阿片类药物氯胺酮局部麻醉药物第十八页，共七十页。广义局部麻醉的优点术中和术后早期镇痛完善避免全身系统影响尤其避免阿片类药物的全身不良反应目前使用的局部麻醉药物也比较安全保留自主呼吸对麻醉机的要求相对低第十九页，共七十页。小儿常用局部麻醉药物利多卡因：起效快，作用时间短。常用浓度0.5%。最大剂量5mg/kg(不加肾上腺素）和7mg/kg(加肾上腺素。布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。最大剂量2.5mg/kg。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。最大剂量2.5mg/kg。第二十页，共七十页。局部麻醉药物的使用方法局部浸润麻醉外周神经阻滞腹股沟神经和髂腹下神经阻滞指根神经阻滞、阴茎根部神经阻滞、臂丛神经麻醉等等区域阻滞硬膜外麻醉、骶管麻醉、第二十一页，共七十页。局部浸润/神经阻滞麻醉对下例患儿实施小手术时，不轻易实施气管插管全麻而改用局部浸润/神经阻滞麻醉辅助面罩吸入麻醉镇静术前有严重呼吸道问题如先天性吼喘鸣患儿严重哮喘患儿肺部感染患儿全身情况极差第二十二页，共七十页。局部浸润麻醉的适应症短小手术可在单纯局部浸润麻醉下完成短小手术面罩吸入七氟烷+局部浸润麻醉（危重患儿尤其是肺部感染者）短小手术喉罩吸入七氟烷+局部浸润麻醉气管插管全身麻醉+局部浸润麻醉，可减少芬太尼使用量，有利早拔管非肢体手术不方便使用神经阻滞者，术后伤口镇痛第二十三页，共七十页。床旁超声引导术中穿刺活检第二十四页，共七十页。手术切口局部浸润麻醉第二十五页，共七十页。小儿神经阻滞麻醉适用范围：从头到脚的手术都可以考虑单独使用或者联合全身麻醉小儿神经阻滞麻醉的进展盲穿阻滞神经刺激器引导下的神经阻滞超声引导下的神经阻滞第二十六页，共七十页。超声引导下的神经阻滞

1995:Kapraletal,ViennareporttheuseofUS

guidancefornerveblocks提高成功率和麻醉效果提高安全性减少局麻药用量缩短起效时间延长阻滞时间提高病人满意度准确第二十七页，共七十页。神经阻滞腰麻硬膜外阻滞（胸段，腰段，骶管）UpperExtremityBlocks Interscaleneblock Supraclavicular Infraclavicular Axillary Peripheralblocksattheelbow/wristLowerextremityblocks Femoralnerve Lateralfemoralcutaneous Saphenousnerve Sciaticnerve Subgluteal Midgluteal Poplitealfossa第二十八页，共七十页。第二十九页，共七十页。局部麻醉药物神经阻滞推荐剂量MillerAnesthesia7thEd第三十页，共七十页。小儿四肢手术的神经阻滞麻醉第三十一页，共七十页。新生儿多指切除术----腕阻滞第三十二页，共七十页。臂丛神经阻滞常用局麻药1）利多卡因10mg/kg,浓度为0.75%-1.5%。药液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。2）布比卡因2mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效慢，作用时间长。3）罗哌卡因2mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效慢，作用时间长。第三十三页，共七十页。臂丛神经阻滞

年龄(岁）药量（ml）<131－36－94－69－117－914－2010－1221－2513－1528－35第三十四页，共七十页。臂丛神经阻滞——腋路第三十五页，共七十页。神经刺激器引导下腋路臂丛阻滞麻醉第三十六页，共七十页。超声引导下臂丛神经阻滞麻醉第三十七页，共七十页。超声引导下股神经阻滞第三十八页，共七十页。超声引导下坐骨神经经阻滞第三十九页，共七十页。全身麻醉+外周神经阻滞加快麻醉恢复第四十页，共七十页。小儿胸腹手术的神经阻滞麻醉第四十一页，共七十页。髂腹下神经阻滞0.25%布比卡因或者罗哌卡因，婴儿最大剂量不超过2mg/kg

第四十二页，共七十页。第四十三页，共七十页。第四十四页，共七十页。第四十五页，共七十页。先天性食道闭锁-椎旁阻滞第四十六页，共七十页。胸段椎旁阻滞的解剖基础椎旁阻滞47第四十七页，共七十页。方法设计48第四十八页，共七十页。病房各时点疼痛评分变化趋势超声引导下双侧椎旁阻滞对儿童漏斗胸矫正术镇痛效果及患儿术后不良行为的研究49第四十九页，共七十页。PerioperativePoint-of-CareUltrasonography-

ThePastandtheFutureAreinAnesthesiologists’HandsAnesthesiology,V115•No3第五十页，共七十页。高返流误吸风险的患儿哪种麻醉方法更安全？第五十一页，共七十页。小儿先天性无肛的麻醉-骶管阻滞+镇静第五十二页，共七十页。骶管阻滞第五十三页，共七十页。骶管阻滞第五十四页，共七十页。硬膜外阻滞骶管阻滞第五十五页，共七十页。骶管阻滞使用范围广：包皮环切术、睾丸固定术、疝囊高位结扎术，尿道下裂手术，下肢手术等药物：总量0.5-1ml/kg,20ml封顶。1%利多卡因0.25%布比卡因0.2%罗哌卡因第五十六页，共七十页。病例四患儿，男1岁，体重10Kg。因“马蹄足”拟行手术治疗。术日，对患儿进行常规麻醉诱导，手控通气顺利。Macintosh喉镜暴露声门后，拟插入4号气管导管。过声门后导管无法继续向下插入。然后分别更换3.5号和3号气管导管，仍然无法通过。追问病史，患儿平时容易感冒，且咳浓痰。考虑可能存在气管狭窄，放弃气管插管，并暂停手术。插入1.5#喉罩。待患儿呼吸恢复后，拔出喉罩后，送PICU继续监护治疗。第五十七页，共七十页。后行胸部CT以及气管三维成像：颈胸段气管狭窄（甲状腺至胸3椎体水平），最狭窄内径仅。另日，患儿在骶管麻醉合并不插管麻醉（3mg/kg/hPropofol持续泵注下）顺利完成手术第五十八页，共七十页。蛛网膜下腔阻滞穿刺间隙选择L4-5或L3-422G穿刺针适用于全部小儿注射速度为0.2ml/s药量为0.5%布比卡因第五十九页，共七十页。第六十页，共七十页。小儿发育特点出生时，硬膜终止在S3-4,脊髓终止于L3-4要尽量避免L3以上间隙的硬膜外穿刺，否则有损伤脊髓的风险有穿破硬膜的风险，要反复抽吸测试1岁时，硬膜终止在S2,脊髓终止于L1有髓神经纤维的髓鞘发育不完善，低浓度的局部麻醉药物就容易透过第六十一页，共七十页。SafetyofRegionalAnalgesiaCaudalblock 0.7/1000Lumbarepidural 3.7/1000Thoracicepidural 0Spinalblock 2.0/1000Peripheralblock 0Reviewofover24,000cases:GiaufreEetal.AnesthAnalg1996;83:904-912第六十二页，共七十页。小儿持续硬膜外麻醉重于10kg的患儿，腰部皮肤至硬膜外腔的距离在数值上等于体重用毫米表示正中入路穿刺，一定要充分镇静（七氟烷）使用