中国医疗卫生服务改革中的监管体系建设

竞争与监管政策国际研讨会：政策与实践中的新课题InternationalConferenceonCompetition&RegulationPolicy:EmergingThemesinPolicyandPractice中国医疗卫生服务改革中的监管体系建设：基本概念与制度框架RegulatorySystemBuildinginRestructuringChina’sMedicalandHealthCareSystem:ConceptualIssuesandAInstitutionalFramework“医疗监管体系建设课题组”高世楫TaskTeamforHealthCareRegulation,GAOShi-Ji2006年2月25-26日申明：所有观点均属课题组成员的看法，与所供职的单位无关。Disclaimer:Viewsexpressedherearealloftheauthorsanddonotnecessarilyrepresentthoseoftheinstitutionstowhichtheauthorsareaffiliated.基本思路和讨论范围OutlineofDiscussion基本概念和分析框架：ConceptualFramework医疗服务复杂的技术经济特征Techno-EconomicFeaturesofHeathCare医疗服务供给系统的多样性DiversifiedHealthCareSystems政府在医疗服务供给中的多重角色MultipleRolesofgovernment主要结论和建议MainConclusionandPolicyProposal监管体系建设是任何改革方案中不可或缺的组成部分RegulatorySystemBuildingShouldBeanessentialPartofthereformplan医疗监管体系的基本框架：ARegulatoryFramework政府主办模式下的监管：从行政命令到政府内监管

Regulation-inside-Government市场竞争下的监管：多层次的监管体系

Multiple-LayeredRegulatorysystem医疗服务的基本结构StructureofHealthCareSystem购买者Purchasers病人Patients医疗服务出资人FundingAgencies医疗机构MedicalInstitutions医务人员MedicalProfessionals医疗服务的技术经济特征

Techno-EconomicCharacteristicsofHealthCareServices资源永远稀缺；买方/卖方垄断;需求和供给方面的不确定性；信息不对称；第三方付费的道德风险；专业的准入壁垒；社会公正和道德良知；需求的多样性；个人隐私。Scarcity,monopoly;uncertainty;informationasymmetry;moralhazard;professionalqualificationandentrybarrier;socialjusticeandmoralconcerns;diversifieddemand;protectionofprivacy从经济学上的分类（Arrow,1963）EconomicClassification信息不完全或不对称问题；AsymmetricalInformation不完全竞争或自然垄断问题；IncompleteMarket外部性问题；Externality公平性问题。Equality（世界银行的“3+1”标准）政府干预的合理性：政府干预矫正市场失灵

RationaleforGovernmentIntervention:CorrectingMarketFailure对稀缺资源的配置AllocatingScarceResources：TwoFundamentallyDifferentWays计划：政府供给GovernmentSupplyandRationing市场：通过竞争形成价格Market:BiddingforService从直接出资的角度可以将医疗服务的供给分为：ClassifiedbyFunding全民免费医疗：政府直接供给（英国），以公平的方式.Freeservicesforall(UKmodel)个人付费：通过市场竞争Feebasedmodel:在现实中，如何医疗体系都是计划与竞争机制的结合。由于医疗服务在“面向大众、在提供过程存在着潜在的严重市场失灵（被宽泛地解释为公平与效率原因）,所以属于公共服务（publicservices)范畴，政府可以以直接提供服务、出资购买服务和对医疗服务进行监管三种方式介入医疗服务。（Grout和Stevens，2003）。Inreality,allhealthcaresystemsareofmixedtypewithgovernmentinterventions.Governmentareinvolvedsimultaneouslyindirectlysupplyingservices,buyingservicesbyprovidefundsandregulatingserviceprovision.政府干预的三种主要方式ThreeWaysthatGovernmentsCanIntervene直接提供Supplying付费Buying监管regulation三种干预方式之间存在相互影响关系Interactions市场失灵

政府失灵marketfailure-governmentfailure但根据医疗服务提供方的单位治理结构、服务购买方的组织方式可以分为多种医疗服务的组织方式。Therearediversifiedhealthcaresystemsintheworldthataredefinedbythedifferencesinthegovernancestructureofthehealthcareinstitutionsandstructureoffunding/purchasingorganizations.不同国家由于历史和文化上的差异，医疗服务的供给采取了不同的组织方式。对处于相同发展阶段的国家（OECD），不同的模式都获得了大致相同的效果。但对于哪种方式的供给效率更高的比较，需要更加系统详细的比较（也许单纯从总支出指标、住院率等难以判断）。Differentsystemshavedifferentperformances,althoughtheymayhaveproducedsimilarresultsintermsofthesafeguardingthehealthofthecitizens.不论采取何种模式，政府都同时承担了直接提供服务、出资购买服务和监管服务供给三种责任。Inalltypesofsystems,governmentsareinvolvedinsupplying,fundingandpurchasingandregulation.政府的监管体现在服务供给的各个环节。Governmentregulationcanbefoundinalltheactivitiesinhealthcareservice.医疗卫生服务体系的多样性DiversifiedHealthCareSystems包括医疗服务在内的公共服务提供者的组织形式：

OECD与中国的比较DiversifiedSystemsOECDvsChina资料来源：张春霖OECD国家医疗卫生领域总支出占GDP的比重

DifferentPerformancesofHealthCareSystemsinOECDCountries:

TotalHealthCareExpenditureinGDP

196019651970197519801985199019952000200120022003Australia8.3Canada5.45.99.69.9eCzechRepublic............Denmark....8.08.68.89FinlandFrance9.49.7e10.1eGermany....98.510.610.610.810.911.1Hungary............eJapan6.8be7.9eKorea........5.35.6Mexico............666.2Netherlands....7.49.39.8Norway5.910.3ePoland............66.6b6.5SpainSweden

9.4Switzerland9.710.410.911.111.5eUnitedKingdom67.7UnitedStates8.71011.913.313.113.814.615OECD国家医疗卫生领域支出中政府支出的比例%

DifferentPerformancesofHealthCareSystemsinOECDCountries:

GovernmentHealthExpenditureinTotalHealthCareExpenditure

196019651970197519801985199019952000200120022003Australia50.450.957.273.16371.467.166.768.567.867.567.5Canada42.651.969.976.275.675.574.571.470.370.169.769.9eCzechRepublic....96.696.996.892.297.492.791.491.491.190.1Denmark....83.785.487.885.682.782.582.482.782.983Finland54.16673.878.67978.680.975.675.175.976.376.5France62.471.275.57880.178.576.676.375.875.976.1e76.3eGermany....72.87978.777.476.280.578.678.478.678.2Hungary............89.18470.76970.272.4eJapan60.461.469.87271.370.777.683.0b81.381.781.5e81.5eKorea........33.335.236.835.346.251.950.349.4Mexico............40.442.146.644.844.946.4Netherlands....60.267.969.470.867.17163.162.862.562.4Norway77.880.991.696.285.185.882.884.282.583.683.583.7ePoland............91.772.97071.971.2b69.9Spain58.750.865.477.479.981.178.772.271.671.271.371.2Sweden....8690.292.590.489.986.684.984.985.185.2Switzerland..........50.352.453.855.657.157.958.5eUnitedKingdom85.285.88791.189.485.883.683.980.98383.483.4UnitedStates23.322.436.44141.539.939.645.344.244.844.944.4不论采取何种模式，政府都同时承担了直接提供服务、出资购买服务和监管服务供给三种责任。Inalltypesofsystems,governmentsareinvolvedinsupplying,fundingandpurchasingandregulation.政府的监管体现在服务供给的各个环节。Governmentregulationcanbefoundinalltheactivitiesinhealthcareservice.监管是政府所有医疗服务系统中的重要组成部分GovernmentRegulation:AnEssentialPartofHealthCareSystem

涉及监管领域与环节分类RegulationofHealthCareServices监管手段Means监管领域RegulatedAreas监管对象Regulatee需求Demand供给Supply市场秩序MarketOrder经济激励EconomicIncentives对影响健康的活动进行征税Taxing医疗服务medicalservice医生的服务定价Pricingofdoctors医生和其他医务人员Doctors资本开支审查(CON)为医院服务付费pricingofhospitalservice医院Hospital资本开支的审查CON护理机构、医疗设备NursingHouses,Equip推荐、禁止药物名单Druglists专利保护patents医药企业、保险公司DrugCo,InsuranceCo.命令与控制Command&Control强制性预防干预Compulsory医疗服务MedicalServices行医许可、医学院考试、医疗责任规则licensing反垄断法、广告限制Anti-trust,adv.restriction医生Doctors行医许可licensing其他医务人员Medicalstaff医院投资审核（CON）开业许可、医疗责任规则反垄断法、广告限制Anti-trust,adv.restriction医院hospital医院投资审核（CON）设备标准EquipStd.广告限制adv.restriction医疗设备medicalequip销售渠道限制sales反垄断法ant-trust药品pharmaceuticals强制性、统一的合同费率监管rateregulation保险公司InsuranceCo公共服务监管的基本范畴－－公共服务监管定义

RegulationofPublicServiceProvision从监管所规制的内容来看ByAreasofRegulation经济性监管：对于公共服务领域而言，自然垄断的情况很少，主要的问题还在于信息不对称，如医疗服务领域的收费问题。EconomicRegulation.社会性监管：以保障劳动者和消费者的安全、健康、卫生、环保、防灾等为目的，对产品和服务质量和各种服务提供活动制定一定标准，并禁止、限制特定行为的监管.SocialRegulation从监管所规制的对象来看ByRegulatedEntities商业性监管：在公共服务领域而言，除了政府或公共部门之外，公共服务提供者还包括非营利组织和营利性的商业机构，商业性监管是指对私人机构的商业行为的监管。Regulationofcommercialentities政府内监管（regulationinsidegovernment）：公共部门内部的监管。我们正生活在一个“监管国家（RegulatoryState）”时代政府干预经济有三种手段：征税(taxes)、花钱(expenditures)和监管(regulations).——保罗A萨缪尔森公共服务监管的基本范畴和内涵经济性监管：对于公共服务领域而言，自然垄断的情况很少，主要的问题还在于信息不对称，如医疗服务领域的收费问题。社会性监管：以保障劳动者和消费者的安全、健康、卫生、环保、防灾等为目的，对产品和服务质量和各种服务提供活动制定一定标准，并禁止、限制特定行为的监管。

从监管所规制的对象来看商业性监管：在公共服务领域而言，除了政府或公共部门之外，公共服务提供者还包括非营利组织和营利性的商业机构，商业性监管是指对私人机构的商业行为的监管。政府内监管（regulationinsidegovernment）：公共部门内部的监管过程。从监管所规制的内容来看公共服务监管的内涵十分丰富，我们可以从不同的视角、运用不同的标准来审视公共服务监管的丰富内涵。医疗服务的监管HealthRegulation对政府直接提供医疗服务的管理DirectiveAdministration传统模式：传统科层制度（HierarchicalBureaucracy）下的行政命令模式。DirectAdministrativeControl新的方向：政府内监管(regulationinsidegovernment)所有公共管理的基础是公共预算制度和公共审计制度。PublicBudgetandPublicAuditingaretwoessentialelements.对市场主体的监管RegulationofCommercialEntities传统模式：命令与控制commandandcontrol新的方向：激励性监管Incentiveregulation从干涉主义到治理机制（frominterventionismtoregulatoryGovernance）.市场竞争条件下医疗服务监管

HealthRegulationinaCompetitiveEnvironment市场失灵的主要类型TypeofMarketFailure医疗卫生领域HealthCareSector影响后果Effect干预措施Means垄断—市场上供给者或购买者的数量极为有限Monopoly医疗保险机构（或保险计划）或医院的数量极少InsuranceInstitutions买方或卖方能够操纵供给和价格以获得超额利润monopolyrent进行价格控制或采取其他办法限制超额利润并提高竞争ratecontrol/anti-trust信息不完全或信息不对称—无法获得某些商品或服务的信息，或只有特定相关方可以获得Informationasymmetry病人和为医疗服务提供资金的机构通常很难获得有关医疗服务质量的信息，而且也没有能够对质量水平做出准确和公正的判断消费者可能被误导（质量和需求），由而做出不明智的购买决策尽量让信息公开并让消费者更方便地使用相关信息Informationdisclosure外部性——买方或卖方不用承担服务或产品的全部成本Externality质量低劣的医疗服务（或无法提供基本医疗服务）将导致更大范围的社会成本损失价格/成本结构所产生的激励机制将导致买方和卖方的错误行为让买方/卖方承担全部成本或采取其他措施以避免外部损失Internalizeexternality服务短缺（无法协调，不具有可持续性）——供给有限或受到非市场因素的限制ServiceShortage为穷人或弱势群体提供医疗服务，医疗事业发展规划（资金投入），让现有的医疗服务力量更好地发挥作用基本医疗服务严重不足，或重复建设导致资源浪费和低效率使用对重要医疗服务的供给和发展进行严格管理，目标是保证基本的医疗服务并做出合理的发展规划DevelopmentPlanning公共产品与道德风险——服务或产品由一方付钱却由另一方使用MoralHazard医疗保险机构负担成本而消费者获得好处。这样，消费者将滥用医疗服务。使用者没有激励节约消费，资金供给者将实行配给制度并限制服务数量加强对医疗服务的需求管理以避免过度消费和配给（限制）行为，通过指导措施或制定“门槛标准”来限制消费Demandsidemanagementorraisingthehurdle市场竞争条件下医疗服务监管

HealthRegulationinaCompetitiveEnvironment价格监管PriceRegulation准入监管EntryRegulation质量监管Qualityregulation公共补贴PublicSubsidy不分配政策的执行能力ProfitdistributionofNPO医疗服务的监管关键方面HealthRegulation案例：英国医疗监管体系NHSRegulationinUKNHStrust地方卫生局卫生部皇家医疗协会医学总会(GMC)数据保护注册看护和助产协会医疗服务督察员国家审计办公室卫生与安全指导审计委员会健康促进委员会国家临床质量管理协会现代化机构国家病人安全机构国家临床评估局精神健康委员会医疗质量服务和其他医疗认证计划临床过失计划我国医疗服务管理体制的历史沿革－－体系重构

RestructuringChina’sHealthCareSystem经济与社会结构的变化服务需求上升和多样化趋势贫富差距拉大公共服务体系的重构中的医疗改革（1978年以后）公共服务改革的内在要求

带有浓厚计划性的公共服务提供机制，无法满足人们的多样化需求。避免过度市场化带来社会公平问题

事业单位独立性提高

赋予了事业单位更多的自主权财政供养不足

相应的财务控制和绩效考核不严格

两大变化社会资本进入和部分竞争营利性机构的快速发展非营利性组织数量的增加竞争在不同层面展开中国的医疗服务支出结构的变化

ChangeofExpenditureStructureofChina’sHealthCareSystem有限竞争的格局CompetitionstillLimited 指标合计Totlal非营利性Not-for-Profit营利性ForProfit绝对数%绝对数%绝对数%机构数（个）297388100.014194649.015161151.0医院数（个）17844100.01571290.0179210.0诊所数（个）212888100.06485730.514658569.5床位总数（张）3113165100.0295313597.3851592.7医院床位数（张）2221753100.0210941194.9780515.1诊疗人次（亿）21.54100.020.5397.60.512.4入院人数（万人）5991100.0567997.91252.12002年中国营利性与非营利性医疗机构、床位与服务量构成我国医疗管理体制的发展方向－－促进竞争、加强监管

PromotingCompetitionandStrengtheningRegulation政府体系内：InsideGovernment从直接管理向间接管理转变：划清”管“、”办“职能界限；加强审计职能和财务约束从“命令与控制”向监管转变：以规则约束事业单位的行为；

日益重要的监管职能RegulationIncreasinglyImportant政府体系外：IntheMarket严格公正的准入监管扩大竞争范围加强质量监管控制垄断和市场支配力非营利性监管但监管体系建设的滞后已经成为医疗系统资源分配不公、服务价高质低、公民利益受损等问题的重要因素。Thelagging-behindofregulatorysystembuildinghasbeenoneoftheimportantreasonsbehindthepoorperformanceofthehealthcaresysteminChina.三个层次的规则影响医疗服务监管

RulesatallthreeLevelsdetermininghealthregulation卫生法律

Laws：《中华人民共和国传染病防治法》（1989.2）、《中华人民共和国母婴保健法》（1994.10）、《中华人民共和国献血法》（1997.10）、《中华人民共和国执业医师法》（1998.6）、《中华人民共和国药品管理法》（2001.2）、《中华人民共和国职业病防治法》（2001.10）、《中华人民共和国人口与计划生育法》(2001.12)。卫生行政法规AdministrativeOrdinances：《医疗机构管理条例》（1994.2）、《母婴保健法实施办法》（2001.6）、《计划生育技术服务管理条例》（2001.6）、《医疗事故处理条例》（2002.4）、《突发公共卫生事件应急条例》（2003.5）、《医疗废物管理条例》（2003.6）以及各类药品管理办法。卫生行政规章DetailedRulesandProvisions：《医疗机构管理条例实施细则》（1994.9）、《医疗机构基本标准》（1994.9）、《外国医师来华短期行医暂行管理办法》、《卫生部、经贸部关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医师、中医师个体开业暂行管理办法》、《中医人员个体开业管理补充规定》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《关于卫生机构严格执行国家药品价格政策的通知》、《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》的通知、《卫生部、国家中医药管理局关于加强医疗机构药品和医疗服务价格管理的通知》、《医疗机构实行价格公示的规定》的通知、《关于印发医院药品收支两条线管理暂行办法的通知》、《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。监管职能RegulationFunctions医疗机构类型Typeofregulatedhealthinstitutions监管机构RegulatoryBodies准入监管Entry公立非营利PublicNPO卫生部MOH、国家药品监督管理局SFDRC、编办SPSRC、人事部MOP民办非营利PrivateNPO卫生部、民政部营利性医疗机构FPO卫生部、工商部门价格监管Price公立非营利PublicNPO卫生部、国家药品监督管理局、发改委、物价部门民办非营利PrivateNPO卫生部、物价部门、药品监督管理局营利性医疗机构FPO工商部门、物价部门质量监管Quality所有医疗机构All卫生部公共补贴Subsidy公立非营利PublicNPO卫生部、财政部非营利监管ProfitNon-Distrubution公立非营利PublicNPO卫生部、财政部、发改委民办非营利PrivateNPO卫生部、民政部现存医疗服务监管职能横向分工

HorizontalDivisionofRegulatoryResponsibilities医疗服务监管的问题：公共服务监管的共性问题

PublicHealthRegulation:Problems现状与问题政府职能不清Responsibilitynotclearllydefined管理权责不明NotAccountabe规则不完善、执行机制不健全

RulesinCompleteandweakEnforcement缺乏监管治理机制RegulatoryGovernanceIncomplete

－－政府职能不清

GovernmentResponsibilityNotClearlyDefined主管部门同时扮演着资产所有者、政策制定者、付费者、监管者等角色

在管理方式上，目前政府主管部门倚重的仍是直接行政干预方式，而不是采取依靠规则有效约束的监管措施。在管理重点上，与现有的管理体制相一致，重投入轻绩效的问题十分突出。

表现在两个方面虽然在特定场合，某些政府干预措施也在形式上冠以了“监管”字眼，但“彼监管非此监管”，其实质与内容与真正的监管相去甚远。

所谓“政事分开、官办分离”并不意味着政府对公共服务提供撒手不管，而是说政府管理的重点转移到了产出结果方面，在赋予事业单位更多自主权的同时，加强监管与绩效管理。也就是说，政府要合理界定自己的职能，政府管理要“有进有退”。导致两种错误倾向－－管理权责不明NotAccountable业务管理科技部、教育部、文化部、广电总局、新闻出版署（国家版权局）、卫生部、体育总局（全国体育总会）等价格管理行业管理部门、发改委、物价局等经费管理财政部门、发改委、行业管理部门、审计部门等准入管理行业管理部门、人事局（编办）、民政部门、工商局等人事管理行业管理部门、人事局（编办）、组织部等各主管部门的责任模糊或不合理，“越位、错位、缺位”现象非常普遍。一旦出现问题，各部门往往互相推诿，难以确定责任主体。僵化、不透明、不可问责的社会公共服务管理体制已严重影响了公共服务提供效率，束缚了市场经济的发展。

表面上，在各公共服务领域，相关部门承担了相应的管理和监管职能事实上，不同部门间的职责不清－－规则不完善、执行不力

Incompleterulesandweakenforcement经过多年努力，我国已建立起基本完善的公共服务监管规则体系（三个层次）

第一：基本法律，它又可以一般性的基本法律（如《民法》）和专门性法律（如《教育法》）。第二：国务院颁布的行政法规，如《中外合作办学条例》。第三：部门规章，如《义务教育法实施细则》。但我国的公共服务监管规则体系还存在着很多问题规则体系缺乏统一性和协调性：不同位阶、不同部门、地方与中央的法律之间存在矛盾。法规体系陈旧落后，缺乏动态性，不再适应新的经济和社会形势发展的要求。规则的执行问题更为突出监管者与被监管者之间过于密切的关系，规则很难得到有效执行；政事界限模糊使得执行缺乏公平性：基于部门、所有制或地区的歧视；现有的司法体制和行政管理能力也制约了规则执行能力。－－治理机制不完善Regulatorygovernanceincomplete

在公共服务管理方面，政府几乎