第四章 以家庭为单位的健康照顾

会计学1第四章以家庭为单位的健康照顾概述--以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的专业特征。--疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。--家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。--疾病谱改变、社会老龄化家庭价值第1页/共79页概述--现代家庭结构趋于简单，核心家庭取代传统大家庭，许多家庭功能逐渐向社会转移，家庭内部资源缺乏、适应性下降，家庭关系稳定性下降。--家庭是社会的细胞，是开展卫生保健最基本的单位；第2页/共79页概述全科医生提供的家庭服务--重点：促使家庭更好地照顾病人和为病人的康复创造良好条件--优势：在为家庭若干成员长期服务中形成的对家庭背景的全面了解--服务层次：给予家庭最起码的关心提供有关医疗信息和咨询提供同情与支持，帮助处理“家庭危机”对家庭功能进行系统评价和实施必要的干预措施第3页/共79页第一节家庭的定义、结构与功能

家庭定义家庭类型家庭结构家庭功能第4页/共79页一、家庭定义--定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。--定义2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。第5页/共79页家庭的特点相似性：成员在遗传、发展、情感联系等方面的共有性。终身性：不因社会地位、经济条件而改变情感性：家庭关系的本质就是感情关系8种家庭关系：婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系、经济关系、人口生产与再生产关系、社会化关系。最基本社会职能：人的生产与再生产第6页/共79页二、家庭类型核心家庭主干家庭联合家庭其它家庭类型第7页/共79页家庭类型（1）核心家庭：由父母及其未婚子女组成的家庭丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭特征：规模小、人数少、结构简单关系单纯，只有一个权力和活动中心；对亲属关系网络的依赖性小，受控制和影响较小；可利用的社会资源少，存在亲密和脆弱两重性；离婚率偏高。比例：西方国家80%

大陆67%

台湾56%第8页/共79页家庭类型（2）主干家庭：又叫直系家庭，由1对已婚夫妇同其父母、未婚子女、未婚兄弟姐妹组成的家庭。特征：除有一个权力和活动中心外，还有有一个次中心；每一代只有一对夫妇。比例：大陆24%

台湾29%第9页/共79页家庭类型（3）--联合家庭：又称复式家庭，由至少两对或以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组成的家庭。

比例：大陆较少台湾9%--其它家庭类型：单身家庭、单亲家庭、再婚家庭、同居家庭比例在增加第10页/共79页扩展（主干、联合）家庭的特点：

--人数多，结构较复杂，关系繁多

--家庭功能受多重相互关系的影响

--家庭资源较多第11页/共79页三、家庭结构家庭内部的构成和运行机制反映家庭成员之间的相互作用和相互关系

相互关系：家庭权力结构家庭角色家庭沟通类型家庭界线家庭气氛与生活空间家庭价值观第12页/共79页家庭权力结构--权力中心：一家之主可约定俗成继承

发展趋势：受感情和经济因素影响向民主、自由的家庭权力形式转变理想的权力中心：能及时作出正确决定组织统一行动

允许成员的个性发展，有独立性和自由度--权力结构类型：

传统权威型社会文化传统工具权威型经济大权分享权威型能力和兴趣感情权威型“妻管严”第13页/共79页家庭角色家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。

角色期待：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为；如：传统的“女主内，男主外”。

角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和情感，具有终生性。角色冲突：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。“婆媳吵架”、“子女培养”第14页/共79页家庭角色功能评价家庭对某一角色的期望是一致的；各家庭成员都能适应自己的角色模式；家庭的角色模式符合社会规范，被社会接受；家庭角色能满足成员的心理需要，乐意不反感；家庭角色具有一定的弹性，能适应角色转换，承担各种不同的角色。第15页/共79页家庭沟通类型沟通成员间相互作用的关键相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维持家庭稳定的手段情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你”

受损家庭功能不良早期机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，如“今晚我加班”、“把盐递给我”中断家庭功能障碍严重清晰、模糊性沟通直接、掩饰性沟通家庭沟通应明白而直接第16页/共79页家庭界线

成员在家庭内、外活动的规则家庭借界限维护稳定

界限不清：外人容易介入、家庭易于松散、受外界的干扰和威胁极端封闭：缺乏正常的社会交往与信息交流，家庭缺乏活力家庭气氛与生活空间

良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭及其成员的健康与发展。家长（权力中心）的性格第17页/共79页家庭价值观指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。第18页/共79页四、家庭的功能满足感情需要的功能生殖和性需要的调节功能抚养和赡养的功能社会化功能经济的功能赋予成员地位的功能生理心理社会社会化功能：家庭传授给成员社会技巧的知识，发展他们建立人际关系的能力，学会如何与同代和异代人相处，胜任自己的社会角色等。第19页/共79页第二节家庭与健康家庭对健康和疾病的影响与健康伤害相关的主要家庭事件第20页/共79页家庭对健康和疾病的影响一、遗传的影响先天性疾病：先天性痴呆症、精神分裂症慢性疾病：高血压、糖尿病、恶性肿瘤二、对儿童发育及社会化的影响家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件父母的行为儿童人格形成发展关键期孩子3个月至4岁避免孩子与父母分离长期丧失父母照顾自杀、抑郁和社会病态人格家庭功能儿童身体健康、儿童的社会化

儿童智力、个性、意志品质

第21页/共79页家庭对健康和疾病的影响三、对疾病传播的影响

感染性疾病、神经官能症（配偶间的影响）四、对成人发病率和死亡率的影响

年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高10

倍结核病高

12

倍神经系统疾病高

8

倍心血管病高5—10

倍呼吸道疾病高8

倍

再婚后，他们的死亡率低于普通对照组

生活压力事件疾病发生

家庭对健康的保护作用第22页/共79页家庭对健康和疾病的影响五、对疾病的治疗与康复的影响

家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大

家庭的合作和监督是糖尿病人控制饮食的关键脑中风瘫痪等慢性病人的康复跟家人支持密切相关

六、对求医行为、生活习惯与方式的影响

过频就医和对医生的过分依赖家庭功能障碍

家庭成员的生活方式、习惯、各种行为等

“相似性”第23页/共79页家庭对健康影响的可能机制直接影响心理和生理

家庭压力、生活事件个体的情绪状态生理、心理变化病态影响行为

家庭影响个体健康行为（饮食、锻炼、吸烟、遵医嘱性、就医频度等）影响个体健康第24页/共79页与健康伤害相关的主要家庭事件1、家庭冲突

躯体症状、行为与心理问题家庭冲突的表现和线索2、离婚事件

孩子是最大的受害者忧郁情绪、畏缩心理生活问题、学习问题情感问题3、严重疾病与伤残

对家庭生活带来重大影响，需要成员改变各自行为与角色来应付变化，会引起家人的身心疲惫和疾患。第25页/共79页与健康伤害相关的主要家庭事件4、丧失亲人严重的感情创伤事件，身心影响巨大孤独、愤怒、内疚、失去生活目标，甚至自杀出现食欲下降、体重减轻、腹泻、疼痛5、贫困

发病率、死亡率上升健康促进与健康教育显得更重要6、移民或远距离迁移（主动、被动）7、失业（个人自信心、家庭收入、社会地位）第26页/共79页第三节家庭生活周期、家庭资源与危机家庭生活周期家庭资源家庭危机第27页/共79页一、家庭生活周期家庭生活周期（FamilyLifeCycle）

指家庭遵循社会与自然的规律所产生、发展与消亡的过程。通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休、丧偶独居等时期

迎接家庭角色变化的挑战第28页/共79页家庭生活周期1主要家庭问题-性生活协调和计划生育-稳定婚姻关系-双方互相适应及沟通-适应新的亲戚关系-准备承担父母角色保健服务重点-婚前健康检查-性生活指导-计划生育指导-心理咨询新婚第29页/共79页家庭生活周期-2家庭问题-父母角色的适应-经济压力增加-生活节律变化-养育和照顾幼儿-母亲的产后恢复第一个孩子出生（最大孩子介于0—30个月）

保健服务重点-母乳喂养-哺乳期性指导-新生儿喂养-预防接种-婴幼儿营养与发育第30页/共79页家庭生活周期-3有学龄前儿童（最大孩子介于30个月到6岁大）

家庭问题

-儿童的身心发展问题

-安全保护问题

-上幼儿园的问题

保健服务重点-合理营养-监测和促进生长发育-疾病防治-形成良好习惯-防止意外事故第31页/共79页家庭生活周期-4有学龄儿童（最大孩子介于6~13岁）

家庭问题-儿童的身心发展-上学与学业问题-性教育问题-青春期卫生

保健服务重点-学龄前期儿童保健-引导正确应对学习压力-合理“社会化”-防止意外事故第32页/共79页家庭生活周期-5有青少年（最大孩子介于13—30岁）

家庭问题-青少年的教育与沟通-与父母的代沟问题、社会化问题-青少年的性教育及与异性的交往、恋爱保健服务重点-防止意外事故-健康生活指导-青春期教育与性教育-防止早恋早婚第33页/共79页家庭生活周期-6孩子离家创业（最大孩子离家至最小孩子离家）

家庭问题-父母与子女的关系-父母开始有孤独感-疾病开始增多-重新适应婚姻关系-照顾高龄父母保健服务重点-心理咨询-消除孤独感-定期体检-更年期保健第34页/共79页家庭生活周期-7空巢期(父母独处至退休)

家庭问题-重新适应两人生活-计划退休后的生活-疾病问题

保健服务重点-防止药物成瘾-防范意外事故-定期体检-改变不健康生活方式第35页/共79页家庭生活周期-8退休(退休至死亡)

家庭问题-适应退休生活-经济收入下降-生活依赖性增强-面临老年病、衰老丧偶、死亡

保健服务重点-慢性病防治-孤独心理照顾-提高生活自理能力-提高社会生活能力-丧偶期照顾-临终关怀第36页/共79页二、家庭资源

为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支，可分为家庭内资源和家庭外资源。

家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力和危机的适应能力。

全科医生：通过与病人、家属会谈或家访了解病人的家庭资源状况评估内外资源的丰富程度发挥协调者的作用第37页/共79页家庭内资源经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力维护支持：家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护健康防护：家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力情感支持：家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互关心的能力信息教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议以便家庭成员进行抉择结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化第38页/共79页家庭外资源社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞助、保险等教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等卫生服务资源：与医疗卫生制度，卫生服务的可用性、可及性，家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持第39页/共79页三、家庭危机生活压力事件：家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展甚至生存的因素。家庭没有能力应付这些事件，将损害家庭的功能，出现家庭危机。家庭危机实际上是家庭功能被破坏，家庭平衡被打破的状态。家庭危机主要来源于家庭内部的生活压力事件。生活压力事件分类：家庭生活事件丧偶、离婚个人生活事件伤病、违法工作生活事件失业、退休经济生活事件贷款第40页/共79页生活压力事件的压力大小是难测量的，通过观察生活事件对家庭、个人及健康状况的发生、发展的影响来反映压力的程度。把人们在社会生活中所遭受的事件依据身体的承受力归纳并划分等级，以生活变化单位（lifechangeunits，LCU）为指标评分。研究发现：

LCU大小与10年内重大健康变化有关。一年内LCU超过200单位，发生身心疾病的概率很高。一年内LCU超过300单位，来年生病的可能性达70%。居丧一年的死亡率比对照组高7倍丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%第41页/共79页表4-3正常中国人生活事件量表生活事件LCU生活事件LCU生活事件LCU生活事件LCU1.丧偶11018.大量贷款4835.家属行政处分3652.退休262.子女死亡10219.突出成就荣誉4736.名誉受损3653.流产253.父母死亡9620.恢复政治荣誉4537.中额借贷3654.家庭成员纠纷254.离婚6521.重病外伤4338.财产损失3655.学习困难255.父母离婚6222.严重差错事故4239.退学3556.入学或就业246.夫妻感情破裂6023.开始恋爱4140.法律纠纷3457.和上级冲突247.子女出生5824.复婚4041.好友去世3458.参军复员238.开除5725.子女学习困难4042.收入显著增减3459.业余培训209.刑事处分5726.子女就业4043.遗失贵重物品3360.受惊2010.家属亡故5327.行政纪律处分4044.夫妻严重争执3261.家庭成员外迁1911.家属重病5228.怀孕3945.留级3262.同事纠纷1812.政治性冲击5129.升学就学受挫3946.领养寄子3163.邻居纠纷1813.结婚5030.晋升3947.搬家3164.睡眠重大改变1714.子女行为不端5031.入党入团3948.工作显著增加3065.暂时外地1615.家属刑事处分5032.子女结婚3849.好友决裂3016.失恋4833.性生活障碍3750.少量借贷2717.婚外两性关系4834.免去职务3751.工作更动26第42页/共79页家庭危机常见原因1、家庭成员增加常见情况异常情况-结婚-孩子出生-领养幼儿-亲友搬来同住-意外怀孕-继父、继母、继兄弟姐妹搬入第43页/共79页家庭危机常见原因2、家庭成员减少常见情况异常情况-老年家人或朋友死亡-家人因病住院-家人按计划离家（如孩子入学、外出工作等)-同龄伙伴搬走-子女离家出走或被流放-家人从事危险活动（如战争）-夫妻离婚、分居或被抛弃-家人猝死或暴力性死亡第44页/共79页家庭危机常见原因3、不道德事件常见情况异常情况-违反社会社区家庭的规范-酗酒、吸毒-对配偶不忠、通奸-被开除或入狱第45页/共79页家庭危机常见原因4、地位改变常见情况异常情况-家庭生活周期进入新阶段-加薪、提、降职位-搬家、换工作、转学-事业的成败-政治及其他地位的变化-退休-代表社会地位的生活条件改变（如汽车、住宅、工作环境）-失去自由（沦为难民、入狱）-失业、失学-突然出名或发财-患严重疾病、失去工作能力没有收入第46页/共79页表4-4几种家庭危机的原因和特点危机分类引发原因主要特点意外事件性危机家庭外部的意外事件如死亡、住所被焚毁、破产、孩子遭绑架不可预见不常发生家庭发展性危机家庭生活周期变化无法避免原因，如结婚、生子、孩子入学、退休、丧偶可避免原因，如未成年子女的性行为、离婚、通奸可预见常发生依赖性危机长期依赖于外部力量如靠救济生活、慢性病人的家庭经常发生可以预见家庭结构性危机家庭内部结构改变如酗酒家庭、暴力家庭、通奸家庭，及反复用离婚、自杀、离家出走应付普通压力的家庭不可预见反复发生第47页/共79页第四节家庭评估与家庭照顾家庭评估：

家庭基本资料家族谱---家庭结构资料家庭圈家庭关怀度指数家庭照顾：

一般家庭照顾家庭咨询家庭治疗家访

第48页/共79页一、家庭评估（FamilyAssessment）目的：了解家庭的结构和功能分析家庭与个人健康状况掌握健康问题的真正来源内容：家庭及其成员的基本资料收集家庭结构的评估家庭生活周期阶段的判断家庭压力和危机的评估家庭功能的评估家庭资源的了解第49页/共79页方法：

家族谱家庭的客观资料家庭圈成员对家庭功能状态的主观感觉

家庭关怀度指数

McMaster家庭评估模型

有功能障碍家庭的整体性评估

ECO-MAP图家庭外资源的评估第50页/共79页家庭基本资料家庭环境

地理位置、周边环境、家居条件、邻里关系、社区服务状况家庭成员的基本情况

姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题家庭经济状况

主要来源、年均收入、人均收入、年均开销、年度积累、消费观念、经济目标家庭健康生活

家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用卫生资源的方法与途径第51页/共79页家庭结构评估---家族谱（家系图）基本设计

1、3或3代以上

2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期

3、任何死亡（死亡年龄或日期及死因）

4、家庭成员的主要疾病或问题

5、标出在同一处居住的成员

6、结婚和离婚日期

7、子女由左至右按年龄大小依次排列

8、使用简明扼要的符号及其图例说明第52页/共79页家庭结构评估---家族谱（家系图）主要用途

1、能为诊断困难的病例带来新的线索

2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力

3、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）

4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾

5、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系

6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群

7、更好的开展健康教育第53页/共79页家系图的基本设计第54页/共79页家系图的基本设计第55页/共79页家系图的基本设计第56页/共79页病人是一位31岁的单身男子，父亲主宰全家，病人较自卑，极少请求家庭帮助F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP家庭功能评估--家庭圈家庭圈反映的是病人主观上对家庭的看法及其家庭关系网络第57页/共79页病人是一位22岁的男青年，全家人关系亲密F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP家庭功能评估--家庭圈第58页/共79页家庭功能评估--家庭关怀度指数方法：APGAR问卷特点：简单、快速，适宜基层工作使用意义：反映成员对家庭功能的主观满意度了解家庭功能障碍的基本原因了解受试者与家庭其他成员间的关系内容：5个问题，3个可选答案经常这样：2分有时这样：1分几乎很少：0分第59页/共79页简易APGAR问卷名称含义得分适应度Adaptation家庭遭遇危机时，利用家庭内外资源解决问题的情况0--2合作度Partnership家庭成员分担责任和共同作出决定的程度0--2成熟度Growth家庭成员通过互相支持所达到身心成熟程度和自我实现程度0--2情感度Affection家庭成员间相爱的程度0--2亲密度Resolve家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度0--27-10分良好，4-6分中度障碍，0-3分严重障碍第60页/共79页家庭外资源评估-ECO-MAP图ECO-MAP图：把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有和无，多和少，并记录各种成分与家庭的联系强度；图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度。第61页/共79页家庭外资源评估-ECO-MAP图家庭社会扩展家庭社区领导文化医疗护士家庭医生教育经济宗教地方宗教首领第62页/共79页二、家庭照顾定义：全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景，考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用，以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。分层：

1、一般家庭照顾

2、家庭咨询

3、家庭治疗

4、家访家庭照顾应遵循的原则：

1、贯穿三级预防的思想

2、重视家庭整体化服务

3、采取综合性措施

4、强调适宜技术第63页/共79页(一）一般家庭照顾重视家庭照顾的意义：

-家庭是压力的重要来源

-家庭与病人生病的关系

-家庭是治疗疾病的重要资源

-家庭是预防疾病的重要资源一般家庭照顾的主要内容：

-常规的医疗咨询和治疗

-综合考虑家庭对他的成员疾病的影响，对整个家庭提供咨询、教育、治疗和预防。第64页/共79页表4-4需家庭参与的预防事项一级预防1、生活方式相关疾病：饮食，瘾癖，休息与锻炼，基本生活习惯

2、健康维护：免疫接种，健康检查

3、家庭生活教育：性生活，婚姻指导，产前保健，老年人问题二级预防1、医生与病人共同监测健康

2、鼓励病人及时就医

3、监督病人遵医嘱三级预防1、对患慢性病的家庭成员，既督促其遵医嘱，又使其保持适当的独立活动能力

2、对患慢性病的家庭成员带给家中的变化，全体家人做出相应的调整

3、对家人患重病或临终所带来的家庭危机做出调适第65页/共79页（二）家庭咨询形式：面对面的交往过程条件：需要相互信任、平等相处目的：帮助人们认识问题、解决问题

发挥被咨询者的主观能动性特点：咨询是一种综合性、艺术性服务家庭咨询的对象：整个家庭家庭咨询的内容：家庭问题，如家庭关系问题第66页/共79页家庭咨询通常的家庭咨询内容：

1、家庭遗传学咨询：婚姻、生育限制，患病概率等

2、婚姻咨询：适应、感情、性生活、生育、角色

3、家庭关系问题：婆媳、父子、母女、兄弟姐妹等

4、家庭生活问题：各个生活周期

5、子女教育问题：生长发育、角色适应等

6、患病成员的家庭照顾问题：家庭的反应与作用

7、严重的家庭功能障碍：沟通问题、重大事件第67页/共79页家庭治疗家庭治疗一般不作为全科医生的训练内容。本质上：是一种综合性的、广泛的家庭关系治疗，内容比家庭咨询更广泛、更全面。家庭治疗的过程：

会谈观察家庭评估干预效果评价第68页/共79页家访家访的种类

-评估性家访：一次性、有家庭问题、心理问题病人

-连续性家访：定期，慢性病、行动受限、临终病人

-急诊性家访：随机性，临时紧急情况第69页/共79页家访家访的适应症1、某些急诊病人2、行动不便、长期困于家中的病人3、有心理社会问题的病人、不明原因不遵医嘱的病人4、新成为服务对象、患多种慢性病的老人5、临终的病人及家庭6、有新生儿的家庭7、家庭结构和功能的评价8、实施家庭咨询与治疗第70页/共79页谁是真正的病人

王某，男，6岁。三个月来，多次因突发腹痛，皆由父母陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有的物理诊断和实验室及影像学检查均无阳性发现。经医生与其父母的深入交谈（采集病史）发现几年前曾发生的类似腹痛数次，近三个月