帕金森治疗指南

帕金森治疗指南是一种常见的中老年神经系统变性疾病病理特征：黑质多巴胺能神经元变性缺失及路易小体形成临床四主征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常帕金森病（Parkinson

disease）

又称震颤麻痹（paralysisagitans）2021/4/272氧化应激线粒体功能缺陷蛋白过度表达聚集年龄老化遗传及环境黑质纹状体通路中多巴胺减少发病机制2021/4/273临床表现静止性震颤肌强直运动徐缓

姿势步态异常其他症状2021/4/2742021/4/2752021/4/2762021/4/277辅助检查颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变SPECT和PET：可显示脑内多巴胺转运体功能显著降低，多巴胺递质合成减少及多巴胺受体早期超敏，晚期低敏等脑脊液检查：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸（HVA）含量降低基因检查：基因突变2021/4/278诊断中老年发病，缓慢进行性病程四项主征

statictremorrigiditybradykinesiagaitdisorder左旋多巴治疗有效无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害、肌萎缩2021/4/279鉴别诊断特发性震颤

早年发病，姿势性或动作性，常影响头部，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻，而典型的PD影响到面部和嘴唇继发性帕金森综合征

药物或中毒性：利血平、胃复安、锂、MPTP、一氧化碳、二硫化碳血管性：脑外伤、脑卒中脑炎后：病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多。2021/4/2710遗传性帕金森综合征弥散性路易体病：多见于60～80岁，以痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征，痴呆最早出现，对左旋多巴反应不佳

肝豆状核变性：青少年期发病，可有肢体粗大震颤（随意运动时加重，静止时减轻）、肌强直、动作缓慢，但有肝损害、角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性减低，尿铜增加亨廷顿病：如患者运动障碍以肌强直、运动减少为主，应与PD鉴别，据家族史，遗传学检查可鉴别2021/4/2711帕金森叠加综合征多系统萎缩：主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，对左旋多巴不敏感

进行性核上性麻痹：可有运动迟缓、肌强直，以垂直凝视不能最具特征，常伴额颞痴呆、假性球麻痹、构音障碍锥体束征，对左旋多巴不敏感

皮质基底节变性：可有运动迟缓、肌强直、姿势不稳、肌阵挛，还有皮质损害症状（复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失语、失用），可见病理征，左旋多巴无效2021/4/27121817年由英国医生JamesParkinson首先报告6例病例,对该病进行了系统描述。1998年中华医学会神经病学分会提出原发性PD治疗的建议2005美国神经病学会帕金森病起始治疗指南

（DiagnosisandinitialmanagementofParkinson’sdisease）2006

年中国帕金森病及运动障碍学组制定了首部中国PD

治疗指南2009年对PD

治疗指南进行了必要的修改和补充。（中华神经科杂志2009

年5

月第42

卷第5

期）ParkinsonDisease2021/4/2713药物治疗抗胆碱能药：苯海索因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤并明显影响患者的日常生活能力。金刚烷胺复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴)

DR激动剂:目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样剌激，从而预防或减少运动并发症的发生。麦角类包括溴隐亭、培高利特、α·二氢麦角隐亭，非麦角类包括普拉克索(pramipexole)、吡贝地尔。麦角类DR激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用，而培高利特国内已停用。2021/4/2714药物治疗MAO-B抑制剂：司来吉兰，雷沙吉兰，新剂型zydis司来吉兰(口腔粘膜崩解剂)的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片，目前国内尚未上市。COMT抑制剂：恩托卡朋（答是美）或托卡朋（柯丹），恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，单用无效2021/4/2715治疗原则综合治疗：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。药物治疗作为首选，手术治疗为辅。无论药物或手术只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。目标：有效改善症状，提高生活质量坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果

2021/4/2716保护性药物治疗PD一旦被诊断就应及早予以保护性治疗（保护性治疗的目的是延缓疾病的发展改善患者的症状）单胺氧化酶B型(MAOB)抑制剂：司来吉兰+维生素E多巴胺受体(DR)激动剂：普拉克索，吡贝地尔辅酶QIO：大剂量可能有效2021/4/2717Hoehn-Yahr分期评定法分期日常生活分级临床表现一期正常生活Ⅰ仅一侧障碍Ⅱ两侧肢体或躯干障碍，但无平衡障碍二期日常生活需部分帮助Ⅲ出现姿势反射障碍的早期症状，身体功能稍受限，仍能从事某种程度工作，日常生活有轻中度障碍三期需全面帮助Ⅳ病情全面发展，功能障碍严重，虽能勉强行走、站立，日常生活有重障碍Ⅴ障碍严重，不能穿衣、进食、站立、行走，无人帮助则卧床2021/4/2718症状性治疗早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ-II级)中期PD治疗(Hoehn-YahrⅢ级)晚期PD治疗(Hoehn-YahrⅣ-V级)2021/4/2719早期治疗<65岁的患者：①非麦角类DR激动剂;②MAO-B抑制剂或加用维生素E;③金刚烷胺，若震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则可选用抗胆碱能药;④复方左旋多巴+儿茶酚·氧位·甲基转移酶(COMT)抑制剂;⑤复方左旋多巴一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。美国、欧洲治疗指南应首选①方案≥65岁的患者或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂苯海索：因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤井明显影响患者的日常生活能力。2021/4/2720症状性治疗早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ-II级)中期PD治疗(Hoehn-YahrⅢ级)晚期PD治疗(Hoehn-YahrⅣ-V级)2021/4/2721中期治疗早期阶段首选DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚烷胺或抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段，则症状改善已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗;早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段其症状改善也不显著，此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂

2021/4/2722症状性治疗早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ-II级)中期PD治疗(Hoehn-YahrⅢ级)晚期PD治疗(Hoehn-YahrⅣ-V级)2021/4/2723晚期治疗（极其复杂）

有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与，一方面要继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。.运动并发症的治疗姿势步态障碍的治疗非运动症状的治疗2021/4/2724症状波动的治疗2021/4/2725症状波动标准片换用控释片以延长左旋多巳的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化（C级证据）加用长半衰期的DR激动剂，普拉克索、罗匹尼罗为B级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为C级证据，溴隐亭为不能缩短"关"期，是C级证据;加用COMT抑制剂，恩托卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据加用MAO-B抑制剂，雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据手术治疗主要是丘脑底核(STN)DBS可获禅益，为C级证据2021/4/2726异动症的治疗剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍2021/4/2727姿势步态障碍的治疗PD患者摔跤的最常见原因易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐、拍拍子行走或跨越物体(真实或假想的)等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。2021/4/2728非运动症状的治疗精神障碍：首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂。若采取以上措施患者仍有症状，则将左旋多巳逐步减量自主神经功能障碍：便秘、泌尿障碍和位置性低血压睡眠障碍的治疗：失眠、下肢不宁综合征(RLS)和周期性肢动症(PLMS)，需要注意的是司来吉兰需在早、中午服用，金刚烷胺需在下午4点前服用，RLS和PLMS的患者，在入睡前2h内选用DR激动剂治疗十分有效，或使用复方左旋多巴也可奏效。2021/4/2729手术治疗早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术方法主要有神经核毁损术和DBS(脑深部电刺激术)DBS相对无创、安全和可调控性而作为主要选择手术靶点包括苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)和丘脑底核（STN）术前对左旋多巴有反应可作为STNDBS治疗估计预后的指标(B级证据)年龄和病程可作为STNDBS估计预后的指标，病程短的年轻患者可能较年长且病程长的患者术后改善更为显著(C级证据)尚无足够证据就GPi和VIMDBS的预后因素作出