晕厥的诊断与治疗

晕厥的诊断定义

晕厥（Syncope）:突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征。大多数由大脑血液灌注不足引起。

男性发病率为3％，女性为3.5％。美国Framinghamstudy对一组人群追踪25年，大约3％的人经历过晕厥发作，其中约30％会再次发作。

由于原因不同，晕厥的后果从良性发作至突然死亡。即使是良性发作，但由于受伤或者职业特殊，如飞行员、司机，高空作业等会造成严重后果特点

短暂的、自限性的意识丧失导致晕倒;恢复是自动的、快速、完全;机制——短暂脑缺血;有些晕厥有先兆症状，更多的是无先兆症状，意识丧失突然发生。发作后乏力;其发生较快，随即自动完全恢复(一般立刻恢复);时间<20秒，平均12秒。调节机制

—脑血管的自主调节能力

—局部代谢和化学的调节

—动脉压力感受器通过调节心率、心脏收缩力和周围血管阻力调节周围循环动力学

—血管容量的调节：肾脏和激素晕厥原因

神经介导的反射性晕厥综合征

–血管迷走神经性晕厥(一般晕厥)–颈动脉窦性晕厥

–情景性晕厥咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)

排尿(排尿后晕厥)

运动后其他(如举重和餐后)晕厥原因直立性晕厥

–自主神经调节失常

·原发性自主神经调节失常综合征(如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、Parkinson's病)·继发性自主神经调节失常综合征(如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变)·药物和酒精

–血容量不足

出血、腹泻、Addison's病晕厥原因心律失常性晕厥

–

窦房结功能异常(包括慢快综合征)

–房室交界系统疾患

–阵发性室上性和室性心动过速

–

遗传性综合征(如长QT综合征)

–药物导致的心律失常晕厥原因器质性心脏病或心肺疾患

心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血梗阻性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/填塞肺栓塞肺动脉高压脑血管性晕厥窃血综合征

误诊为晕厥的常见原因

伴有意识障碍的疾病代谢性疾病(低血糖、低氧血症伴有低碳酸血症的过度通气)癫痫中毒椎基底动脉系统短暂脑缺血发作无意识丧失的类似晕厥的疾病猝倒(cataplexy)跌倒发作(dropattack)心理性“晕厥”(躯体化性疾病)颈动脉系统短暂脑缺血发作人群晕厥的发生率

18岁以下17-26岁的军人17一46岁的空军40一59岁年龄组男性10年间40一49岁年龄组女性10年间老年人（>70岁)10年间15%25%20%16%19%23%预后预后差器质性心脏病是预测死亡危险最重要的指标预后较好的晕厥ECG无心脏病、平素健康的年轻患者神经介导的反射性晕厥综合征体位性低血压不明原因的晕厥年龄＞45岁充血性心力衰竭病史室性心律失常病史异常ECG(非特异性ST段改变除外）。

预后危险因素诊断步骤初步评估

—是否为晕厥造成的意识丧失

—是否存在心脏病

—病史中有无重要的有助于诊断的临床特征各种针对性检查再评估步骤晕厥病史，体格检查，卧位和立位血压，ECG诊断或疑是诊断不明原因晕厥检查/证实疾病器质性心脏病或异常ECG无器质性心脏病或异常ECG心脏检查单次/偶发严重/频发确立诊断治疗无需进一步检查再评估阴性阴性阳性阳性阳性肯定或可疑心脏病YESNO心脏检查神经反射检查UCG、Holter、ExerciseTestCarotidsinusmassageTiltTest推荐意见基本实验室检查适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥怀疑为心脏病：首先做超声心动图、心电监测，仍未做出诊断—电生理检查胸痛提示心肌缺血—首先运动试验、UCG、心电监测。不考虑心脏病、神经系统疾病和反复晕厥的年轻患者—

倾斜试验;老年患者—颈动脉窦按摩。劳力中或劳力后发生晕厥——首先检查UCG和运动试验有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断症状和体征可能原因自主神经功能失调餐后、劳力后、长时间站立直立性低血压发生于站立后几秒到几分钟内颈动脉窦综合征发生于转头、压迫颈动脉窦(肿瘤、剃须、衣领紧缩)短暂脑干缺血发作(TIA)伴有眩晕、构音障碍、复视、定位锁骨下动脉窃血发生于上肢运动时症状和体征可能原因癫痫发作后意识模糊超过5min肌阵挛、不自主运动、舌咬伤、面色紫给.癫痈先兆锁骨下动脉窃血或主动脉夹层两上肢脉搏或血压不同心源性晕厥发生于运动中或卧位心律失常性有心悸先驱症状长QT综合征、、致心律失常性右室心肌病、肥厚性心肌病猝死家族史心理疾病频繁发作伴有躯体不适，无器心理疾病质性心脏病临床特点提示血管迷走性晕厥发生于突然出现不愉快的景象、声音、气味之后长时间站立或拥挤、闷热环境伴有恶心、呕吐餐后1小时劳力后伴有咽部或面部疼痛（面部神经痛—舌咽神经或三叉神经痛）ECG表现（需考虑心律失常性晕厥）双束支阻滞室内传导异常(QBS时限>0.12s)莫氏11型房室阻滞无症状性窦性心动过缓(<50bpm)或窦房阻滞预激波长QT间期伴V1、V3导联ST段抬高的右束支阻滞(Brugada综合征)提示心肌梗死的Q波ECG表现（诊断心律失常性晕厥）窦性心动过缓<40bpm或反复窦房阻滞或窦性停搏>3sec;莫氏II型或111度房室阻滞;交替性左右束支阻滞;快速阵发性室上性或室性心动过速;起搏器功能失调伴心脏停搏心肌缺血ECG有急性心肌缺血的证据，有或无心肌梗死，有临床症状、无论其发生机制如何，均可诊断心肌缺血性晕厥机制：心源性-低心输出量、心律失常、

反射性实验室检查常用

ECG、超声心动图、颈动脉窦按摩、

Holter、运动试验针对性应用

EEG、CT、MRI、颈部多普勒、心室晚电位、冠脉照影、颈动脉窦按摩适应证和方法

1.颈动脉窦按摩适用于经初步评估原因不明的晕厥患者年龄在40岁以上

2.颈动脉窦按摩中必须持续心电、血压监测。按摩时间最短5秒，最长10秒。应取仰卧位和直立位两个体位按摩阳性标准

:按摩中诱发出症状、室性停搏持续＞3sec、收缩压下降＞50mmHg。对于无其他原因可以解释的晕厥倾斜试验倾斜试验阳性反应的分类心脏抑制型（Cardionhibitory）：最为常见，主要以心动过缓、心搏停顿为主。

血管减压型（Vasodepressor）：以血管扩张、血压下降为主。

混合型：心动过缓与血压下降并存。倾斜试验的技术规则

项目规则要领

试验环境环境安静，光线暗淡，温度适宜

均衡平卧20－45min

动脉插管的病人适当延长平卧时间

病人准备试验前夜或试验前数小时禁食

非肠道途径补液

随访性试验的昼夜时刻相同

试验纪录至少3导联心电图连续记录

创伤最小的技术连续记录血压的逐步变化

倾斜床台有支撑脚板

升降变位平稳迅速

（1）实用性：

倾斜实用是血管迷走性晕厥的金标准具有临床可受的敏感性、特异性和可重复性。设备简单、易于操作、花费少、是一种不可替代的技术。阳性率60～70％，特异性80～90％，重复性65～85％（床倾斜角度不同）

应用评价

（2）局限性：

试验结果与许多因素有关：心理状态，受试时间、倾斜角度及变化速度、倾斜时间，是否应用药物及剂量。

（3）安全性

正常操作，安全性高，

有时会出现血压骤降、心率过缓、心搏停顿，偶见阿－斯综合征发作。

应准备阿托品、多巴胺等药。

运动试验适应症

I级：劳力中或劳力后即刻发生晕厥

III级：不适合非劳力性晕厥诊断I级：运动中或运动后即刻诱发晕厥，ECG、血流动力学异常运动中出现II度II型、III度AVB，即使无晕厥也有诊断依据意义运动中（低血压）—心源性、反射性

运动后（于心动过缓、心脏停搏有关低血压）—自主神经功能异常、神经介导诊断结果328个患者

初步评估进一步检查未明确26%56%18%再评估病史对心脏病患者行检查对无心脏病史患者行心脏病检查精神病专家评估（35%）治疗主要目标

防止再发降低死亡危险另外目标

防止与晕厥相关损伤改善生活质量神经介导的反射性晕厥了解相关知识、避免诱因扩充血容量（增加饮食中盐、电解质）避免或减少血管扩张剂的使用倾倒训练（延长站立时间）倍他受体阻滞剂（不用于颈动脉窦综合征、自主神经功能失调晕厥）、ACEI、钙离子拮抗剂、皮质类固醇激素血管收缩剂：米多君心脏起博推荐意见I级

1.评价血管迷走神经性晕厥的危险性和预后

2尽量避免诱发因素，降低潜在的诱发因素(如情绪激动)和避免引起晕厥的诱因。

3.调整或停用降压药。

4起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动脉窦综合征。

II级

1.体位性晕厥通过补充盐增加血容量、运动训练或头部抬高倾斜睡眠(>100)改善症状。

2.心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率>5次/年或严重创伤或意外、年龄>40岁，应植人起搏器。

3.血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。体位性低血压（均应治疗）药物性：停药（利尿剂、血管扩张剂）戒酒避免诱因多进食盐、水、高枕位腹带、连裤袜、腿腹部肌肉锻炼药物：类固醇、米多君体位性低血压引起的晕厥患者均应治疗。许多患者仅通过调整伴随疾病的药物即可控制症状心律失常晕厥推荐意见I级：对威胁生命和有造成外伤危险的心脏性心律失常引起的晕厥患者必须进行病因治疗

II级：未记录到导致晕厥的心律失常，根据资料推测存在威胁生命的心律失常时，可以进行治疗记录到导致晕厥的心律失常，但并非威胁生命和有造成外伤危险的心律失常也可以进行治疗血管窃血综合征少见，但在晕厥的患者中常见外科手术或血管成形术治疗，大多数患者可行、有效(I级)。通气过度真正意识丧失相对少见，常见的是意识模糊或行为异常低碳酸血症和短暂碱中毒可能是临床上代谢紊乱造成意识改变常见的原因无论过度通气能否引起意识丧失，临床上焦虑或恐慌应作为晕厥的鉴别诊断内容反复发生与过度通气相关的意识障碍的患者心理因素是一个重要原因、专科证实晕厥中的特殊问题老年性晕厥发生率每年为6%患病率为10%2年间的复发率为30%最常见原因体位性低血压——20-30%颈动脉窦过敏——20%神经介导性晕厥——15%心律失常——20%诊断、评估病史采集和了解临床细节、目击者时间

—体位性低血压常发AM—与进食、服药情况、夜间排尿等病史

—伴随疾病，特别是引起身体虚弱、运动障碍的疾病糖尿病、贫血、高血压、缺血性心脏病和心力衰竭。

对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同上午测量不同体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按摩作为基本检查，有禁忌症者除外24小时动态血压（药物性、体位性）对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行儿童晕厥15%儿童患者18岁以前至少发生过1次晕厥常见原因神经反射性晕厥最多(61%一71%)脑血管和心理性晕厥(11%一