透析指征和透析剂量讲课稿

透析指征和透析剂量慢性肾功能衰竭BUN>80mg/dl，Scr>8mg/dlCcr<10ml/min血尿酸增高伴有痛风者高钾血症严重代谢性酸中毒口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等慢性充血性心力衰竭，水钠潴留性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等

慢性肾功能衰竭慢性肾衰患者存在可逆性急性加重因素时肾移植术前准备、肾移植后急性排异导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时急性肾功能衰竭高分解代谢者（每日：BUN上升≥40mg/dL，Scr上升≥2mg/dL，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）应立即进行透析急性肾功能衰竭非高分解代谢者，符合下述第一项并有其它任何一项者，即可进行透析：(1)无尿或少尿48小时以上；(2)BUN≥60mg/dl；(3)Scr≥5mg/dl；(4)血钾≥6.5mmol/L；(5)HCO3-<15mmol/L，CO2结合力＜13.4mmol/L(6)有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；（7）误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白大于12.4mmol/L。急性肾功能衰竭急性肾衰伴有心血管功能衰竭急性肾衰伴有脑水肿急性肾衰伴有高分解代谢急性肾衰伴其它并发症（如心肌梗塞、败血症、心脏外科手术后等）

必须行CBP治疗药物或毒物中毒分子量蛋白结合率体内分布容积脂溶性或水溶性通过HD可以清除的药物

(1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮(2)醇类：甲醇、乙醇、异丙醇(3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚(4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等(5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素(6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、汞、钾、锂、铋(7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物(8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、异恶唑酰肼(9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、利血平、地高辛、麦角胺、樟脑、四氯化碳、环磷酰胺、５－氟尿嘧啶、一氧化碳、奎宁、氯磺丙脲严重水潴留肾病综合征急慢性心功能不全肝肾综合征、肝硬化顽固腹水电解质、酸碱紊乱高钾血症高钠或低钠血症高钙或低钙血症严重代谢性酸中毒或碱中毒非肾脏疾病全身炎症反应综合征脓毒血症多器官功能障碍综合征急性坏死性胰腺炎急性呼吸窘迫综合征肝性脑病

必须行CVVH治疗内容透析指征透析剂量透析充分性定义：慢性肾功能衰竭患者在较高蛋白质摄入的前提下，于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和足够的水分，充分纠正酸碱和电解质失衡状态，透析后使患者感到舒服和满意。(一)临床综合评估指标临床指标：是否存在水潴留性高血压，患者的活动能力如何血液生化指标：BUN、Scr、电解质、酸碱状态、血浆蛋白血液学指标：血红蛋白、血小板、凝血时间X线心电图、超声心动图B超肌电图脑电图骨密度(二)尿素动力学模型(1)尿素下降率（URR）URR＝1－（Ct/CO）Ct：透析后BUN值CO：透析前BUN值NKF－DOQI推荐值URR>70%一室尿素动力学模型视机体为溶质(尿素)均匀分布的单一池，同时还忽略了透析中尿素产生量及溶质室间转运系数等变量因素（2）一室尿素清除指数（Kt/V）

直观计算法

Kt/VK：透析器BUN清除率

t：透析时间

V：体重(Kg)乘以0.58（2）一室尿素清除指数（Kt/V）

Gotch公式Kt/V＝－In(Ct/CO)Ct：透析后BUN值CO：透析前BUN值（2）一室尿素清除指数（Kt/V）

Daugirdas公式Kt/V＝－In(R－0.008t)+(4－3.5R)XUF/WR：透析后、前BUN比值t：透析时间(h)UF：透析超滤量(L)W：透析后干体重(kg)（2）一室尿素清除指数（Kt/V）根据NKF－DOQI推荐值，一室Kt/V至少大于1.2一室模型的缺点忽视了尿素在机体内分布的不均性忽视了透析后溶质的反跳由于以上缺点，使Kt/V计算结果过高地估计了实际清除量(3)二室尿素清除指数Kt/VdpKt/Vdp=－In(R2－0.008t)+(4－3.5R2)XUF/WR2：透析后30分钟、透析前BUN比值

t：透析时间(h)UF：透析超滤量(L)W：透析后干体重(kg)(4)溶质清除指数（SRI）(4)溶质清除指数（SRI）SRI（%）=x100%SRI（%）=x100%

R(溶质清除量)－留取部分废透析液，测定溶质清除量

G（溶质生成率）－周中R/2880C1－透析前血浆溶质浓度/mol/Ltd－透析时间/minV1（透析前尿素分布容积）＝（R－Gxtd－VufxC2e）/(C1－C2e)C2e－透析后1小时血浆溶质平衡浓度/mmol/L，Vuf－透析中超滤量/ml溶质净清除量透析前溶质体内含量R－GxtdV1xC1(4)溶质清除指数（SRI）SRI排除了溶质反跳的因素影响SRI不受透析方式和透析效率等多种因素的影响SRI适合对标准透析与高效透析以及不同净化方式（如HD、HDF、HF等）之间透析效率进行比较据报道SRI达70%表明透析充分（5）时间平均尿素浓度（TACurea）TACurea=C1、C2、C3分别代表透析前、后和下一次透析前的BUN浓度，td、Id表示透析时间和透析间期时间评价：TACurea反应透析尿素清除量与患者蛋白质代谢的综合情况，但不能说明是透析剂量不足或是蛋白质摄入过多，不能据此指导修改透析方案(C1+C2)xtd+(C2+C3)xId2(td+Id)（三）β2微球蛋白下降率β2－MG