PCI患者的他汀治疗策略

目录介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的主动意义他汀干预的平安考量应激状态下的肝功能药物的相互作用 健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年预期寿命（年）发生第一次动脉粥样血栓形成事务后

预期寿命将缩短8-12年-6.5年02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再发心梗

+继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗

平均寿命（年）年数其次次动脉粥样血栓形成事务发生后

进一步缩短预期寿命Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy稳定性心绞痛患者中

斑块裂开的发生高达30%冠状动脉中至少一个斑块破裂的发生率出处均采用IVUS检测30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-831%Circulation2004;110:928-3722%JAmCollCardiol2002;40:904-10Gruzentig介入时代的开启历程1929年，WernerForssmann首次在人体进行心导管检查1958年，Dr.Sones进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影1967年，MelvinP.Judkins独创了以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元MelvinP.JudkinsWernerForssmann介入治疗已成为

ACS治疗的重要手段我国近十年来PCI术显著增加目录介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的主动意义他汀干预的平安考量应激状态下的肝功能药物的相互作用稳定性心绞痛患者中

可能存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005;102(2):201-6在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。影像学检查提示：

ACS患者有多个不稳定斑块典型的多个不稳定斑块受累血管为左前降支的堵塞部分(A.箭头所指为管腔)；IVUS在(B)和(C)发觉2个裂开斑块。Rioufoletal,Circulation2002;06:804-8.血管造影IVUS对冠状动脉粥样硬化的共识ACS患者常存在多个不稳定斑块或“易损”斑块，炎症也是广泛存在的不稳定斑块或“易损”斑块通常不会发生在“严峻”的狭窄部位，局部治疗（PCI、CABG）可改善症状、缓解心绞痛，但只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还会有其它不稳定斑块因此，除了血管重建术外，还需进行全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI、卒中，削减再次PCI/CABG，并延长生命COURAGE探讨证明

药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位HR1.05(未经校正)(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.总死亡率与心梗例数.风险药物治疗 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35无事务生存024700.81.00.9年6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布]HDL-C:＞40mg/dlTG:＜150mg/dl药物治疗PCI+药物治疗PCI术前他汀治疗

是生存率的一个独立预料因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6他汀治疗提高血管手术后的生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg2004:39(5):967-75100名血管术后~30天的患者，随机接受阿托伐他汀20mg或劝慰剂治疗6个月主要终点心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不稳定心绞痛他汀治疗提高血管手术后的长期生存率0204060801001.050时间(月)生存率他汀(+)他汀(-)WardRP,etal.IntJCard2005;104(3):264-8446例连续infrainguinal旁路手术的回顾性分析P<0.004PCI术前、术后他汀治疗获益的机制针对动脉粥样硬化病变治疗：斑块稳定和消退心脏和血管整体干预：改善心功能和血管内皮功能易损患者干预：预防心脏猝死ACS治疗中他汀

快速起效及获益的潜在作用机制改善内皮细胞的完整性和血运削减斑块基质降解削减斑块炎症降低血小板聚集和血栓形成削减再灌注损伤目录介入治疗的地位与局限介入治疗中的他汀干预他汀干预的主动意义他汀干预的平安考量应激状态下的肝功能药物的相互作用他汀诱导肝酶异样的缘由他汀相关肝酶异样的缘由不明，常规剂量时发生率并不总是高于劝慰剂组。转氨酶上升可能为脂质下降(血液？肝细胞?)的药动学效应。肝酶上升他汀剂量老年性别并存疾病(包括肝病)联合用药饮酒他汀的种类×他汀相关肝酶异样的转归减量/停药,肝酶多能复原正常即使不调整剂量，70%仍可自行下降(一过性肝酶异样)肝酶增高者继用他汀,亦无肝衰竭的报道运用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关他汀相关肝酶异样他汀相关转氨酶异样的处理合并严峻肝损伤和肝功能不全症象者不管转氨酶凹凸及其成因，均应立刻停药并转肝病科处理他汀所致无症状性孤立性转氨酶增高者轻度增加，无需停药半月内连续两次>3xULN，减量或换药其他缘由所致肝酶异样或慢性活动性肝病可继用他汀联合运用保肝药物有助于医患沟通和削减医疗纠纷肝脏平安性检查：基线检查：起先治疗前复查：起先治疗后12周或剂量增加后12周没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能供应临床好处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C他汀治疗过程中的监测-国外起先药物治疗时 血脂、平安性检查(肌酶、肝酶等)达标、平安未达标6-12月复查调整剂量————达标、平安4~8周复查————6-12月复查中国成人血脂异样防治指南（2006修订版草案）他汀治疗过程中的监测-中国他汀肝脏平安性的评价目前市场上的他汀，总体是平安的，且耐受性良好。综合已有证据，支持他汀是对肝脏平安的药物ALT上升：起始或中等剂量的发生率<1%，高剂量80mg/d<3%，转氨酶异样与临床肝病发生率增高不具有相关性他汀相关的孤立转氨酶上升，不代表明显肝损害或肝功能不全从预防心脑血管死亡的获益来看，运用他汀获益更多，在临床中需充分运用他汀，无需过分关注肝毒性相对而言，瑞舒伐他汀的肝脏平安性更好

瑞舒伐他汀治疗，肝脏影响小*连续检测2次上升>正常上限的3倍BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K氟伐他汀(20,40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)ALT>正常上限３倍(%)ALT>正常上限3倍*

:LDL-C降低的百分比幅度1.BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888瑞舒伐他汀的肝脏平安性虽然肝转氨酶上升不常见，但被认为是他汀类药物治疗的并发症之一临床试验中10-40mg瑞舒伐他汀引起的血清转氨酶*显著性上升的发生率很低(0.2%)，与目前已上市的其他他汀类药物中所视察到的发生率相像1,2*在2个连续场合发生ALT>3xULN目录介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的主动意义他汀干预的平安考量应激状态下的肝功能药物的相互作用药物平安性至关重要在美国每年发生超过200万例严峻的药物副反应（ADRs）每年有10万人死于药物副反应ADRs是第4位的死因超过呼吸系统疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故 在医院中的ADRs，其中3%-5%缘由为药物相互作用，是可以预防的LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200–1205.GurwitzJHetal.AmJMed2000;109(2):87–94.PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.多种药物合用临床常见且不行避开患者数药物治疗数0100200300400500600700劝慰剂(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴随药物治疗数=3.6最大伴随药物治疗数:劝慰剂=14普伐他汀=16PROSPER探讨中合并药物数合并多种心血管用药日渐增多急性心肌梗塞出院患者中合并运用ACEI、阿司匹林、β-受体阻滞剂和降脂药状况的10年变迁Spenceretal,AmericanHeartJournal2005,150(4):838-842正在应用药物数发生相互作用比例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.联合用药产生药物间相互作用的机率药物相互作用药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后运用时，其吸取、分布或排泄受影响，发生可觉察的变更，出现期望的、无关紧要的或不利的作用。不利的药物相互作用药物A药物B相互

作用血药浓度升高血药浓度降低增加剂量毒副作用增加出现不应有的

副作用效应下降费用增加药物相互作用

主要发生在药物代谢的过程中多数药物须要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏排出部分药物被称为“前药”，需经代谢后产生活性成份，发挥作用现有60%以上的药物是通过细胞色素P450酶代谢的细胞色素P450酶3A4是主要的同工酶多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。经细胞色素P450代谢的药物他汀常用心血管药物常用其他药物CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立维)、地尔硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亚)、异搏定伊曲康唑(斯皮仁诺)、奥美拉唑(洛赛克)、环胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀维拉帕米奎尼丁硝苯地平、华法林、吉非罗齐、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百优解)、舍曲林(左洛复)、诺氟沙星、大蒜、苯妥英钠、赛来考昔PCI术后的药物治疗PCI术后抗栓治疗其他药物治疗ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)PCI术后二级预防药物治疗抗血小板/抗凝治疗：阿司匹林：无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100mg/d，长期服用