剖宫产分娩主要诊断选择课件

剖宫产分娩主要诊断选择

及其ICD-10编码

莫敬清岳淑英王志平2008-10-121

摘要目的调查我院剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码情况，更好地促进出院诊断书写规范化、科学化，提高分类编码准确率。方法对我院2005年1月～2008年6月间经剖宫产分娩出院病例共2152例出院主要诊断及其ICD-10编码进行统计分析。结果剖宫产主要诊断以O64.0为主(占79.93%)，对O64.-与O32.-不能正确区分和对O80.-～O84.-不能正确应用是主要的编码错误；容易出现的错误原因有临床医师出院诊断书写不规范，将一些作为剖宫产的主要原因列入了其他诊断；编码员对专科知识掌握不够，不按照先了解病情后编码的分类原则及方法，工作责任心不强，凭经验编码等。结论加强临床医生ICD知识培训及规范诊断书写，提高编码员专业知识水平及加强其责任心，才能提高剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码准确性。关键词分娩，剖宫产国际疾病分类2008-10-122怀化医专附属医院剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码是病案管理中较为复杂疾病分类编码工作。剖宫产分娩病例主要诊断涉及手术适应症及其它情况,有来自产妇方面的因素,又有来自胎儿方面的因素（1）。本文分析我院2005年1月至2008年6月间经剖宫产分娩出院病例主要诊断及其ICD-10编码情况，旨在提高剖宫产分娩病例诊断书写质量和ICD-10编码的正确性。现将结果报道如下。2008-10-123怀化医专附属医院2．结果

表1：2152例剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码2008-10-125怀化医专附属医院表2:

392例主要诊断编码O80.-～O84.-病例其他诊断选择及编码情况

2008-10-126怀化医专附属医院表3：

1720例O64.0-其他诊断选择及编码情况

2008-10-127怀化医专附属医院3．分析及讨论做好剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10正确编码，涉及临床医师和编码员两方面。目前大多数医学院校临床专业没有设置ICD相关课程，临床医师对ICD知识知之甚少；而编码员则不可能有很丰富的临床知识，特别是产科专业知识。2008-10-129怀化医专附属医院3．1有关分娩临床医师一般习惯按“孕X产X+停经时间（W+D）+胎方位+分娩方式+婴儿情况”作为出院主要诊断，将母体、胎儿及胎盘、脐带、羊水和其他系统情况等作为其他诊断。在ICD-10体系中，与分娩相关的编码很多，也很复杂。涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒（2）。剖宫产在这一组诊断中是作为分娩方式表述。由于临床医师的书写习惯，一些作为剖宫产的主要原因如前置胎盘、胎儿窘迫、胎盘早剥、滞产、脐带相关并发症、疤痕子宫、多胎妊娠、巨大儿、子痫等则被列入了其他诊断。大多数编码员仅仅按医生书写顺序编码。要做到对于剖宫产分娩主要诊断的正确选择及准确进行ICD-10编码十分困难。2008-10-1210怀化医专附属医院3．2由于胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩（O64.-）的确定及与为已知或可疑胎儿先露异常给予的孕产妇医疗(O32.-)区别不能正确把握：从表1可见，O64.-作为剖宫产分娩主要编码，本组达80%以上。但从抽查的44份O64.-病案按ICD分类规则选择主要诊断情况分析,编码正确率仅27.27%(见表4)。而其中将O32.-错误编为O64.-者高达25%。这种错误主要原因为编码员没有认真查看病历内容，对O32.-与O64.-的主要区别要点—产程是否开始不能正确区分。2008-10-1211怀化医专附属医院3．4指导手册中的规则不熟悉：目前各医疗机构普遍重视临床，对其他部门人员能省则尽量少安排。编码员日常编码工作相对工作量较大，有相当一部份没有经过正规医学院校学习，对临床专业知识掌握也不是很好，ICD—10掌握也不是很全面。在日常工作中第一卷、第三卷使用较多，较为熟悉。而第二卷指导手册则很少学习，对ICD-10第二卷中的一些规则、术语、基本编码准则，没有很好理解如NOS（未特指）、NEC（不可归类于他处）。同时，工作责任心不强、凭经验编码也是影响正确编码的一个重要的因素。2008-10-1213怀化医专附属医院3．5对策及建议3．5对策及建议：3．5．1病案管理人员要加强ICD—10相关知识及医学知识的学习，提高自身的业务素质。要以高度的责任心和严谨的科学态度对待编码工作（5）。编码时应先认真阅读病案中的相关内容，遇到疑难问题时多与临床医生沟通，不要仅局限于按首页的出院诊断编码完成日常工作。2008-10-1214怀化医专附属医院3．5．2注重临床医生ICD知识的培训和掌握。临床医师没有经过系统地ICD知识学习和培训，特别是专科医师多满足专业知识的学习和提高，极少重视病案管理相关知识。各医疗机构应重视这一工作，使临床医生对ICD有一个初步了解。这也是我国卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范(试行)》对执业医师的基本要求。2008-10-1215怀化医专附属医院3．5．4病案管理相关部门组织编写医学院校临床专业相关ICD的教材，内容以ICD基础知识为主，突出简明实用，供临床医学生选修。在《诊断学》相关章节中适当增加ICD基础知识内容，使医学生在学习临床诊断思维方法时，能了解ICD有关诊断书写的相关规则。2008-10-1217怀化医专附属医院参考文献：马秀敏.296例剖腹产病案主要情况选择分析中国病案2005年第6卷第9期40。谢建英黄妍璇郑筠，等。妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码中华现代医院管理杂志2004年第2卷第11期。北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心,译.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10第一卷[M].北京:人民卫生出版社,1998:602。北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心,译.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10第二卷[