2019年心血管内科学正高历年真题精选

2019年心血管内科学（正高）历年真题精选［多项选择题］1、下列哪几项符合肥厚型梗阻性心肌病听诊特点A.亚硝酸异戊酯可使杂音减弱b.胸骨左下缘ni级粗糙收缩期杂音c.第二心音逆分裂D.主动脉瓣区第二心音减弱£心尖区收缩期杂音参考答案：B,C,E［材料题］2、患者女，43岁，以〃发作性心悸5年，再发1d〃就诊。5年前无明显诱因突发心悸，约30min自行缓解。其后类似症状时有发作，发作无规律，发作持续时间数分钟至数小时不等，每年发作1〜3次，随时间推移，发作渐频繁。曾在发作时就诊于当地医院，行心电图检查示〃阵发性室上性心动过速〃。1d前再次发作心悸.持续不缓解，于当地医院行心电图检查仍为〃阵发性室上性心动过速〃，心室率188次/分，静脉注射普罗帕酮（心律平）70mg缓解。为进一步诊治，门诊以心律失常、阵发性室上性心动过速收住院。自发病来无胸痛、晕厥及夜间阵发性呼吸困难，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。既往无高血压、糖尿病病史。查体：T36.5℃,P76次/分，R18次/分，BP124/78mmHg;发育正常，营养中等，意识清楚，自动体位；皮肤黏膜未见发绀、出血点，眼球不突出，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区未见隆起及异常搏动，未触及震颤，心界不大，HR76次/分，律齐，S,无减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部未见明显阳性体征；下肢无水肿，各关节未见肿大，活动自如；生理反射对称存在，病理反射未引出。ECG：窦性心律，72次/分，电轴不偏，大致正常心电图。超声心动图：心内结构未见异常，心功能正常。［案例分析］1.体表心电图对窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点包括（）A.刺激迷走神经或用三磷酸腺昔可使房室传导比例改变，有助于房性心动过速的诊断B.P波形态，接近窦性P波形态可排除AVRT或AVNRTC.II、in、aVF导联P波直立可基本排除不典型AVNRTD.V1导联出现假r波或n、III、aVF导联出现假s波多提示AVRTE.有房室结跳跃性传导者不一定是AVNRTF.有预激综合征者多是AVRT参考答案：A,B,C,E,F［案例分析］2.（提示：患者经食管心房调搏证实为房室结折返性心动过速（AVNRT）。）AVNRT的临床和流行病学特点为（）A.男性略多于女性B.多见于年轻人C.多没有器质性心脏病D.多不会诱发心肌病E.不增加卒中风险F.通常不会合并心房颤动参考答案：B,C,D,E,F［案例分析］3.慢-快型AVNRT的腔内电生理检查特征包括（）A.房室传导呈跳跃现象B.最早的逆行心房激动位于希氏束附近二心动过速时HA间期在希氏束电图上小于70ms上心动过速时希氏束电图上的A波提前于体表心电图QRS波£心动过速时于希氏束不应期内引入室性期前刺激，心房不被激动件心动过速时房室可呈2:1或文氏型传导参考答案：A,B,C,D,E,F［案例分析］4.终止AVNRT急性发作的药物有（）A.毛花昔CB.艾司洛尔C.腺昔D.维拉帕米E.美西律F.间羟胺参考答案：A,B,C,D,F［案例分析］5.导管射频消融的适应证包括（）A.预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率B.反复发作的AVNRTC.反复发作的AVRTD.发作频繁、心室率不易控制的典型心房扑动E.发作频繁、心室率不易控制的非典型心房扑动F.不适当窦性心动过速合并心动过速心肌病参考答案：A,B,C,D,E,F参考解析：3.房室结双径路这一生理现象是房室结折返发生的基础。典型的AVNRT（慢一快型）占AVNRT的90%，折返环经慢径前传，快径逆传，其最早心房激动点通常在科赫三角小。插triangle）的尖部。发生AVNRT时，心房和心室激动几乎同时发生，AH间期相对较长而HA间期相对较短（低于70ms）,因而产生短RP心动过速。AVNRT发作或终止时，AV关系可发生变异，可能是下部共同通道的递减传导所致。在诱导AVNRT发病时反复持续出现2:1的AV传导阻滞的发生率约10%。同理，由于上部共同通道的阻滞可产生VA阻滞，但很罕见。4.AVNRT急性发作时刺激迷走神经无效可考虑药物中止，首选药物为腺昔与钙通道阻滞药。目前洋地黄类药物已较少应用，但对伴有心功能不全者仍作为首选。合并低血压者可选用间羟胺升压，通过反射性兴奋迷走神经终止室上性心动过速。短效B受体阻滞药艾司洛尔也能有效终止室上性心动过速。而美西律为16类抗心律失常药，主要针对室性快速心律失常。［材料题］3、患者男，35岁，因〃咳嗽、咳痰、胸闷、气促伴盗汗、乏力2周〃就诊。查体：颈静脉怒张；心界向左右扩大，HR112次/分，心音减弱，未闻及病理性杂音。［案例分析］1.患者应考虑的诊断是（）A.急性心包炎B.右侧心力衰竭C.消化道肿瘤D.肝硬化E.结核性腹膜炎F.胸膜炎G.肺部感染H.支气管炎参考答案：A,B［案例分析］2.应进一步检查（）A.超声心动图B.右心导管C.核素心肌扫描D.血电解质£.心电图运动试验F.胸部X线片G.冠状动脉造影比心电图参考答案：A,F,H［案例分析］3.以下属于心包积液重要体征的是（）A.毛细血管搏动征B.QuinckesignC.点头征D.交替脉E.水冲脉F.奇脉G.短细脉H.枪击音参考答案：F［案例分析］4.以下不符合心包积液体征的有（）儿心音遥远8.肝大二心界扩大D.呼吸困难£.心尖搏动明显件心尖搏动减弱G.交替脉H.颈静脉怒张参考答案：E,G［案例分析］5.心包积液可靠的体征有()儿心界扩大，坐位、卧位有变化8.心界扩大，与体位无关二心尖搏动摸不到D.脉压减少£.心音低钝F.奇脉G.交替脉H.水冲脉参考答案：A,F［案例分析］6.大量心包积液时不会出现的体征有()A.库斯莫尔征(Kussmaulsign)B.尤尔特征(Ewartsign)二心包摩擦音D.肝大及压痛E.奇脉F.交替脉G.第2心音逆分裂比心尖搏动减弱参考答案：C,F,G［案例分析］7.（提示：患者超声心动图：右心室前壁和左心室后壁可见液性暗区2.0cm。）此时首选的治疗方法是（）A.激素静脉注射B.抗结核治疗二心包切除术上心包穿刺抽液E.抗生素F.血管扩张药G.倍他乐克H.ACEI参考答案：B,D［案例分析］8.患者心包抽液应注意（）A.术前做好解释，消除患者焦虑B.术前可肌内注射地西泮C.麻醉应完全，以防神经源性晕厥D.抽液量第1次不超过200mlE.抽液量第1次不超过300mlF.抽液量第1次不超过500mlG.术中、术后明确观察生命体征H.穿刺时应深呼吸参考答案：A,B,C,D,G参考解析：.结合患者的临床表现与体征，符合右侧心力衰竭的诊断。关于具体病因，考虑到患者为青年男性，病程2周，有盗汗、乏力的临床表现，由结核引起心包病变的可能性较大。5.心包积液时，心脏浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区，且会随体位改变。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。虽然心包积液时有可能摸不到心尖搏动、出现脉压变小、心音低而遥远，但这并不是心包积液的特异性体征，故予以排除。交替脉是指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关，往往提示左心功能不全。水冲脉是周围血管征的一种，脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。6.呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。缩窄性心包炎或大量心包积液时，心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心排血量下降。吸气时周围静脉回流增多但心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，引起吸气时颈静脉明显扩张，称为库斯莫尔征。在有大量心包积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称尤尔特征（Ewart$18口）。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量渗液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹腔积液及下肢水肿等。8.心包穿刺可通过检测心包腔中的液体了解心包积液的性质，并根据心包积液的性质来查明心包炎的病因。此外，当心包有大量积液时，患者的血液循环受到严重干扰，静脉血不能顺利回到心脏，心脏的排血功能发生障碍，心包穿刺放出大量积液便可使患者症状减轻，甚至消失。心包穿刺前，要与患者做好充分的沟通，使患者消除顾虑，避免咳嗽和深呼吸，术前可口服地西泮（安定）和可待因。抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽液300〜500ml,避免抽液过多导致心脏急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。术中密切观察患者的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将患者置于平卧位，并给予适当处理。［材料题］4、患者男，65岁，因〃胸痛、胸闷、气短1d,加重14h〃就诊。患者1d前睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后闷痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续30min不缓解，于当地诊所输液治疗（具体不详），症状略有改善。14h前上述症状再次发作，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故转院就诊。高血压病史5年，血压最高180/110mmHg,平时不规律服药，未规律监测血压。吸烟史30支/dX30十年，饮酒少量，否认药物过敏史。父亲60岁猝死，病因不详；母亲有冠心病病史。查体：T35.4℃,P118次/分，R22次/分，BP80/50mmHg;痛苦面容，意识清楚，精神差，皮肤、巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉无充盈，颈动脉搏动较弱；双肺可闻及明显湿啰音，心音低钝；双下肢无水肿。ECG:窦性心动过速，V2〜V吕导联ST段上抬0.05〜0.2mV,大Q波，T波倒置。［案例分析］1.应该考虑的疾病有（）A.急性冠状动脉综合征8.心源性休克C.主动脉瓣狭窄D.肥厚型心肌病E.急性肺栓塞F.主动脉夹层G.急性心包炎参考答案：A,B,C,D［案例分析］2.为明确诊断，指导下一步治疗，应检查（）A.血、尿常规、凝血功能、肝功能、血糖、血脂等检查8.心肌血清标志物，心功能指标：cTnT、CK、CK-MB、BNP等C.复查ECG动态变化D.主动脉CTAE.冠状动脉造影及介入治疗F.超声心动图参考答案：B,C,E,F［案例分析］3.（提示：心肌酶：cTnT明显升高。）下面应采取的治疗措施有（）A.抗血小板B.抗凝C.调脂稳定斑块D.利尿药E.溶栓F.升压药物G.急诊PCIH.主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环参考答案：A,B,C,F,G,H［案例分析］4.对患者进行TIMI评分，应考虑的方面有（）A.年龄＞65岁B.3个或3个以上冠心病危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）C.已知有冠心病病史口.心电图ST段改变＞0.05mVE.近24h内有严重的心绞痛发作F.近7d内有口服阿司匹林史6.心肌损伤标志物（cTnl或cTnT）升高参考答案：A,B,C,D,E,F,G参考解析：.患者老年男性，既往高血压病史；本次睡眠中突发胸骨后疼痛、胸闷、气短伴乏力、大汗，持续30min不缓解；ECG示窦性心动过速，V2〜VB导联ST-T改变；故考虑急性冠状动脉综合征，但须进一步查心肌酶，并监测心电图动态变化以明确诊断。呼吸116次/分，血压80/50mmHg,脉搏细速，双肺湿啰音，心音低钝，考虑存在心源性休克及心功能不全。主动脉瓣狭窄及肥厚型心肌病也可引起胸痛，并有ST-T改变，心脏彩色超声可鉴别诊断。肺栓塞多有手术、外伤、长期卧床、深静脉血栓形成等易患因素；可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克；心电图可无特异性表现，亦可出现「」；肺血管CT可明确诊断。主动脉夹层时胸痛一开始即达高峰，X线、CT或MRI有助于诊断。急性心包炎胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，全身症状较轻；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置。3.根据患者病史推测发生心肌梗死超过12h,但仍然是急诊PCI的适应证。IABP对于维持血压，维持冠状动脉灌注有益。［多项选择题］5、经皮冠状动脉支架植入能给稳定型心绞痛患者带来的治疗效果有（）A.改善症状B.提高运动耐量C.改善预后，降低死亡率D.提高生活质量E.对长期生存率无改变参考答案：A,B,D,E［材料题］6、患者，女性，70岁，陈旧性前壁心肌梗死，散步后感气急，休息后减轻。［案例分析］1.患者心功能为儿心功能I级8.心功能H级二心功能ni级口.心功能w级£.心功能正常参考答案：C［案例分析］2.患者心功能继续恶化，会出现A.端坐呼吸8.心律失常二心肌再梗死D.肺栓塞E.电解质紊乱参考答案：A［多项选择题］7、下列哪些可以使肥厚型心肌病患者的心脏杂音减轻A.B受体阻滞剂B.含服硝酸甘油C.体力运动D.下蹲位E.以上均正确参考答案：A,D［材料题］8、男，55岁，糖尿病史8年，反复头晕近5年，2天来头晕加重，伴有恶心、无呕吐，送往急诊，检查神志清楚，血压230/130mmHg,血糖10mmol/L,尿蛋白(++),尿糖(+),尿KET(-)。［案例分析］1.最可能的诊断是()A.糖尿病酮症酸中毒B.高血压危症C.高血压急症D.肾性高血压E.高血压脑病参考答案：C［案例分析］2.该患者入院治疗，此时控制血压应该（）A.在24h内使血压逐渐降至150〜170/100〜110mmHgB.在24h内使血压逐渐降至130〜140/80〜90mmHgC.在6h内使血压逐渐降至150〜170/100〜110mmHgD.在2h内使血压迅速降至150〜170/100〜110mmHgE.在72h内使血压逐渐降至150〜170/100〜110mmHg参考答案：A［案例分析］3.该患者治疗平稳后，长期血压控制应在（）A.150〜160/90〜100mmHg参考答案：C［材料题］9、一不稳定型心绞痛患者，突感心悸、胸痛、出汗，BP80/50mmHg,脉搏触不清，心音弱，无杂音。心电图如图示。［案例分析］1.该患者最可能的诊断是儿心房颤动伴室内差异性传导B.4房扑动伴室内差异性传导C.阵发性室上速伴室内差异性传导D.阵发性室性心动过速E.窦性心动过速伴室内差异性传导参考答案：D［案例分析］2.此时治疗上述心律失常，应首选A.利多卡因B.普罗帕酮C.普鲁卡因胺D.腺昔E.胺碘酮参考答案：A［案例分析］3.如药物治疗无效而采用电复律，下列正确的是A.同步直流电复律，功率300JB.同步直流电复律，功率150JC.同步直流电复律，功率50JD.非同步直流电复律，功率150JE.非同步直流电复律，功率100J参考答案：D［多项选择题］10、治疗慢性心力衰竭时，哪种药物可能引发高血钾A.血管紧张素转换酶抑制剂B.螺内酯C.B受体阻滞剂D.利尿剂E.洋地黄参考答案：A,B［多项选择题］11、妊娠高血压患者可以选择的降压药物有（）A.酚妥拉明B.硝苯地平C.拉贝洛尔D.替米沙坦E.甲基多巴参考答案：A,B,C,E［多项选择题］12、肥厚性心肌病（梗阻型），能增强其收缩期喷射性杂音的因素是A.吸入亚硝酸异戊酯或口含硝酸甘油B.增强心肌收缩力，增大压力阶差，如服用洋地黄C.减少静脉回心血量，如站立位、呼气动作D.B受体阻滞剂E.合心爽参考答案：A,B,C参考解析：凡能加重左心室流出道梗阻程度，加大心室腔与主动脉之间的压力阶差的任何因素都能增强肥厚性梗阻型心肌病的收缩期杂音。吸入亚硝酸异戊酯或口含硝酸甘油可使左心室舒张期容量减小，导致收缩期时流出道梗阻加重，使杂音增强（A项）。使用洋地黄类制剂，使心肌收缩力增强，尤其是室间隔收缩加强，导致收缩期室间隔高度增厚，致使流出道进一步狭窄，可使杂音增强。但如流出道过分狭窄，使血流量过少，反可使杂音减弱（B项）。减少静脉回心量，也可使左心室舒张期容量减小，导致收缩期时流出道梗阻加重，使杂音增强，如临床上用以作鉴别的Valsalva动作（C项）。B受体阻滞剂、钙拮抗剂（合心爽）等药物可抑制心肌的收缩力，减轻流出道的梗阻，故可减轻杂音。［多项选择题］13、多源性房性心动过速的心电图特点A.P波起源于窦房结、心房、房室交界区B.同一导联至少有3种不同形态的房性P波C.P-P之间等电位线消失D.缺少心房主导节律点£.心房率100〜250次/min参考答案：B,D,E［材料题］14、患者男性，68岁。有较长时间反复出现活动后气促的症状，5年前曾经就诊行心脏超声检查提示有心脏瓣膜病，主动脉瓣轻，中度狭窄，后间断服用利尿剂等药物，最近轻微活动就可出现气促症状，同时伴有胸前区疼痛。［案例分析］1.如果5年前的诊断成立，关于主动脉瓣狭窄，下列叙述正确的有A.最常见的病因是先天性主动脉瓣畸形B.单纯的风湿性主动脉瓣狭窄居多，少数并二尖瓣病变C.患者出现气促症状多与活动相关上心脏瓣膜病进展可导致胸痛症状E.体循环栓塞以脑栓塞最常见F.终末期右心衰多见参考答案：C,D,E［案例分析］2.［问诊结果］患者既往身体健康，无心血管疾病史。10年前开始常于活动时出现气促症状，休息后能逐渐缓解，未出现过晕厥，夜间一直能平卧入睡，无端坐呼吸，双下肢水肿等其他心衰症状。病初症状较轻未介意，5年前，由于体力活动稍受限，到当地医院就诊发现心脏瓣膜病，主动脉瓣轻一中度狭窄，间断服用过利尿剂，B受体阻滞剂等药物，症状缓解不明显，后自行停服。一周前轻微活动时就可出现气促不适，症状较前加重，并且伴有胸痛，为行进一步诊治来我院住院治疗。［体检结果］T36.8℃,P88次/分，R20次/分，BP130/90mmHg。神志清楚，呼吸急促，端坐位。口唇无发绀，气管居中，颈静脉充盈，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，双肺底听诊可闻及少量湿啰音。心界扩大，律齐，主动脉听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。腹部、神经系统检查未见异常。根据问诊和体检结果，进一步的辅助检查应选择儿心电图B.BNPC.ESR、ASO、CRP口.心脏超声E.胸部X线片F.冠脉造影参考答案：A,B,C,D,E,F［案例分析］3.［辅助检查结果］①血常规：N77%t。②BNP850pg/ml。③尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶+Tnl、ESR、ASO、CRP均在正常范围。④心脏超声：主动脉瓣瓣缘回声增强、瓣叶变形、僵硬，瓣叶开放明显受限，左室增大，室壁增厚。⑤胸部影像学：双肺轻度淤血，左心增大。⑥冠状动脉造影：冠状动脉未见异常。根据目前的信息，应采取的临时急症处理措施包括A.无需特殊治疗B.避免剧烈运动C.小剂量利尿剂D.小剂量硝酸甘油E.大剂量B受体阻滞剂F.小动脉血管扩张剂参考答案：B,C,D参考解析：.主动脉瓣狭窄最常见的病因是风湿性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣畸形和老年性主动脉瓣钙化，我国以风湿性多见。单纯的风湿性主动脉瓣狭窄极少见，多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变。主动脉瓣狭窄患者出现气促症状多与活动相关，劳累、情绪激动、感冒等亦可诱发。主动脉瓣狭窄发展到严重程度时会引起冠脉血流灌注不足，从而导致心肌缺血，引起胸痛症状。体循环栓塞以脑栓塞最常见。50%〜70%的患者死于充血性心力衰竭。左心衰后自然病程明显缩短，因此终末期右心衰少见。2.通过问诊可明确，患者既往无心血管其他疾病，本次发病气促伴胸痛，符合主动脉瓣狭窄发病的特点。肺部少量湿啰音，心界扩大，主动脉听诊区可闻及收缩期喷射样杂音，均支持心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄的诊断。无发热，肺部未闻及干啰音，不支持肺源性疾病诊断，根据杂音的性质考虑主动脉瓣狭窄的可能性最大。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确瓣膜病变性质、并判断病情，以为治疗方案提供依据。①血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖：一般的常规检查，评价基础状况，筛查合并其他疾病的危险因素。②BNP：可以评价患者有无心衰及心衰的严重程度。③心肌酶+Tnl、心电图：判断有无冠心病相关依据。④凝血功能、血型、输血前检查：为心脏瓣膜病拟行心外科手术治疗做准备。⑤ESR、ASO、CRP：判断瓣膜病是否由风湿引起，以及风湿是否处于活动期。⑥心脏超声：是判断有无主动脉瓣狭窄，主动脉瓣瓣叶情况及其狭窄严重程度的重要依据。⑦胸部X线片：观察心脏形态结构改变及有无肺淤血，了解有无心衰及其程度。3.重要的检查结果有以下几项：①BNP升高，提示患者心功能受损；②心脏超声提示主动脉瓣狭窄，瓣叶开放明显受限；③ESR、ASO、CRP正常说明非风湿所致或风湿处于非活动期。④冠状动脉造影检查结果正常。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄的诊断。主动脉瓣重度狭窄，导致心脏扩大，出现心功能不全的表现，由于严重狭窄导致心排出量减少，冠状动脉供血不足而引起胸痛症状。进一步的处理以保护心功能，尽早安排外科手术治疗为主。主动脉瓣轻度狭窄患者无症状时无需特殊治疗，中重度狭窄应避免剧烈运动，防止发生晕厥、心绞痛及心脏猝死。由于患者为重度狭窄，且出现气促和胸痛症状，可以使用小剂量利尿剂及静脉硝酸甘油小剂量维持，同时密切注意血压情况。维护心功能应避免使用小动脉血管扩张剂，利尿剂剂量也不宜过大，以避免左心室舒张末压减低，进一步造成心排血量减少而加重心衰和心绞痛。该患者长期使用小剂量B受体阻滞剂主要是用于控制心室率，增加每搏心排出量及冠脉灌注，不宜大剂量使用，以避免加重心力衰竭。硝酸酯类药物主要是为缓解心绞痛的发作。用药期间应密切监测血压，防止低血压，并积极与心外科联系尽早行换瓣手术治疗。［材料题］15、患者男，24岁，因〃体检发现心脏扩大1周〃就诊。患者1周前体检时胸部X线透视提示心脏扩大，平时无明显胸闷、气促，幼时无蹲踞现象。查体：心界稍向右扩大，胸骨右缘可闻及2〜3/6级收缩期杂音，第2心音固定分裂。［案例分析］1.患者需要进一步检查（）A.血常规B.全胸部X线片二心脏超声口.心电图E.血细菌培养+药敏试验F.动态心电图G.甲状腺功能H.尿常规I.肝功能J.凝血功能参考答案：，A,B,C,D,H,I,J［案例分析］2.（提示：心脏超声：右心房、右心室增大，心房水平见左向右分流（22mm）,根据右房室瓣反流估测肺动脉压力54mmHg。）由此可知患者诊断为（）A.动脉导管未闭B.房间隔缺损C.室间隔缺损D.轻度肺动脉高压E.中度肺动脉高压F.重度肺动脉高压参考答案：B,E［案例分析］3.房间隔缺损常见类型有（）A.中央型B.边缘型C.上腔型D.下腔型E.混合型F.原发孔型G.静脉窦型参考答案：A,C,D,E,F［案例分析］4.（提示：患者入院后行房间隔缺损封堵术。）该手术的适应证包括（）A.年龄三3岁B.缺损直径5〜36mmC.缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉距离三5mm,至房室瓣三7mmD.房间隔直径》所选用封堵器左心房侧盘的直径E.不合并必需外科手术的其他心脏畸形F.外科术后残余分流G.肺静脉异位引流参考答案：A,B,C,D,E,F・参考解析:3.房间隔缺损共分5型：中央型、上腔型、下腔型、混合型、原发孔型。前4型统称为继发孔型房间隔缺损。4.肺静脉异位引流必须通过外科手术矫正，不能采用房间隔封堵术治疗。［多项选择题］16、完全性房室传导阻滞的症状取决于A.是否建立了心室自主节律B.自主心室率的快慢C.窦性心率快慢上心肌的基本情况E.完全性房室传导阻滞发展的快慢参考答案：A,B,D,E［材料题］17、患者女，27岁，因〃劳力后心悸、气促、下肢水肿3个月，夜间不能平卧1周〃就诊。无胸痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮疹，无关节肿痛。曾在外院诊断为心脏病予以治疗（具体不详）后好转。查体：T36.1℃，P85次/分，R20次/分，BP100/60mmHg;发育正常，营养中等，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张；双肺未闻及干、湿啰音；HR105次/分，律绝对不齐，S1强弱不等，左房室瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，右房室瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区可闻及2/6级舒张晚期吹风样杂音，P2亢进；腹平软，肝、脾未触及；双下肢中度水肿。［案例分析］1.该患者应该考虑的疾病有（）A.风湿性心脏病B.左房室瓣脱垂C.惠普尔病（Whippledisease）D.类癌综合征E.马方综合征F.埃布斯坦综合征（Ebsteinsyndrome）G.房间隔缺损H.系统性红斑狼疮参考答案：A,B,D,F,H［案例分析］2.根据目前病史特点初步检查包括（）A.血常规8.肝、肾功能C.红细胞沉降率D.抗链球菌溶血素〃0〃试验E.抗核抗体F.C反应蛋白伍心电图、超声心动图、胸部X线片H.左右心导管检查I.动态心电图参考答案：A,B,C,D,E,F,G［案例分析］3.（提示：血常规、肝、肾功能、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素〃0〃试验、抗核抗体、C反应蛋白均正常。ECG：心房颤动。超声心动图检查结果见图86、87以及图10、11。）根据目前检查患者可能的诊断为（）6MN65COMP6MN65COMP?0图87S4ie?309OCT1399；5。困8PROC^e/E/FAHRINftHPROVINCEHOSPITALEF彩图11" ■.〜一一T8l.S/3.ti?/REfl'""FT髓占唱vrjHAINANPf;CJHCE用口肝IT血钎⑶也FM1.日/工自量艇A”~^WirrTT^LHAjUWlPfi：6u；H广Eh|05P[TflLA.风湿性心脏病B.左房室瓣脱垂C.惠普尔病(Whippledisease)D.类癌综合征E.马方综合征F.埃布斯坦综合征(Ebsteinsyndrome)G.房间隔缺损H.系统性红斑狼疮参考答案：B［案例分析］4.(提示：心脏测值：主动脉瓣环根部内径22mm,升主动脉内径31mm,左心房前后径63mm,右心室前后径23mm,肺动脉瓣环内径29mm;舒张期左心室前后径60mm,收缩期左心室前后径45mm,室间隔厚10mm,左心室后壁厚9mm;LVEF=40%。瓣口峰速(m/s)：肺动脉瓣0.69(0.7〜1.2),右房室瓣0.81(0.5〜0.8),左房室瓣2.05(0.6〜1.1),主动脉瓣1.06(0.8〜1.4)。彩色及频谱多普勒特征：左房室瓣口收缩期反流面积43.2scm,右房室瓣口收缩期反流面积21.7scm,峰速3.93m/s,跨瓣压差62mmHg。)根据目前检查，患者治疗措施应该包括()A.限制钠盐摄入B.地高辛C.利尿药D.硝酸酯类药物E.他汀类药物F.氯毗格雷G.左房室瓣瓣膜置换术H.右房室瓣瓣环成形术或瓣膜置换术参考答案：A,B,C,D,G,H参考解析：1.惠普尔病可出现于右房室瓣狭窄，患者消化道及关节症状不明显故排除C;马方综合征不导致右房室瓣改变故排除E;房间隔缺损不出现左房室瓣杂音故排除G。3.C〜H均为明显错误选项，因为超声提示左房室瓣稍增厚，回声稍强，后瓣关闭时脱向左心房，关闭不拢，左房室瓣口收缩期见大量反流，为左房室瓣重度脱垂表现。同时可见右房室瓣口收缩期重度反流。［材料题］18、患者男性，14岁，心悸、气短10天。患者在3周前发热、咽痛病史，体格检查心界向左下扩大，心音低钝；心电图是窦性心动过速、频发室性早搏［案例分析］1.首先应考虑的诊断是A.扩张型心肌病B.风湿性心肌炎C.病毒性心肌炎D.感染性心内膜炎£.心包积液参考答案：C•参考解析：考点定位：内科学P283心肌炎的诊断。题眼解析：心肌炎最常见的病因为病毒感染，多数患者发病之前1-3周有病毒感染前趋症状，如发热、肌肉酸痛等，查体有心律失常。结合题干，患者3周前有感染病史，查体心界向左下扩大，心脏听诊心音低钝，心电图有异常表现，诊断为病毒性心肌炎，C对。知识拓展：柯萨奇B组病毒是心肌炎最为常见的致病原因，约占30%〜50%。［案例分析］2.应首选下列哪项检查儿心肌标记物8.心肌活检C.血清病毒中和抗体D.X线检查E.血沉参考答案：A•参考解析：考点定位：内科学P283心肌炎的诊断。•题眼解析：心肌标志物检查可提示心肌损伤证据，结合前驱感染史，临床表现可考虑诊断，且费用减低，操作简单，应作为首选，A对。心肌活检为有创检查，一般不常规检查，B错。X线检查心影增大无特异性，D错。血沉为非特性炎症指标，E错。•知识拓展：病毒性心肌炎的确诊有赖于心内膜活检(EMB)。•［案例分析］3.下列病毒中哪种病毒不是该病的常见病因A.风疹病毒B.柯萨奇B组病毒C.埃可病毒D.柯萨奇A组病毒E.脊髓灰质炎参考答案：A・参考解析:考点定位：内科学P2824肌炎的病因。题眼解析：多种病毒都可能引起心肌炎，柯萨奇B组病毒，Echo病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见病毒，另外风疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等都能引起心肌炎，柯萨奇病毒A型感染多表现为上呼吸道感染，故应选D。知识拓展：柯萨奇病毒是一种肠病毒。柯萨奇病毒A型感染表现为上呼吸道感染起病急，流涕、咳嗽、咽痛、发热，全身不适。柯萨奇病毒B型感染引起特征性传染性胸肋痛，可合并脑膜脑炎、心肌炎、发热、肝炎、溶血性贫血和肺炎。［多项选择题］19、关于心房扑动说法正确的是A.令患者运动可促进房室传导，使房扑的心室率成倍数加速B.房扑时心室率极不规则C.房扑具有不稳定倾向D.房扑可发生于无器质性心脏病患者E.按摩颈动脉窦可终止心房扑动参考答案：A,C,D［材料题］20、男性，50岁，发现心脏杂音20年，近半年来劳力性心悸，气短收入院。查体：BP110/70mmHg,心界扩大，心率132次/分，律不齐，S1强弱不等，脉短细，心尖01级全收缩期杂音，向腋下传导，有轻度舒张期隆隆样杂音，肺底湿啰音。［案例分析］1.此病人最确切的诊断是A.二尖瓣脱垂、反流8.二尖瓣狭窄、关闭不全C.主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄D.肥厚型梗阻性心肌病E.室间隔缺损参考答案：B［案例分析］2.此病人经治疗病情好转后，如果同意手术治疗，最必要的检查是儿心电图B.动态心电图C.活动平板D.超声心动图E.4脏核素检查参考答案：D［材料题］21、男性，26岁。6小时前突起气促、发绀，血压从120/84mmHg(16.0/11.2kPa)下降至60/46mmHg(8.0/6.1kPa)，颈静脉怒张，心音减弱，肺无啰音，若考虑为心包积液。［案例分析］1.下列何项发现有助诊断A.奇脉8.心界增大二心率绝对不齐D.端坐呼吸£.肝大压痛，肝颈静脉回流征阳性参考答案：A［案例分析］2.该病人行心电图检查，可有何项改变A.除aVR导联外，各导联ST段抬高B.QRS电压增高C.病理性Q波D.频发期前收缩E.T波高尖参考答案：A［案例分析］3.该患者宜选用何项治疗A.多巴胺B.毛花背CC.补充血容量口.心包穿刺E.临时起搏器参考答案：D•参考解析：.奇脉对急性心脏压塞有诊断价值。2.心包积液时心电图可见除aVR以外的所有常规导联中ST段弓背向下型抬高，QRS低电压，大量积液时可见电交替。3.心包穿刺抽液可解除心脏压塞症状。•［多项选择题］22、下列有关预激综合征的说法正确的是A.窦性心搏的PR间期短于0.12秒B.QRS波群起始部分粗钝，终末部分正常C.A型预激QRS主波均向上D.B型预激QRS主波均向上E.B型预激在V1导联QRS波群主波向下，波群主波向下，V5、VE1导联向上参考答案：A,B,C,E［多项选择题］23、男性，37岁，风心病伴发热3周，血培养2次草绿色链球菌(+)，宜选下列哪些抗生素联合治疗A.万古霉素B.头抱菌素C.阿米卡星D.青霉素E.红霉素参考答案：C,D［材料题］24、患者女，62岁。近3年感畏寒、乏力，动作迟缓，记忆力减退，表情淡漠，体重增加，双下肢非压凹性水肿。使用镇静药物后出现嗜睡；查体：T34.6℃，R12次/分，BP70/50mmHg;HR50次/分，四肢肌肉松弛，生理反射减弱。［案例分析］1.出现上述原因可能是()A.镇静药物过量B.黏液性水肿昏迷C.低血压休克D.酸中毒E.低血糖昏迷F.神经系统疾病参考答案：B［案例分析］2.为明确诊断，最有价值的检查是（）A.血常规B.血清FT3、FT4、TSHC.血电解质D.血气分析E.血糖件心电图参考答案：B［案例分析］3.患者入院后，完善血生化及甲状腺功能检查，结果可能是（）A.低钠血症B.高钠血症C.呼吸性酸中毒D.低血糖E.TSH增高F.TSH降低G.T3、T4增高参考答案：A,C,D,E［案例分析］4.应立即采取的治疗措施是（）A.静脉注射L-T4口服左旋甲状腺片二保温，供氧气，保持呼吸道通畅D.根据需要补液E.静脉应用氢化可的松F.气管内插管，机械通气参考答案：A,C,D,E,F•参考解析：.黏液性水肿昏迷是甲状腺功能减退病情加重的严重状态，常发生于老年女性，多为感染及使用镇静药等诱发。其特点除有严重的甲状腺功能低退表现外，尚有低体温、昏迷，有时发生休克。2.原发性甲状腺功能减退患者TT3、FT3、TT4、FT4降低，TSH增高，甲状腺摄碘率测定明显低于正常，同时多伴有贫血，血脂及肌酶明显升高。血气分析提示CO2潴留、呼吸性酸中毒。但确诊最有价值的检查是血清FT3、FT4、TSH。.甲低患者总体钠增高，而黏液性水肿昏迷时表现为低钠血症，总体水和尿钠增加，而肾小球滤过率及肾血流量减少。利尿降低的原因可能由肾黏多糖类的沉积，尿渗透浓度增加，而血渗透浓度降低，细胞内、外间隙平衡失调。肾稀释功能受损，可能是低血钠的原因。血浆容量减少而细胞外容量增加，毛细血管通透性增强，浆液渗出，渗出液中蛋白质含量高，水肿为非压凹性。4.黏液性水肿昏迷应积极替代治疗：左旋甲状腺素（L-T4）2ug/kg,5〜10min内慢速静脉注射，以后静脉注射100Hg/d,清醒后改为维持量口服。一般在用药24h内血压、脉搏、体温和精神状态可明显改善。保持体温，但不宜加热。必要时气管内插管，机械通气。测定血糖和电解质后适当补液，注意观察水潴留情况。氢化可的松静脉滴注100〜200mg/d。另外去除诱因，如感染。［材料题］25、患者女，78岁，因〃反复心悸20+年，加重1个月〃就诊。近1个月，活动量明显受限。高血压病史30年，平时血压控制良好，血脂异常3年，脑梗死5年，无糖尿病病史。查体：BP86/50mmHg;身高173cm，体重80kg;意识清楚；双肺呼吸音粗糙，HR189次/分，心律不齐，第1心音强弱不等，未闻及杂音；双下肢轻度水肿。［案例分析］1.该患者心律失常可能的诊断是（）A.高血压8.心房颤动C.室上性心动过速D.陈旧性脑梗死£.心功能NYHAI级F.房室折返性室上性心动过速参考答案：B［案例分析］2.对该患者心律失常的紧急处理措施，比较适合的有（）A.静脉注射毛花背CB.静脉用盐酸胺碘酮（可达龙）C.静脉注射普罗帕酮D.电复律E.静脉注射伊布利特F.紧急应用导管行电生理刺激参考答案：A,D［案例分析］3.为帮助明确诊断与鉴别诊断，须检查（）人.心电图B.动态心电图二心脏超声D.胸部CTE.脑电图Fj心脏电生理检查参考答案：A,B,C［案例分析］4.该患者经急诊处理成功后，后续治疗措施有（）A.抗凝B.急诊转复不成功后的控制心室率治疗C.改善心功能D.无须治疗E.控制血压F.埋藏式复律除颤器（葭口）植入参考答案：A,C,E•参考解析：2.该患者已出现快室率心房颤动伴血压下降和心功能障碍，因此可尝试毛花苷C治疗以降低心室率和改善心功能。如效果不明显，可考虑尝试电复律治疗。3.心电图与动态心电图是心房颤动确诊依据，心脏超声是了解心脏结构与功能的重要工具。4.根据2010年ESC关于心房颤动治疗指南，目前其治疗的原则是：抗凝、复律或控制心室率治疗，有伴随疾病者要同时进行治疗。［多项选择题］26、心脏X线平片投照体位一般采用的组合方式为A.后前位和左、右前斜位B.左侧位和右前斜位二左侧位和左、右前斜位D.后前位和左侧位E.左前斜位和右前斜位参考答案：A,D［多项选择题］27、一患者心率160次/分，以下哪些情况有利于室性心动过速的诊断儿休克倾向B.QRS波宽大畸形二心律较不整齐D.异搏定注射后转为窦性心律E.以上均不是参考答案：A,B,C［材料题］28、患者，男，30岁，近10年来反复出现咳嗽、咳脓痰，咳痰以晨起或夜间卧床转动体位时明显，病情严重时可伴发热，应用消炎治疗可控制症状。［案例分析］1.此诊断应考虑为（）A.支气管扩张B.慢性支气管炎C.大叶性肺炎D.肺脓肿E.肺肿瘤参考答案：A［案例分析］2.做X线检查可能为（）A.双肺纹理增多8.双肺透光度增强，肺纹理稀疏C.粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影D.浓密的炎性阴影中有空腔、液平E.肺部肿块阴影伴肺门淋巴结肿大参考答案：C［案例分析］3.为进一步明确诊断尚需做（）A.肺CTB.纤维支气管镜检查C.支气管造影检查D.肺功能检查E.胸部B超参考答案：A［案例分析］4.经消炎治疗，患者症状曾逐渐改善，5天后患者咳痰突然减少，并出现高热，可能为（）A.需加用抗真菌药物B.需加用抗厌氧菌药物C.痰栓阻塞支气管，需排痰治疗D.手术治疗E.加用抗结核药物参考答案：C［材料题］29、病历摘要：男性，43岁，吸烟史20年，近半年来咳嗽，痰中带血，近3个月出现声音嘶哑，查体：左锁骨上窝触及一约3cmX3cm之肿大淋巴结，质硬，无压痛。［案例分析］1.本病例最可能的诊断是（）A.肺癌B.咽喉炎C.小叶性肺炎D.喉返神经损伤E.肺结核参考答案：A［案例分析］2.为进一步检查，患者应做的最有价值的检查是（）A.X线胸片B.喉镜检查C.血ADAD.结核菌素试验E.血常规参考答案：A［案例分析］3.该患者X线胸片提示：肺门发现一2cmX2cm边缘毛糙的阴影。进一步确诊的检查是（）A.胸部CTB.血培养C.血常规D.纤维支气管镜+病理学检查E.痰涂片嗜酸杆菌参考答案：D［案例分析］4.该患者确诊为肺癌，未见远处病变，治疗原则为（）A.对症处理B.待病变局限，再行处理C.手术切除D.中医中药E.化疗与放疗联合治疗参考答案：E［多项选择题］30、若干病因因素使大脑皮层下神经中枢的功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，可导致A.排钠激素分泌减少B.阻力小动脉收缩增强C.排钠激素分泌增加D.血浆儿茶酚胺浓度升高E.交感神经系统活性亢进参考答案：B,D,E［材料题］31、患者男，51岁，因〃反复胸闷、气短3个月，加重伴双下肢水肿2周〃来诊。3个月前患者无明显诱因反复出现胸闷、气短，并逐渐加重伴乏力、腹胀、食欲差、不能平卧。口服ACEI及利尿药等，效果不佳，多次住院治疗。近2周症状加重并出现双下肢明显水肿，伴阴囊水肿。发病来尿量少，大便正常。既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病及克山病等病史。否认长期大量饮酒史，无药物过敏史。查体：T36.0℃,P80次/分，R29次/分，BP95/60mmHg;身高165cm，体重69kg;意识清楚，周身皮肤可见紫瘢；口唇发绀，舌大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+）;双下肺呼吸音减弱或消失，可闻及散在干鸣音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，HR80次/分，律齐，无杂音及心包摩擦音；腹软，无肿物，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音（十）;双下肢及阴囊重度水肿。心电图见图191。图£91［案例分析］1.应该考虑的疾病有（）A.肥厚型心肌病B.扩张型心肌病C.缺血性心肌病D.限制型心肌病E.高血压心脏病F.缩窄性心包炎参考答案：A,D,F［案例分析］2.（提示：实验室检查：尿蛋白（+），心钠素16407pg/ml，总蛋白57.2g/L（低于正常），清蛋白28.0g/L（低于正常），血常规、肾功能、血糖、电解质未见明显异常，血气分析示中度低氧血症。胸部肾：双侧胸腔积液。腹部彩色超声：腹腔积液。）首选的对症处理措施有（）A.吸氧B.利尿药C.洋地黄类药物D.激素E.抗生素F.B受体阻滞药参考答案：A,B［案例分析］3.（提示：给予大量静脉利尿药对症治疗后，患者胸闷、气短好转，水肿减轻，体重下降，但患者逐渐出现尿少至无尿。实验室检查提示血钠低、血钾及肾功能指标进行性升高。）此时正确的处理措施有（）A.补充血容量B.静脉滴注硝酸甘油C.测中心静脉压D.补充清蛋白E.小剂量多巴胺+利尿药F.低盐饮食参考答案：A,C,D,E［案例分析］4.对进一步诊断有意义的实验室检查包括（）A.抗核抗体B.补体C.免疫球蛋白D.类风湿因子E.蛋白电泳F.红细胞沉降率及C反应蛋白参考答案：A,B,C,D,E,F

［案例分析］5.（提示：超声心动图：双侧心房略增大，双侧心室壁增厚，心肌回声呈毛玻璃样，心脏瓣膜增厚，收缩及舒张功能减低，LVEF=27%,见图192、图193。）图193为明确诊断还应检查（）A.双肾彩色超声B.冠状动脉造影口心肌活检D.骨髓穿刺E.动态心电图参考答案：C［案例分析］6.（提示：患者心肌活检见彩图18）,刚果红染色偏振光下呈苹果绿色。）彩图IK考虑诊断为（）A.病毒性心肌炎B.限制型心肌病C.肥厚型心肌病D.结节病E.特异性心肌病F.血色病参考答案：B参考解析：.该患者心脏不大，而出现呼吸困难、右侧心力衰竭的表现，故可考虑诊断：肥厚型心肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎。其他3种疾病患者心脏扩大，在此基础上，先出现左侧心力衰竭，右侧心力衰竭出现较晚。2.患者心功能不全同时伴有胸腔及腹腔积液，须对症利尿、吸氧治疗。因患者心脏不大，窦性心律，洋地黄类药物不作为首选。无应用激素及抗生素的指征。患者存在水肿，不适宜加用B受体阻滞药。3.患者给予大量利尿药治疗，导致血容量不足，出现急性肾功能不全（肾前性），所以需要监测中心静脉压，积极补充血容量，纠正低蛋白；在此基础上可应用小剂量多巴胺+利尿药，增加肾灌注，增加利尿药的利尿效果，纠正离子紊乱并改善水肿症状。因患者利尿治疗后出现低钠血症，所以不适宜继续低盐饮食。4.患者皮肤紫瘢、舌肥大、低蛋白血症、胸腔及腹腔积液、尿蛋白（+），须进行以上实验室检查明确是否存在免疫系统疾病。5.患者心肌回声呈毛玻璃样改变，同时患者有心功能不全症状，高度怀疑心肌病，须行心肌活检明确诊断。6.心肌活检提示为心肌淀粉样变。根据患者症状、体征（舌大、紫瘢）、心肌淀粉样变、心电图肢体导联低电压，可诊断为淀粉样变性致限制型心肌病。［材料题］32、患者男，47岁，因〃突发呼吸困难1h〃就诊。查体：BP150/95mmHg;烦躁不安，发绀，大汗，咳粉红色泡沫痰；双肺满布哮鸣音及湿啰音。［案例分析］1.对该病例，应当采用的给氧措施是（）A.间断给氧，流量为1L/minB.持续给氧，流量为1L/minC.间断给氧，流量为6L/minD.持续给氧，流量为6L/minE.加消泡剂F.先用0.9%氯化钠溶液超声雾化吸入后再吸氧G.面罩呼吸机持续加压给氧参考答案：D,E,G［案例分析］2.此患者的病因有可能是（）A.急性重症心肌炎B.急性心肌梗死C.严重左房室瓣狭窄D.急性左房室瓣腱索断裂E.高血压危象F.外伤参考答案：A,B,C,D［案例分析］3.根据目前病史特点，急诊主要应进行的检查有（）A.血常规B.床旁心电图C.腹部X线片D.颅脑CTE.粪常规及隐血试验F.血清心肌酶G.超声心动图H.血、尿淀粉酶参考答案：A,B,F,G［案例分析］4.（提示：患者出现心前区压榨样疼痛，床旁心电图见图159。）图159此时的急诊措施应包括（）A.绝对卧床B.持续吸氧C.哌替啶75mg肌内注射D.持续心电监护E.持续静脉滴注硝酸甘油F.定期翻身G.应用极化液H.应用B受体阻滞药I.应用毛花背C或地高辛参考答案：A,B,C,D,E,F［案例分析］5.（提示：经对症处理后，呼吸困难明显减轻，胸痛仍持续不缓解。因不具备直接PCI及转运条件，拟行静脉溶栓治疗。经静脉滴注尿激酶120万U,疼痛迅速缓解。）冠状动脉再通的临床指标有（）A.疼痛迅速缓解8.心电图恢复正常C.出现Q波D.ST段下降＞50%£.心肌酶峰提前F.冠状动脉造影血管畅通伍心肌酶迅速降至正常H.出现频发性室性期前收缩或室性心动过速参考答案：A,D,E,H［案例分析］6.（提示：经静脉滴注尿激酶120万U后，出现频发室性期前收缩及阵发性室性心动过速。）此时的处理要点是（）A.利多卡因80mg静脉注射，继之以2mg/min的利多卡因静脉滴注B.静脉补钾C.继续观察，暂不处理D.加大静脉滴注硝酸甘油的剂量E.应用镇静药F.电复律G.停用抗凝药H.查电解质参考答案：A,B,D,E,H［案例分析］7.（提示：由于静脉输液量偏大，而且滴速过快，加上患者的饮食未能很好控制，入院第3天，出现快速性心房颤动；患者诉心悸及胸闷不适，经减慢输液，静脉注射呋塞米及用毛花背C、地高辛控制心室率后，心室率减慢。历经5d的治疗，心房颤动仍未纠正，拟行电复律。）正确的电击复律方法为（）A.用交流电复律B.用直流电复律C.电击前停用地高辛1dD.电击前无须停用地高辛E.电击能量用50〜100JF.电击能量用300〜400JG.用同步电复律H.用非同步电复律I.用地西泮静脉注射，直至患者入睡后才电复律J.无须用地西泮，在患者清醒状态下电复律参考答案：，B,C,E,G,I参考解析：.急性左侧心力衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽。陕使之缓解。应当立即持续高流量（低流量为1〜3L/min）鼻管给氧，消泡剂能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气。对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（Bi-PAP）给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。2.根据患者的临床表现，考虑为急性左侧心力衰竭，因患者血压为150/95mmHg,不符合高血压危象的诊断。F为干扰项。其他4项均有可能引起急性左侧心力衰竭。3.结合可能引起急性左侧心力衰竭发作的病因，检查应当主要围绕心肺血管疾病，血常规和床旁心电图是非常必要的基础检查。就心肌梗死而言，心电图检查的阳性结果往往要早于心肌酶测定。血清心肌酶检查和超声心动图有助于发现或排除急性心肌梗死，不仅对诊断有帮助，而且可以观察病情变化。4.已确诊为急性前壁心肌梗死。其急救措施就是要尽量减少心肌氧的消耗，尽量减少梗死的面积，保存更多的心肌，对预后有重要的意义。绝对卧床，肌内注射哌替啶镇痛及静脉滴注硝酸甘油均是使身体减少做功，使回心血量减少，从而可使心肌减少做功，使心肌耗氧降低，这是十分正确的。而持续吸氧的目的是提高血氧浓度，尽量使缺氧缓解，有利于保护心肌。心电监护有利于心律失常的早期发现，便于早期处理。急性心肌梗死时，心肌受到打击，缺氧、损伤、坏死，势必降低心肌的收缩能力；在这种情况下，如果为了提高心肌的收缩功能而应用毛花背C或地高辛，则适得其反，不但不能保护更多的心肌，反而因其强心作用，使心肌耗氧增加，扩大梗死的面积；故在发病的第1个24h以内，一般来说是禁忌应用的；除非患者心力衰竭十分严重，不用此类药会导致患者死亡。极化液的应用是有帮助的，在教科书中亦可以找到根据，但并非常规，急救中不用也不能算错，故亦作为无效答案。为避免长期卧床的患者发生压疮而定期翻身，这是必要的。而B受体阻滞药，虽可抑制心肌收缩力，减慢传导，根据报道，早期应用可以提高病后的生存率；但合并有传导阻滞、窦性心动过缓，以及心功能受损较明显者，则不用或慎用；在此药的应用方面，尚有争论，故作为无效答案更合适。5.在回答此问时要注意所指的是〃临床指标〃，因此，在备选答案中冠状动脉造影血管畅通虽然是再通的最好指标，但不是临床指标，因此是错误的答案，这一点很容易迷惑考生。冠状动脉再通，心肌缺氧得到纠正，因此产生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速缓解。另外，损伤心肌产生的ST段抬高处于可逆阶段，血管通畅恢复灌注，挽救了损伤的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低＞50%或降至正常。而由于心肌缺氧、损伤、产生的心肌酶释放增多，一旦血管再通，心肌避免了坏死，所以酶不会进一步升高，而表现为酶峰提前；就CK而言，未溶栓的急性心肌梗死，其峰值在24卜左右，而溶栓的患者则提前到14八左右。梗死部位一旦溶栓成功，恢复再灌注，缺氧及损伤的心肌由于代谢上的原因，即会出现再灌注性心律失常，表现为室性期前收缩、室性心动过速以及心室颤动等。以上4条为溶栓成功的临床指标。Q波是心肌坏死的标志，一旦出现病理性Q波，说明溶栓治疗的手段未能阻止心肌的坏死，是溶栓治疗失败的表现。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，这是违反心肌酶的释放、排泄规律的，故是错误的答案。而心电图恢复正常，这在冠状动脉没有固定性狭窄的患者，仅仅是冠状动脉痉挛而造成ST段抬高者，是有可能的，但如患者有冠状动脉的固定性狭窄，虽然溶栓成功，仍会留下原有的ST段压低的真面目。故此作为无效答案较合适。6.这里主要是回答心律失常的检查及处理，首先要明确室性期前收缩及室性心动过速产生的原因。对于该患者，可能是心肌缺氧缺血产生的，也可能是电解质紊乱造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。这3种可能均无直接的根据，因此，应当查电解质；在处理原则上还是首选药物治疗，一般对室性心动过速，多数采用利多卡因静脉注射，然后静脉滴注利多卡因。只有在药物无效的情况下才考虑用电复律。而此患者是阵发性室性心动过速，故无须用电复律。至于加大硝酸甘油静脉滴注的剂量，镇静药的应用，以及静脉补钾，这对患者不产生什么坏的作用，而且还是会有帮助的，因此可以列为正确的答案。至于继续观察，暂不处理，这是欠妥当的，因为急性心肌梗死的病情本身就比较危重，如果严重心律失常不马上控制，就有可能诱发更大的危险。至于停用抗凝药，则毫无根据，更不可取。7.在同样心室率的情况下，心房颤动心律与窦性心律相比，重要脏器的血液循环量要减少30%左右，也就是说，心房颤动对心脑肾的血供是有不利影响的。因此，在有可能的情况下，应纠正心房颤动。本患者，除了心肌缺血、损伤、坏死外，有一个诱因，就是心脏负荷过重（输液量大且滴速过快）造成心房颤动发作。但经过利尿，控制输液量及口服地高辛等处理后，心室率减慢，但未能转为窦性心律。患者诱因去除了，病因也经过静脉溶栓去除了，这种心房颤动是复律的适应证。复律的方法有2大类，一是药物复律，二是电复律。电复律是内科医生、急诊科医生、老年科医生以及外科医生经常要碰到的治疗手段之一。在考虑电击所采用的电流时，生产除颤器的厂家已在机器上做了安排，输入的是交流电，经转换变成输出直流电，因为直流电可以在极短的时间内足以使所有心肌同时除极，而对心肌的损伤降到最小，同时达到复律的目的。在考虑答题时，千万不要从表面现象看问题（非心血管科医生），认为输入是交流电，输出也是交流电，那就错了。心房颤动时心室率快，对血液循环影响较大，而该患者急性心肌梗死已第8天，不是洋地黄类药物的禁忌证，因此用毛花背C及地高辛控制心室率是正确的。但心肌梗死后心肌对洋地黄类药物比较敏感，此时如不停药一段时间就进行电击，则很容易诱发其他更严重的心律失常。因此，在电复律前还是要停地高辛的。而在电击能量方面，从理论上看，电复律的机制是用电流在瞬间将心脏所有的电活动全部消掉，使窦房结恢复自主的电活动形成窦性心律。而要达到瞬间将心脏所有的电活动消掉，从某种意义上讲，能量越大，成功机会越大，但对心脏的损害也越大。从大量的动物试验以及临床经验看，对于心房颤动，一般以50〜100J的能量即能达到除颤的目的，而只有心室颤动时才用300〜400J的能量。所谓同步，就是电击放电的时间由心电图的R波来触发，而不是由操作者来控制，这样就可以保证每次放电都可以安全地落在我们所需的心动周期的某点上，而不至于盲目地、没时间控制地、有可能地落在易损期上，所以必须是同步的；而只有心室颤动时，没有R波，才用非同步电击。对于电复律，很多患者都不了解，一听到要用电击来治疗时，都有恐惧和不安的心理，甚至有的谈此色变，这就需要医生对其进行详细的解释，令其放心。另一方面，为减少患者痛苦及不必要的心理负担，一定要静脉注射地西泮，等患者入睡后方能电复律。［材料题］33、患者，女，24岁，发现心尖区田/6级收缩期杂音3年，发热2周。可闻及收缩中、晚期喀喇音，有杵状指，足底有无痛性小出血点。［案例分析］1.提问：该病例的诊断为A.败血症B.风心病二尖瓣关闭不全伴亚急性感染性心内膜炎C.风湿性心脏病及风湿活动D.系统性红斑狼疮E.二尖瓣脱垂参考答案：B［案例分析］2.提问：该病例心脏超声检查何项表现对诊断最有意义儿二尖瓣口面积增大，闭合不佳B.二尖瓣膜有赘生物C.二尖瓣反流D.M型超生见CD段呈吊床样改变E.二尖瓣腱索断裂参考答案：B［案例分析］3.提问：上例患者心脏检查更为常见的体征是A.新出现的病理性杂音B.原有的病理性杂音强度增加二级以上C.房室传导阻滞的体征D.期前收缩£.心动过速参考答案：B［材料题］34、六十岁患者，突起胸骨后剧痛4小时，心电图检查S-TII、in、aVF、V3R.V<b弓背向上抬高。诊断为急性下壁、右室梗死。［案例分析］1.病人出现右心功能不全最早出现的体征为（）A.肝颈静脉反流征阳性B.双下肢水肿C.胸腔积液D.腹水E.发绀参考答案：A［案例分析］2.病人突然出现烦躁不安、咳粉红色泡沫痰。下列处理哪项首选（）A.西地兰静脉推注B.地高辛口服C.毒毛旋花子背K静脉推注D.多巴酚丁胺静脉滴注E.氨苯碱静脉推注参考答案：D［案例分析］3.检查病人时，发现心率^0次/分，心界扩大，双肺有湿性啰音。在体征中支持心衰诊断的最有力证据应是（）儿心界扩大8.心率增快二心尖区收缩期吹风样杂音上心尖区舒张期奔马律E.双肺湿性啰音参考答案：D［案例分析］4.经2天治疗后，病人出现室上性快速性心律失常。下列药物哪项首选（）A.西地兰B.异搏定C.普萘洛尔（心得安）口.心律平E.奎尼丁参考答案：A［多项选择题］35、眼底的改变可以反映高血压的严重程度。按照“代1m-亚280底产眼底分级法，眼底改变ni级是指A.视网膜动脉狭窄B.视神经乳头水肿C.视网膜动脉变细D.眼底出血或渗出E.动脉交叉压迫参考答案：A,D［多项选择题］36、血管升压素又叫抗利尿激素，其生理作用有：A.调节血液pH值B.收缩血管C.保持血浆晶体渗透压的稳态D.维持体内细胞外液量E.稳定血钾水平参考答案：B,C,D［多项选择题］37、肥厚型心肌病患者胸痛的原因为儿心肌肥厚和左心室流出道梗阻等增加心肌氧耗8.心脏舒张功能下降使心肌耗氧增加C.异常的冠状动脉血管反应口.心脏小血管病变£.心肌桥压迫冠状动脉致心肌灌注不足参考答案：A,B,C,D,E［多项选择题］38、三尖瓣狭窄的体征包括A.颈静脉扩张B.胸骨左下缘有三尖瓣开瓣音二肝大D.腹水E.全身水肿参考答案：A,B,C,D,E［多项选择题］39、怀疑感染性心内膜炎，患者抽取血培养的方法有A.未经治疗的亚急性者，在第一日内每小时1次，共3次8.入院后发热大于38℃时抽血C.寒战时抽血D.急性者入院3小时内每小时抽血1次，共3次E.已使用过抗生素的患者停药2〜7天后再抽血参考答案：A,D,E［材料题］40、患者，男，62岁，进行性吞咽困难2个月，1周来仅能进流食。X线食管造影：食管中段约5cm长不规则样狭窄，管壁僵硬，蠕动消失。［案例分析］1.有关诊断，哪种病可能性大A.贲门失弛缓症B.反流性食管炎C.食管裂孔疝D.食管癌E.食管平滑肌瘤参考答案：D［案例分析］2.该患者吞咽困难属于A.机械性吞咽困难B.运动性吞咽困难C.口咽性吞咽困难D.机械性与运动性两者均有E.精神性吞咽困难参考答案：D［案例分析］3.明确诊断，首选哪项检查A.胸部CTB.X线上消化道造影C.胃镜检查并活检D.磁共振成像E.血管造影检查参考答案：C［多项选择题］41、有关药物治疗肢体动脉狭窄叙述正确的有A.血管扩张剂能改善缺血性肢体疼痛B.抗血小板制剂能防止动脉闭塞病变的进展C.尿激酶只对急性血栓性血管闭塞有效，对慢性闭塞无效D.肝素对慢性闭塞性肢体动脉粥样硬化无效E.以上均不对参考答案：B,C,D［材料题］42、男性，72岁。心前区疼痛5小时，心电图检查示急性广泛前壁心肌梗死伴室性早搏。查体：BP130/80mmHg,心率120次/分，早搏10次/分，并有奔马律。两肺散在湿啰音，伴少许哮鸣音。肝颈静脉回流征阴性。［案例分析］1.入院后即查血清酶，下列哪种心肌酶在起病后最早升高A.丙氨酸氨基转移酶B.肌酸磷酸激酶C.天门冬氨酸氨基转移酶D.碱性磷酸酶E.乳酸脱氢酶F.肌红蛋白G.肌钙蛋白参考答案：F［案例分析］2.经吸氧仍气促，频繁咳出泡沫样血痰，患者可能存在A.右心衰竭B.左心衰竭C.全心衰竭D.肺部衰竭E.肺栓塞F.支气管扩张G.慢性支气管炎急性发作参考答案：B,C,E［案例分析］3.该患者下一步治疗A.同步电复律B.口服美西律C.静脉注射西地兰D.静注利多卡因E.临时起搏器F.利尿剂G.急诊CAG+PCI术参考答案：D,F,G［案例分析］4.该患者可能出现的并发症儿心肌梗死后综合征B.室性心律失常二心源性休克D.室壁瘤E.乳头肌断裂F.栓塞伍心脏破裂参考答案：A,D,E,F,G［材料题］43、患者，男性，54岁，胸闷，劳累后胸痛4年，疑诊为肥厚型心肌病就诊［案例分析］1.下列哪项有助于区别肥厚型梗阻性心肌病和陈旧性心肌梗死A.劳力后心绞痛8.心电图有病理性Q波C.左室肥厚上心前区杂音可受药物和动作影响E.晚电位检查阳性参考答案：D•参考解析：考点定位：内科学P278肥厚型心肌病的体征。题眼解析：肥厚型心肌病流出道梗阻的患者可在胸骨左缘第3肋尖闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音，含服硝酸甘油、站立位可使杂音增强；蹲位可使杂音减弱，而陈旧性心肌梗死杂音不会随体位变化而变化，D对。知识拓展：超声心动图示舒张期室间隔厚度达15mm或后壁厚度之比三1.3有诊断肥厚型心肌病意义。［案例分析］2.诊断肥厚型梗阻性心肌病时在心脏听诊上不需和下列哪种疾病相鉴别A.主动脉瓣关闭不全B.室间隔缺损C.先天性主动脉瓣口狭窄D.风湿性二尖瓣关闭不全E.陈旧性心肌梗死参考答案：A•参考解析：考点定位：内科学P278肥厚型心肌病的体征。题眼解析：肥厚型心肌病流出道梗阻的患者，因收缩期二尖瓣前叶前移，致左心室流出道梗阻，可在胸骨左缘第3肋尖闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音，主动脉瓣关闭不全杂音为舒张期杂音。知识拓展：心脏瓣膜听诊区通常有5个：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。［案例分析］3.影响肥厚型梗阻性心肌病流出道狭窄的因素中，下列哪项是错误的A.左室腔与左室流出道间压差加大时梗阻加重8.心肌收缩力加强时梗阻加重C.周围循环阻力下降时梗阻减轻D.二尖瓣前叶前移明显时梗阻加重E.收缩期容量增多时梗阻减轻参考答案：C•参考解析：考点定位：内科学P277肥厚型心肌病的病理生理。题眼解析：肥厚型心肌病流出道梗阻的患者在左心室收缩时，快速血流通过狭窄的流出道产生负压，引起二尖瓣前叶前向运动，加重梗阻，AD对。有些患者静息时梗阻不明显，运动后由于收缩力加强导致心肌缺血，梗阻变为明显B对，周围循环阻力下降，心肌收缩力增强，梗阻加重，C错。收缩期容量增多时二尖瓣前移不明显，梗阻减轻，E对。知识拓展：肥厚型心肌病流出道梗阻的患者可在胸骨左缘第3肋尖闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音［多项选择题］44、癫痫药物治疗的终止，下列正确的是（）A.全面性强直-阵挛发作在完全控制2~5年后B.单纯部分性发作在完全控制2〜5年后C.失神发作在完全控制6个月后D.停药过程一般不少于3个月，需缓慢减量E.复杂部分性发作完全控制1〜2年后参考答案：A,B,C,D［材料题］45、男性患者，50岁，身高167cm，体重98kg,BMI35.1。其父母均肥胖。该患者长期吸烟，饮酒，生活不规律，运动量少，本次因睡眠打鼾入院，入院后查体及检查除血脂高外无其他异常。［案例分析］1.考虑该患目前为以下哪种肥胖A.单纯性肥胖B.库欣综合征C.下丘脑性肥胖D.甲状腺功能减退症E.间脑性肥胖参考答案：A［案例分析］2.该患目前属于以下哪种情况A.肥胖B.超重C.2级肥胖D.体重正常E.3级肥胖参考答案：C［案例分析］3.患者今后生活中应进行哪些生活方式的干预A.禁烟、限酒B.低盐低脂饮食C.适量运动，减轻体重D.降脂治疗E.以上选项均正确参考答案：E［案例分析］4.结合以上病例，以下哪项说法错误A.睡眠中打鼾是日常生活中较为常见的现象，无须特殊治疗B.中年男性，血脂偏高，应定期复查C.患者长期吸烟、饮酒，血脂高，肥胖，应尽快控制体重D.病情严重者可行激光辅助的腭垂咽成形术E.睡眠时应采取侧卧位姿势参考答案：A［多项选择题］46、射频消融可用于治疗下列哪些心律失常A.急性心肌梗死并室性心动过速B.房室结折返性心动过速C.左室特发性室性心动过速口.心房扑动E.房室折返性心动过速参考答案：B,C,D,E［多项选择题］47、使用IABP的禁忌证A.严重主动脉瓣关闭不全B.AMI并发二尖瓣反流C.腹主动脉或主动脉瘤D.缺血性室性心律失常E.主动脉夹层参考答案：A,C,E［多项选择题］48、下列有关感染性心内膜炎中赘生物描述中正确的是A.经胸超声检查可诊断出50%〜75%的赘生物B.经食管超声检查可诊断出95%赘生物C.赘生物10mm时，易发生动脉栓塞D.未发现赘生物，可排除感染性心内膜炎E.以上均正确参考答案：A,B,C［多项选择题］49、下述有关肝细胞癌的描述，哪些是正确的？（）A.常经血道转移B.常与周围肝组织分界明显C.可呈腺管样结构D.可呈团块状结构E.可呈棉絮状参考答案：A,C,D参考解析：【考点还原】（P235）“镜下，肝细胞癌分化程度差异较大。分化高者癌细胞类似于肝细胞，分泌胆汁，癌细胞排列呈巢状（D对），血管多（似肝血窦），间质少。分化低者异型性明显，癌细胞大小不一，形态各异。除了巨块型外，常并发肝硬化”。（P236）“镜下：癌细胞呈腺管状排列（C对），可分泌黏液，癌组织间质较多”。（P235）”癌组织先在肝内直接蔓延，易在肝内沿门静脉分支（A对）播散、转移，使肝内出现多处转移结节”。（P215）“（1）肝细胞癌：发生于肝细胞，最多见。分化程度差异较大。分化较高者癌细胞类似于肝细胞，分泌胆汁，癌细胞排列成巢状，血管多（似肝血窦），间质少。分化低者异型性明显。癌细胞大小不一，形态各异”。（P215）“胆管细胞癌…癌细胞呈腺管状排列（C），可分泌黏液，癌组织间质较多”。（P215）"癌组织首先在肝内直接蔓延，易经肝内门静脉分支（A对）播散、转移，使肝内出现多处转移结节”。【题眼解析】原发性肝癌有三种组织类型：肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞型肝癌。其中，肝细胞癌常沿门静脉分支（经血道）（A对）于肝内转移，常呈浸润性生长，与周围肝组织分界不清（B错），呈巢状（团块状）结构（D对）。呈腺管样结构（C错）的是胆管细胞癌，不是肝细胞癌。［材料题］50、患者男性，50岁，有高血压病史5年，因近期未按时服药，2小时前出现明显头痛、烦躁、心悸多汗，面色苍白，视力模糊，测血压230/130mmHg。［案例分析］1.可能诊断为A.嗜铭细胞瘤B.高血压心衰C.高血压危象D.高血压脑病E.高血压肾脏改变参考答案：C［案例分析］2.以上临床表现产生的主要原因是A.脑血管自身调节障碍B.交感神经兴奋及儿茶酚胺类物质分泌增多C.血循环中醛固醇增多D.血循环中皮质醇增高£.心房利钠因子减少参考答案：B［案例分析］3.该患者治疗应为A.立即静脉给药，控制血压，并随访数天B.立即静脉药物降压C.卧床休息，暂不需治疗D.先随访数天，再决定是否治疗E.立即给予口服药物治疗，血压下降后立即停药，无需随访参考答案：A•参考解析：2.高血压危象主要是由于交感神经兴奋及儿茶酚胺类物质增多所致。•［多项选择题］51、下列情况属于晕厥的是A.血管迷走性晕厥B.颈动脉窦晕厥C.低血糖晕厥D.排尿性晕厥E.精神性晕厥（躯体症状化疾病，癔病）参考答案：A,B,D［材料题］5