肝癌备课讲稿

2017原发性肝癌汇报(huìbào)人：曾义卿第一页，共24页。CONTENTS目录(mùlù)Page1病因及病理Page2临床表现Page3辅助检查Page4诊断第二页，共24页。CONTENTS目录(mùlù)Page5治疗第三页，共24页。01病因(bìngyīn)及病理概念：原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤；后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为(jiàowéi)少见。第四页，共24页。病因(bìngyīn)肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为50-90%，而肝硬化合并肝癌为30-50%。肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起(yǐnqǐ)的肝炎后坏死后)肝硬化。病毒性肝炎：临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎密切相关。近年来用地衣红染色等方法(fāngfǎ)显示肝癌细胞有HBsAg存在，另外也证实HBV(乙型肝炎病毒)可整合到宿肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg的人肝癌细胞株。寄生虫感染：中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，成为胆管细胞癌，因在切片中看到由胆管上皮细胞增生逐渐发展到癌的各个阶段，故认为此类肝癌是在寄生虫感染的物理或化学刺激下产生的。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感，故可能还有其它原因。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生，因此很少引起肝癌。其它化学因素：动物实验证明，一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺，这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。第五页，共24页。病理(bìnglǐ)分型肝细胞癌肝内胆管癌混合型肝癌其他类型HCC常见，占90%以上，由肝细胞发展而来ICC少见，≤5%，起源于胆管二级分支及肝内胆管上皮细胞HCCICC少见，在一个肝肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种成分少见(shǎojiàn)，如透明细胞型、巨细胞型、硬化性和肝纤维板层癌第六页，共24页。结节(jiéjié)型巨块型按肿瘤大小(dàxiǎo)分类形态(xíngtài)分型弥漫型小肝癌（＞2cm，≤5cm）巨大肝癌（＞10cm）微小肝癌（≤2cm）大肝癌（＞5cm，≤10cm）第七页，共24页。02临床表现起病常隐匿，早期无典型症状一旦出现症状，多已进入中晚期。1.肝区疼痛2.全身及消化道症状3.肝肿大4.癌旁综合征症状1.肝肿大2.脾肿大3.腹水4.合并的肝硬化的其他表现体征第八页，共24页。临床表现起病常隐匿，早期无典型症状一旦出现症状，多已进入中晚期肝区疼痛主要表现为消瘦、乏力、食欲减退、消化不良、腹胀等。可伴有恶心、呕吐、腹泻、发热。晚期可出现黄疽、恶液质。全身及消化道症状是指由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的综合征。两种最常见的类型是低血糖症和红细胞增多症。癌旁综合征为中晚期肝癌最常见的体征肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则可表现为左肝的剑突下肿块或右肝的肋缘下肿块。肝肿大症状(zhèngzhuàng)第九页，共24页。临床表现进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一，多属晚期征象。（比较记忆：最常见的症状：肝区疼痛。）肝肿大多见于合并肝硬化或门静脉高压症的病例，门静脉或脾静脉内癌栓或者肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起脾肿大。脾肿大可出现锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液（多为右侧）等。合并的肝硬化的其他表现多因合并肝硬化门静脉高压症、门静脉、肝静脉甚至下腔静脉癌栓所致，肿瘤浸润还可引起癌性腹水，肝癌自发破裂可引起血性腹水。腹水体征第十页，共24页。03辅助(fǔzhù)检查A肝癌血清标志物检测B超声检查、CT、MRIC肝动脉造影检查D肝穿刺活检第十一页，共24页。辅助(fǔzhù)检查甲胎蛋白超声检查超声：首选的影像学检查。可作为高发人群中的普查工具。其诊断符合率可达90%左右。可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等。AFP：对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放射性免疫法测定持续血清AFP>400μg／L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。第十二页，共24页。辅助(fǔzhù)检查CTMRIMRI：对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。CT：较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径l.0cm左右的微小癌灶。第十三页，共24页。辅助(fǔzhù)检查肝动脉造影检查肝穿刺活检肝穿刺活检：适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。肝动脉造影检查：创伤性检查，当上述检查不易确诊，必要时才考虑采用。其分辨率低限约1cm,对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。第十四页，共24页。04诊断(zhěnduàn)为诊断金标准

病理学诊断在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准临床诊断标准第十五页，共24页。临床诊断(zhěnduàn)标准影像学检查结果血清AFP水平慢性肝病背景慢性(mànxìng)肝病背景血清(xuèqīng)AFP水平中年女性，以“乏力2月”为主诉，发现乙肝史20年影像学检查结果第十六页，共24页。2023/1/13影像学检查(jiǎnchá)结果第十七页，共24页。同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：临床(línchuánɡ)诊断标准（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。(3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。b.如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查(jiǎnchá)都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。a.如果肝脏(gānzàng)占位直径≥2cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏(gānzàng)占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；第十八页，共24页。05治疗(zhìliáo)手术治疗非手术治疗第十九页，共24页。外科(wàikē)治疗手术适应症1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或肝功能分级属2级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级。3.肝储备功能正常范围。4.无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。1.患者一般情况第二十页，共24页。手术(shǒushù)治疗单发的微小肝癌（直径≤2cm）

01单发的小肝癌（直径＞2cm,

≤5cm）02单发的向肝外生长的大肝癌（直径＞5cm,

≤10cm）或巨大肝（直径＞10cm.），表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏的肝组织少于30%

03多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内04

下述病例可作根治性肝切除局部病变情况第二十一页，共24页。手术(shǒushù)治疗01

3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上02

左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上03位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上04Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌下述病例仅可行(kěxíng)姑息性肝切除05肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗06周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯