帕金森病诊疗

帕金森病诊疗基底节基底神经节：是埋藏在大脑白质深部的灰质核团，包括纹状体（含尾状核核豆状核）、屏状核及杏仁核。豆状核又分为壳核核苍白球两部分。（广义：红核、黑质及丘脑底核）。新纹状体：尾状核和壳核旧纹状体：苍白球古纹状体：杏仁核基底神经节基底节的功能基底神经节是锥体外系统的中继站，与大脑皮质、丘脑、小脑、脊髓都有广泛的纤维联系。功能是与大脑和小脑协同调节随意运动、肌张力、姿势及复杂的行为活动。基底节的功能在纹状体前端的下方，有数个Meynert基底神经核，是胆碱能神经元的发源地，发出大量的纤维至大脑皮层，与学习、记忆等认知功能关系密切。损害及定位肌张力减低-运动过多综合征（新纹状体）壳核：舞蹈样动作尾状核：手足徐动症丘脑底核：偏侧投掷运动肌张力增高-运动减少综合征（苍白球、黑质）黑质—纹状体：帕金森综合征损害及定位定义帕金森病（Parkinsondisease,PD）---又称震颤麻痹，由英国医生JamesParkinson在1817年首先描述，是一种中老年人常见的运动障碍疾病，以黑质多巴胺（DA）能神经元变性缺失和路易小体（Lewybody）形成为病理特征，临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等。发病病因

年龄老化：帕金森患者主要见于50岁以上的中老年人，40岁以前很少发病，60岁以上发病明显增多。环境因素：流行病学调查结果发现，帕金森病的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质，损伤了大脑的多巴胺神经元。

发病病因家族遗传性：医学家们在长期的实践中发现，帕金森病似乎有家族聚集的倾向，有家族性发病的帕金森病患者家族，其亲属的发病率较正常人群高一些。遗传易感性：虽然帕金森病患者也有家族集聚现象，但是大部分患者都是散发性患者，迄今为止，没有在散发的帕金森病患者中找到明确的致病基因。发病病因重要的致病基因α-突触核蛋白Parkin基因DJ-1基因UCH-L1基因PINK1基因发病机制氧化应激线粒体功能缺陷蛋白过度表达和聚集—Lewy小体是帕金森病的主要病理特征之一，而纤维化的α-突触核蛋白是构成Lewy小体的主要成分，因此α-突触核蛋白与帕金森病的发病具有密切的关系。发病原因

该病主要是因位于中脑部位"黑质"中的细胞发生病理性改变后，多巴胺的合成减少，抑制乙酰胆碱的功能降低，则乙酰胆碱的兴奋作用相对增强。两者失衡的结果便出现了"震颤麻痹"。临床表现

静止性震颤：震颤往往是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指象在搓丸子或数钞票一样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。仅于肢体静止时出现，变换位置或运动时颤抖减轻或停止，所以称为静止性震颤，这是帕金森病震颤的最主要的特征。震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4-7

次。临床表现肌强直：帕金森病患者的肢体和躯体通常变得很僵硬。病变的早期多由一侧肢体开始。初期感到某单侧肢体运动不灵活，有僵硬感，并逐渐加重，出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。“铅管样肌强直，齿轮样肌强直”。临床表现运动迟缓：在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人的上肢往往不能作精细的动作，如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，这在医学上称为“小写症”。面部肌肉运动减少，病人很少眨眼睛，双眼转动也减少，表情呆板，好像戴了一副面具似的，医学上称为“面具脸”。临床表现运动迟缓：因口、舌、额及咽部肌肉的运动障碍，病人不能自然咽下唾液，导致大量流涎。言语减少，语音也低沉、单调。严重时可导致进食饮水呛咳。病情晚期，病人坐下后不能自行站立，卧床后不能自行翻身，日常生活不能自理。临床表现姿势步态异常：病人出现特殊姿势：头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲，称为“屈曲体姿。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态，小碎步”。临床表现自主神经症状：顽固性便秘，夜间大量出汗，直立性低血压。皮脂腺分泌亢进时表现为脂颜。精神症状：抑郁症，尚可有无欲、思维迟滞和视幻觉等。其他症状：夜间睡眠障碍（RBD），嗅觉减退。晚期可以出现智力衰退现象----帕金森性痴呆（PDD）。辅助检查血、脑脊液常规生化均无异常，CT、MRI检查亦无特征性改变。生化检测：脑脊液和尿中高香草酸含量降低。基因诊断：可以发现基因突变。功能显像诊断：采用PET或者SPECT检测，可显示脑内多巴胺转运体DAT功能显著降低，多巴胺递质合成减少以及D2型多巴胺受体活性早期超敏、晚期低敏等，对早期诊断、鉴别诊断及检测病情有一定价值。诊断中老年发病，缓慢进行性疾病。四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中至少具备两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称。左旋多巴治疗有效。患者无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损伤和肌萎缩等。鉴别诊断特发性震颤：属显性遗传病，表现为头、下颌、肢体不自主震颤，震颤频率可高可低，高频率者甚似甲状腺功能亢进；低频者甚似帕金森震颤。本病无运动减少、肌张力增高，及姿势反射障碍，并于饮酒后消失、心得安治疗有效等可与原发性帕金森病鉴别。鉴别诊断帕金森综合症药物性：中毒性脑炎后外伤性血管性鉴别诊断肝豆状核变性：隐性遗传性疾病、约1/3有家族史，青少年发病、可有肢体肌张力增高、震颤、面具样脸、扭转痉挛等锥体外系症状。具有肝脏损害，角膜K-F环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现。可与帕金森病鉴别。

鉴别诊断进行性核上性麻痹（PSP）：本病也多发于中老年，临床症状可有肌强直、震颤等锥体外系症状。但本病有突出的眼球凝视障碍、肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻而较好的保持了肢体的灵活性、颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然不同，均可与帕金森病鉴别。鉴别诊断

Shy_Drager综合征：临床常有锥体外系症状，但因有突出的植物神经症状，如：晕厥、直立性低血压、性功能及膀胱功能障碍，左旋多巴制剂治疗无效等，可与帕金森病鉴别。鉴别诊断皮质基底节变性（CBGD）：表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌阵挛外，尚可表现为皮质复合感觉消失、一侧肢体失用、失语和痴呆损害症状，左旋多巴治疗无效。治疗掌握好用药时机—早期不需治疗，鼓励锻炼坚持“细水长流，不求全效”的用药原则“low”和“slow”的原则强调治疗个体化药物治疗抗胆碱药：对震颤和肌强直有效，对运动迟缓疗效较差。例如：安坦，开马军等。抗胆碱药物的副作用主要来源于对周围副交感神经的阻滞，可有口干、唾液和汗液分泌减少，瞳孔扩大和调节功能不良（视物模糊）、便秘和尿储留等，也可发生中枢症状如不宁、幻觉、妄想、精神错乱等，停药或者减少剂量可以消失。青光眼和前列腺肥大者禁用。长期使用抗胆碱药物可影响记忆功能，对老年患者尤应引起注意。药物治疗金刚烷胺：可促进神经末梢释放多巴胺和减少多巴胺的再摄取，能改善帕金森病的震颤、肌强直和运动迟缓等症状，适用于轻症患者。常规剂量100mgbid若单独应用，金刚烷胺常在应用数月后失效。不良反应包括不宁、失眠、头晕、头痛、恶心、下肢水肿，网状青斑和精神错乱。癫痫患者慎用，哺乳期妇女禁用。药物治疗多巴胺替代疗法：可补充黑质纹状体内多巴胺的不足，是帕金森病最重要的治疗方法。由于多巴胺不能透过血脑屏障，采用替代疗法补充其前提左旋多巴，当左旋多巴进入脑内被多巴胺能神经元摄取后脱酸转化为多巴胺而发挥作用，左旋多巴可以改善帕金森病的所有临床症状。药物治疗治疗从小剂量开始，最初每次125mg口服，每日3次。每隔7天增量250mg/d，同时服药次数增至每日4~5次。常用的维持量为，最大剂量不应超过。药物治疗不良反应：神经精神症状：不宁、失眠、幻觉、妄想等消化系统：恶心、呕吐、腹部不适、肝功能变化等心血管系统：心律失常、直立性低血压等泌尿系统：尿储留、尿失禁、便秘、血尿素氮升高等青光眼和前列腺肥大和精神分裂症患者禁用。治疗目前帕金森病的治疗以药物为主,复方左旋多巴制剂是常用的药物之一，早期临床效果较好，左旋多巴能有效的减轻帕金森病患者的运动症状。然而这类药物使用3－5年后，本身的一些局限性就会出现，会给患者带来运动并发症，表现为“剂末现象”、“开关现象”、异动症等。同时，左旋多巴治疗也会产生神经精神症状，其表现形式多样，如抑郁、焦虑、幻觉、欣快、精神错乱、轻度躁狂等。

治疗剂末现象

所谓剂末现象，是指药效维持时间越来越短，每次用药后期出现帕金森病的症状恶化。通常所说的“清晨运动不能”就是剂末现象的一种最常见的表现。主要是多巴胺细胞随病程进展不断减少，多巴胺合成、储备、释放能力下降，夜间的时间长，中枢神经系统内药物储存不足所致。治疗对于这样的现象，目前医生通常只能采取加大左旋多巴的用量等措施。但如此更改治疗方案，会产生两个负面影响。其一，会导致左旋多巴相关的神经精神症状、消化道症状、心血管症状等副作用更加显著。其二，可能会导致“开关现象”和“异动症”发生更频繁更严重。

治疗开关现象

所谓“开关现象”指症状在突然缓解（开期）和加重（关期）间波动，关期伴有明显的无动症，开期常伴有异动症。在生活中常表现为突然僵硬、无法动弹，比如走路时突然迈不开步子等，持续数秒钟或数分钟，然后突然缓解，伴有明显的异动症。“开关现象”是一种常见的左旋多巴类药物的副反应，机理尚不明确，其发生与服药时间、药物血浆浓度无关，故无法预测发生关期的时间。

治疗异动症

所谓“异动症”，是指舞蹈样或手足徐动样不自主运动、肌强直或肌痉挛可以累及头面部、四肢、躯干，有时表现单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。无论是“开关现象”还是“异动症”，治疗上都比较困难，表现为持续时间不定，病症程度深浅不一，因此对患者来说，“开关现象”和“异动现象”对生活的影响可谓严重。

可以使用多巴胺受体激动剂或息宁控稀片治疗。治疗抑郁症状

有关数据显示，约35-45%的帕金森病人同时伴有抑郁症状。抑郁症状的出现分为器质性和心因性两种，前者表现为即使帕金森病的运动症状明显改善，抑郁症状仍然不见改观。而心因性，则是由于担心病症无法治愈产生的心情烦躁等情绪。药物治疗多巴胺受体激动剂溴隐亭：开始，每隔3-5天增加，通常治疗量7.5~15mg/d，分3次服用，最大剂量不超过20mg/d。可作为左旋多巴的加强剂使用，或单独应用于轻症患者。副作用主要为恶心、呕吐、直立性低血压及精神症状等。药物治疗多巴胺受体激动剂吡贝地尔（泰舒达）：对震颤的改善较为明显，对部分患者的抑郁症状也有改善作用开始50mg/d，每日2次口服，逐渐增至150~250mg/d。副作用仍以恶心呕吐最为常见。药物治疗单胺氧化酶B（MAO-B）：可阻止多巴胺降解，增加脑内多巴胺含量。予复方左旋多巴合用有协同作用，可减少约1/4的左旋多巴的用量，能延缓“开关”现象的出现。该药可单独应用或左旋多巴联合用于治疗早期或中晚期帕金森病患。常用药物：司来吉林副作用：疲倦、口干、恶心、失眠、多梦、幻觉等精神病慎用，不宜与氟西汀合用。药物治疗儿茶酚-氧化-甲基转移酶抑制剂：通过抑制左旋多巴在外周代谢，维持左旋多巴血浆浓度的稳定，加速通过血脑屏障，增加脑内纹状体多巴胺的含量。该类药物单独使用无效，需与美多巴或息宁等合用方增加疗效，减少症状波动反应。恩托卡朋（柯丹）：每次200mg，每日5次。副作用运动障碍、恶心为主，腹泻、食欲减退、尿液颜色加深等。外科治疗脑深部电刺激术（DBS）中国已经研制出了一种新疗法：通过微创手术将磁场内电极植入患者头皮下。在脑内装入分离型脑起搏器磁场内电极，修复受损脑神经。脉冲仪在体外，解除了患者再次手术更换电池的痛苦，根据患者病情每天接受体外脉冲仪治疗3-5次。体外的脉冲仪通过头皮连接植入头皮下的磁场内电极，将电脉冲信号传入到大脑，起到给大脑电场调频的作用。外科治疗苍白球毁损术（