第三章循环系统疾病病人护理-第三节心力衰竭

心力衰竭（heartfailure)学习目的和要求1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施。2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现、急性心力衰竭的处理；3、熟悉心功能分级、洋地黄类药物的毒性反应及处理；4、了解急、慢性心力衰竭的发病机制、有关检查、诊断、治疗要点；

心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿也是最主要的死亡原因是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一我国成人心衰患病率为0.9%（2003年抽样统计）全美大约有500万心衰病人，心衰的年增长数为55万（美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告）我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后前言心脏结构或功能异常

损害心室充盈射血能力心力衰竭临床综合征呼吸困难液体潴留疲乏定义疾病概要

主要临床特征：肺循环和（或）体循环瘀血组织血液灌注不足是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。

按发病缓急

按发生部位

按生理功能

慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭类型慢性心力衰竭chronicheartfailure

病例导入

□

病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二狭合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37℃，P110次／min，R24次／min，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。病例导入结合上述病例请思考该病人：1、有哪些症状及阳性体征？2、为什么诊断为慢性全心衰竭？

3、心功能怎么分级？4、该病人可能的病因是什么？病因及病理生理（一）病因

原发性心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍容量（前）负荷压力（后）负荷基本病因基本病因（二）诱因感染：最常见、最重要心律失常：房颤生理或心理压力过大(过度体力活动或情绪激动)妊娠分娩血容量增加(输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多)其它：创伤手术不恰当停药思考：二尖瓣狭窄是心衰的病因还是诱因？（三）发病机制各种病因心肌收缩力下降心脏负荷增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式失代偿Frank-Starlingrelationship

（主要针对前负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）神经体液的代偿机制

交感神经兴奋性增强

肾素-血管紧张素系统（RAS）激活

病理生理代偿机制Frank-Starling机制

前负荷、回心血量、舒张末期容积↑

（心室扩张）心排血量↑

舒张末压↑

房压、静脉压↑

肺/腔静脉充血↑心肌肥厚（1）后负荷增高的主要代偿机制以心肌纤维增多为主心肌细胞核、线粒体也增大、增多程度和速度均落后于心肌纤维整体上显得能源不足，直至细胞坏死心肌肥厚（2）心肌收缩力↑

顺应性差

克服后负荷↑舒张功能

维持心排出血量↑

存在心功能障碍

无症状↑

心肌肥厚心排出量不足、房压神经体液的代偿机制SNS兴奋RAS系统激活体液因子的分泌SNS、RAS激活的效应心率↑、心肌收缩力↑、泵血功能↑水、钠潴留，静脉收缩，血容量↑静脉回流↑通过Frank-Starling机制维持心功能动脉收缩维持血压和组织灌注体液因子的改变心钠肽（ANP)与脑钠肽(BNP)精氨酸加压素内皮素病理生理心肌损害与心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降、心室顺应性下降病理生理二、临床表现左心衰

左心压力增高肺循环瘀血心排血量减少左心衰竭

1、症状（1）呼吸困难劳力性呼吸困难----早期症状夜间阵发性呼吸困难----典型表现端坐呼吸----反应心衰程度急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少左心衰竭2.体征：原心脏病体征

HR

奔马律

P2

两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）右心衰

右心压力增高体循环瘀血右心衰竭

1.症状：主要表现体循环静脉瘀血

□胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少

□呼吸困难右心衰竭2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性心脏体征颈静脉怒张下肢凹陷性水肿全心衰竭左心衰表现+右心衰表现

继发于左心衰的右心衰，右心衰后由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度上减轻，夜间阵发性呼吸困难也在一定程度上减轻（四）心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I日常活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：器质性心脏病且目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭6分钟步行试验

要求病人在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离结果：＜150m重度心衰

150~425m中度心衰

426~550m轻度心衰三、辅助检查及诊断血液检查胸片心脏超声：LVEF、E/A放射性核素检查心-肺吸氧运动试验有创血流动力学检查B型利钠肽（BNP）和NT-proBNP电解质Electrolytes肝功能Liverfunction肾功能Renalfunction实验室及其他检查正常心脏扩大心脏辅助检查病因病史症状体征实验室及其他检查心功能分级（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分钟步行试验诊断诊断要点

治疗要点建立心衰从“防”到“治”的全面理念防止和延缓心衰的发生缓解临床心衰病人的症状提高运动耐量和生活质量改善其远期预后和降低死亡率治疗要点病因治疗病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展：ACEI（ARB

）、-阻滞剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器、心脏移植治疗要点人工心脏利尿剂肾素-血管紧张素系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂：美托洛尔正性肌力药物：洋地黄非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺

5.消心痛药物治疗控制液体潴留并治疗心衰,比其他抗心衰药更迅速改善症状利尿剂diuretics机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流、肺淤血↓→前负荷↓适应症：所有心衰液体潴留代表药时间不良反应

襻利尿剂（强）速尿2～4h低血钾

噻嗪类（中）双克2h（12～18）低血钾高血糖

保钾类（弱）安体舒通6h（16）高血钾血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管收缩

ARBACEⅠAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗剂水钠潴留利尿剂氯沙坦RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮拮抗剂卡托普利安体舒通正性肌力药物

□洋地黄类药物静脉：西地兰口服：地高辛□非洋地黄类正性肌力药1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农洋地黄类药物机制：★直接增强心肌收缩力---提高心排血量★电生理---抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性★兴奋迷走神经---对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：①心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳②心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及房扑伴快速心室率

可改善症状，但不能降低死亡率

地高辛(Digoxin)中度心衰的维持治疗维持量法给药毛花苷丙（西地兰）急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者毒毛花苷K急性心衰洋地黄（Digitalis）洋地黄类药物禁忌证--预激合并房颤肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小时内病态窦房结综合征

Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞二尖瓣狭窄呈窦性心律

洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症

运动锻炼心脏再同步化治疗

室性心律失常与猝死的预防：

-β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮、ICD

舒张性心力衰竭的治疗

-β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI

难治性心力衰竭的治疗

-努力寻找潜在的原因并设法纠正

-强效利尿剂、血管扩张剂（硝酸甘油）

-高度顽固水肿者也可使用血液滤过或超滤

-心脏移植-体外机械辅助循环泵治疗要点护理评估询问病史心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素身体评估颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音辅助检查胸片、UCG、ECG、电解质、血气、血流动力学心理-社会资料抑郁、焦虑、悲观失望病史身体评估有关检查气体交换受损（ImpairedGasExchange）与左心衰竭致肺淤血关体液过多（ExcessFluidVolume）与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关活动无耐力（ActivityIntolerance）与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒Nursingdiagnosis护理诊断气体交换受损护理措施（1）休息与体位（2）给氧（3）用药护理

-ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。

-β受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞（4）控制输液速度和总量（5）病情观察体液过多护理措施：（1）体位（2）饮食护理

-低盐清淡易消化饮食，少量多餐

-食盐＜5g/d，限制含钠量高的食物

-控制液体入量（3）使用利尿剂的护理（4）皮肤护理：预防压疮的发生（5）监测：体重、出入量、电解质等护理措施活动无耐力护理措施（1）制定活动计划：依据心功能个体化的运动方案循序渐进增加运动量（2）活动过程中监测护理措施潜在并发症：洋地黄中毒预防措施：个体差异密切观察洋地黄毒性反应心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理

-立即停用洋地黄

-补充钾盐、停用排钾利尿剂

-纠正心律失常:苯妥因钠/利多卡因阿托品/临时起搏护理措施措施:

疾病预防指导疾病知识指导用药指导与病情监测健康指导

病例导入

□

病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二狭合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37℃，P110次／min，R24次／min，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。结合上述病例请思考该病人：1、有哪些症状及阳性体征？2、为什么诊断为慢性全心衰？

3、心功能怎么分级？4、该病人可能的病因是什么？急性心力衰竭Acuteheartfailure病例导入

护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样配合抢救及护理？

指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征临床上以急性左心衰竭较为常见多表现为急性肺水肿或心源性休克是严重的急危重症急性心力衰竭病因

1、急性心肌损害2、急性血流动力学障碍3、慢性心衰急性加重发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿

病情发展极为迅速、十分危重突发严重呼吸困难，端坐呼吸咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰窒息感、极度烦躁不安、恐惧面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷两肺满布湿啰音和哮鸣音血压下降甚至休克临床表现急性心力衰竭1.体位：坐位，双腿下垂，注意安全2.氧疗：高流量/面罩/呼吸机3.用药护理：迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与副作用

（1）吗啡（2）快速利尿剂（3）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油等（4）洋地黄制剂（5）氨茶碱抢救与护理急性左心衰竭用法4.机械辅助治疗5.病情监测血压、呼吸、血氧饱和度、BNP、出入量心率、心电图，血电解质、血气分析呼吸频率、深度，意识，精神状态皮肤颜色、温度及出汗情况肺部啰音或哮鸣音的变化6.心理护理7.基础护理与日常生活护理抢救与护理急性左心衰竭病例导入

护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样配合抢救及护理？选择题1．急性左心衰竭时，病人需采取的体位是：（）A、平卧位B、头高脚低位C、头高脚高位D、半卧位E、坐位，两腿下垂2．病人体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难，说明此时病人心功能处于：（）A、Ⅰ级B、Ⅱ级C、Ⅲ级D、Ⅳ级E、无法确定3．引起夜间阵发性呼吸困难的机制错误的是：（）A、卧位后回心血量增加，加重肺淤血B、卧位时横膈上抬，肺活量减少C、熟睡时呼吸中枢敏感性降低D、睡眠时气道内分泌物堵塞E、睡眠时迷走神经兴