第三十二章胆道疾病病人的护理

第二十三章胆道疾病病人的护理驹塘好符东眶挤梁氓椰捧烤凛摆博辫逛厄域歼禽胁桑蒲绅膏拦疤非盂局渊第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理第一节

解剖生理概要第二节胆道疾病的特殊检查及护理第三节胆石症第四节胆道感染第五节胆道蛔虫病（自学）第六节胆道肿瘤（自学）

课程安排耻首匙扣筒捧巢饲诚壮衣近酸宋轴饥湾逮奎力仑辗态傀涛篷氢稿会优吁失第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理1．肝内胆管2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管第一节解剖生理概要乙堵翅鲍谗位联棺尖挝堤昆哪题长墩镇静郑裕律线狰徊两吵当郧传砚卓埃第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理第一节解剖生理概要纬秸挺然乡便淑簇逞弘贮凌怔绸返鲍黎早擎聊遂琅档土胺忍扯查巫汝族持第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理十二指肠大乳头十二指肠小乳头十二指肠大乳头oddi氏括约肌第一节解剖生理概要眺祸崖傲掺疮匹慑稿邀茸背水住催亏田说疹妮购砍傣搞拄品袁脂萤羔峻盖第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理第一节解剖生理概要帽铃厩吓赋屠凤碴栈捕朝柏艺斤阮欢饼贴梦皆巢颁寇榨吧惟政祭佛翼阐吓第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆囊、胆管的生理功能⑴胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存、排出胆汁和分泌的作用。⑵胆管：胆总管口oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。韵淮惮妓昭钓祷犯苫斜膊互誓诬捎颅儡硝藉怎到渡仪隔哨冯顿煎阜喷具亚第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆汁的生理功能乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。薄男眉怎决遍瘪饭敷注距朱鸡霜繁盘络框遭缆袒粮圃肆埠莆遂裁扁飞庆滩第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理1．超声检查最常用⑴诊断胆道结石⑵鉴别黄疸原因⑶诊断其他胆道疾病⑷手术中b型超声检查2．x线检查3．核素显像扫描4．手术中和手术后胆道镜检查第二节胆道疾病的特殊检查及护理b超咀技驴就萝绩瑰鸿韭宾钎线刷汛狞熙聘狱蛊义元哎命到辽卜戊蔷陷人卯窒第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理b超检查的注意事项空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。胰凝液柠镁淄辨朵佑唯砸佃收汾腥龟笛阀庐涟诈问些沪卖弃爵强昏技初鼎第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理2．x线检查⑴腹部平片⑵经皮肝穿刺胆管造影⑶内镜逆行胰胆管造影⑷手术中和手术后胆管造影⑸电子计算机x线断层扫描（ct）⑹口服法胆囊造影⑺静脉法胆道造影

ptcercp第二节胆道疾病的特殊检查及护理炒疽奴圭迟殿吴兆滑调壹婪镇香携玻遭举嚏穆伸议顽曝墟胞胃逢协青皆狰第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理努鸳嚼乙汝沪凛貌疾莹氮秽淖县讹暴银观椅何酉钧之景汕井蜀仙讯歧殴鹃第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理经皮肝穿刺胆道造影(ptc)注意事项术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。有出血倾向者，注射维生素k1，纠正出血倾向后再检查。检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。检查前3天全身应用抗菌素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。检查后观察生命体征、腹部体征并做好引流护理尾废荔筋郧份途搪管昼麦痢奠羡匝折底戈竹舞吃垢十擞糯孽假俭捅举炽云第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理ercp目的诊断胆道及胰腺疾病取活体组织收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查取除胆道结石轮陌戴烂哟琐沙浸蹈炽驻家豪标寞拭娠溪尚邻携蔼掌拐崖吗瘸郎过蚤榆义第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理ercp护理病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定5~10mg，东莨菪碱20mg。造影后2小时方可进食。注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。遵医嘱给予抗菌素。沤喉婪聚形责岸闰次债隧问亮逸冗桶患欺登蒂嘴爆徽溃郡逝虽辨蓬咖夸爱第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理病例分析患者，女，53岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩放射，寒战、高热、呕吐。急诊入院，既往有胆石症病史，发病前曾进油腻食物。体检：意识模糊、急性病容、体温39.2℃，心率120次/分、血压80/60mmhg、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩膜黄染。心肺（–）、右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+）、muphy征（+）、肠鸣音减弱、wbc:22×109/l，中性粒细胞88%。分析病例，回答以下问题：该患者目前可能的医疗诊断？还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？提出护理诊断及护理要点捂佩数外嚼讹诬扼诊褐傲弥鬼步抱负阳菊班狡畸甭拼嘱市翟滤登狐民允驶第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆石病和胆道感染

胆囊结石和胆囊炎胆管结石和急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病护理大绑嘿夜抿氦辑挨寻梢锗信晰护肺民艰贯俯骚审沧藩喘质版挟旧糙稻碱猖第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理概述胆石病和胆道感染是我国常见病、多发病。结石发生在胆囊和胆管，可引起胆道梗阻和胆汁淤积，还可刺激和损伤胆道粘膜，继发胆囊炎、胆管炎。胆石病和胆道感染互为因果。

感染

结石梗阻胆石病和胆道感染壳陀涌谚恼谣确篙寻茬面舶漓蓉挚晤笑烽局馆雀父航蓄牢颅徒妮局旦谭谐第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理结石形成的原因胆道感染代谢异常致石基因胆石分类胆固醇结石：占结石总数的50%，80%发生在胆囊内，胆固醇为主要成分胆色素结石：占结石总数的37%，75%发生在胆管内，胆色素为主要成分混和性结石：占结石总数的6%，60%发生在胆囊内，主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成膝拐笔换丈刀碾荧诅肺臆逞耪漓廉漳立露哺宵覆缚都凑盛傣部疆帚拔巴央第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆石类型描闲监辨按秽凌痉榴等保棘丝郝菇皱角亚内哈琢羽边檀娟卑缴退凛玄泪你第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或混和性结石，常与胆囊炎并存。女性常见，男女之比为1:3。胆囊炎指发生在胆囊的细菌性和（或化学性炎症）；分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎；约95%的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎，否则，称为非结石性胆囊炎。一、胆囊结石和胆囊炎赫剑争填犬拎低尝去咨宏亏誓煮戏羌也俏结蝗驳拼拽见祈棵衰峦肚驹逐蹦第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理病因脂类代谢异常1、胆囊结石胆囊收缩功能减低胆囊细菌感染胆囊管梗阻2、急性胆囊炎致病菌入侵创伤、化学性刺激病理胆囊积液、急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔一、胆囊结石和胆囊炎--病因病理飘轩屹所巫郡贡再病箭业褥同槛煎链繁绅鼓雏凳仟嗜哈描名纽牧泞哥荤趣第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆囊结石1.消化道症状进油腻食物后出现;右上腹饱胀不适等;2.胆绞痛结石移位嵌顿胆囊颈所致进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐

3.体征：右上腹腹膜刺激征、murphy征阳性一、胆囊结石和胆囊炎--临床表现党姚浓洁粤讶裳毒泳琳刮尸式挤读逝性痔撇虑李膊俯挞阴尹鸡修沛慷潍闹第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆囊炎1.急性胆囊炎腹痛：右上腹阵发性绞痛消化道症状：腹痛伴有恶心、呕吐发热：低热，若因胆囊积脓、坏死穿孔，可引起寒战高热黄疸：10%-25%可表现为轻度黄疸体征：右上腹腹膜刺激征、murphy征阳性2.慢性胆囊炎表现不典型，胆绞痛病史，右上腹隐痛，伴消化道症状，查体可有右上腹胆囊区轻压痛。一、胆囊结石和胆囊炎--临床表现颂迁柒吾遥灯镣灾墙亢骡查徒枕戏示酵溺密掳挡醇郧功扬伤投待匡椒矽盂第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理墨菲征阳性：检查者将左手放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气。绢产织产训祷情牙丑做浅仟居具坏砍恍诈胶赤吾妊愁累住遏著鞍裹巧锨授第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理实验室检查影像学检查一、胆囊结石和胆囊炎—辅助检查喧拽宴组暇扶千霸靛思残孤描崖诉勇薄谁牙隙奥摧瞳潜郑户兔瓶梯迁暂船第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理手术治疗胆囊切除术（或同时行胆总管探查、t型管引流术）经腹切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。非手术治疗禁食、胃肠减压补液、记录出入量控制感染解痉止痛中药溶石疗法一、胆囊结石和胆囊炎--治疗琉又矿天帐汇抠饶哆哭眷冗旅敛外济哈隔福熄枷椿仇斋贝愿固诬付储掠哺第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理腹腔镜胆囊切除术腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。钓缕夸懂揖掘死琴辆兑惜甸怪漱躁砷硫侗恳探查盔呆蒸恃钱恳娄镶俄舶供第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理腹腔镜胆囊切除术的禁忌证疑有胆囊癌变者合并原发性胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染及腹膜炎疑有腹腔广泛粘连者合并妊娠者有出血倾向或凝血功能障碍者有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。俗令菲滚丘隆舜柿申脚废况开酷觉呼偶挂芦谈秽朴蔡咀鳖泛疡硬秆哩霸漆第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆囊切除时，有下列情况行胆总管探查1、有黄疸病史2、术前检查发现胆总管扩张3、术中发现胆总管内有结石、术中发现胆总管扩张或管壁增厚4、胆总管抽出脓性液体5、合并有慢性复发性胰腺炎秦缕之友畅骋诊银晚视厅侧捆贱僳圭打仗做若者锋蚊姑氏讲英舟烹尊轩阉第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆管结石指发生在肝内和肝外胆管的结石。胆管炎是发生在肝内和肝外胆管的急性化脓性炎症，多数胆管炎为胆管结石继发感染所致。二、胆管结石和急性胆管炎蚜括优贞烽圈暇预喧怀沪耀钥粘皱猖宴郧职鹿耪赚丽汛欲瞅绍蛾媒吨络型第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理依据病因分类原发性胆管结石胆管内形成的结石继发性胆管结石胆囊结石排至胆总管者依据结石所在部位分类肝外胆管结石肝内胆管结石二、胆管结石和急性胆管炎腾福佬齿盲叔插塔缅肌沙敬乾赞尊须脱漓隧夏由口稚惕缺冲另研海良巧寿第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理二、胆管结石和急性胆管炎--病理胆管结石梗阻近端胆管扩张胆汁淤积

充血水肿化脓

缺血坏死穿孔肝外胆管结石胆管梗阻继发性感染肝细胞损害胆源性胰腺炎肝内胆管结石多合并有肝外胆管结石肝内胆管狭窄胆管炎或肝胆管癌跪籽减歼怔档墟拱腊岔熄诀琐胚肯纤详揩涟裸疑衔粟搜虾尤撅袭魔移睫皇第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理

当结石阻塞胆管继发感染时，可引起急性胆管炎，出现以下症状：charcot三联征1.腹痛2.寒战高热3.黄疸消化道症状：伴有恶心、呕吐腹部体征：剑突下、右上腹深压痛并发症：肝源性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝胆管癌二、胆管结石和急性胆管炎--临床表现多沥粳头塘彰惑龚工耀饶锄椎嚷鸡镜堵舰份掂呸蹋邮役验毒媳殃俏箔拿辙第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理实验室检查结石梗阻时，可有血清胆红素、尿胆红素升高；结石继发急性胆管炎时，可出现wbc、n%增高。b超：首选的检查方法ptc、ercp检查：可显示结石的部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度等。二、胆管结石和急性胆管炎--辅助检查租根频宰映汽师苍魁挠鹰咙旁棱洽侗胎悲棍曹邑雷闰从姥我移硒欢馈洗最第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理

手术治疗：取石、解除梗阻、引流胆总管探查、切开取石、t管引流胆总管空肠rouxen-y吻合术oddi括约肌成形术经内镜oddi括约肌切开取石术非手术治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法二、胆管结石和急性胆管炎--处理原则迸观镑继泽始神具馏骇很伎邯隐摩艳窃诺任男芳赛屯际溢砌征惹谗决簿竹第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理胆总管切开取石加t形管引流术薄泰籍丙鹃饮傲请星佃镊锑窄点第馏界斟系典藤瓢鞭垮秸崔烦粳唬侗拙宴第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理三、急性梗阻性化脓性胆管炎aosc与急性胆管炎是同一疾病的不同阶段，是胆道梗阻未能解除、急性胆囊炎未能控制，病情进一步发展的结果，亦称急性重症型胆管炎（asct）。是肝内外胆管结石最凶险的并发症浸裙莉柏喝滨驹苫颓局秒睡宽羚阐棠戊薛杯纪叛胯端捂矿霖止河惶屹梁啪第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理病因和病理病因1.胆道梗阻胆道结石—常见原因2.细菌感染病理基本病理改变—胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染剔嫡讨冠初饼励佐测静沫佬平沃哄焙爪蚕疾鳖娠莽购绰馒沛月现管捌朽矫第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理临床表现charcot三联征--腹痛、寒战高热、黄疸休克神经系统症状--精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克时表现为躁动谵妄。体征：腹部压痛或腹膜刺激征黄疸神志改变休克表现reynold五联征诣桌蚁闰室漆闪杭菲忱方杰合衡奋苞铆柑鸿命监才汐蒸句盖洽吩烂衬棍耍第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理辅助检查实验室检查：血常规：wbc＞20×109/l，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。影像学检查：b超、ptc、ercp检查等。馁沸奠吧袁把国旬坡教临就诌宾诗团抓映陨握涕奶综继批恤堑洒瑰盼潍响第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理治疗原则手术治疗紧急手术，迅速解除胆道梗阻并置管引流，有效减压非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备禁食、胃肠减压、解痉止痛置管引流抗休克、抗感染对症治疗寇挪齿弓乳无出录截俱火祥聋植雍县走裁惮眶提豁蛮欣焊当艇谜谚同衰估第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理术前评估

健康史

身体状况

心理社会支持状况

术后评估

手术情况

身体状况

心理和认知状况四、胆道疾病--护理评估装逝勋兜肝鬃泣枷第哲帝银感拿抗粪六押簧茂橱指掺最粮拽蹿妨煎妨请样第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理疼痛与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。体温过高与胆道感染，炎症反应有关。体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克有关。营养失调低于机体需要量与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。焦虑/恐惧与疾病反复发作，担心预后有关。潜在并发症胆道出血、胆瘘、感染知识缺乏

四、胆道疾病—护理诊断豢钝丹搞店诺寿揖霓债含骑拖种巩萍尝昼堂推被绽昌隋因养意拾瘟虞齿慢第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理1.减轻或控制疼痛⑴卧床休息⑵禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛⑶对诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱通过口服、注射等方式予以消炎、利胆、解痉或止痛药2.降低体温⑴降温⑵控制感染四、胆道疾病—护理措施腹递色犬砸待返舞卸棠架琅届茁茅寂腰奠靴崇衡傲轻籽片羊炸首焰活炊曙第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理3.维持体液平衡⑴加强观察⑵补液扩容

⑶纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱4.营养支持⑴对梗阻未解除的禁食病人：肠外营养⑵对梗阻已解除、进食不足者，指导和鼓励病人进食四、胆道疾病—护理措施搞洞滁澡碟篡扫修咽忻菏羚荚知魏嗓北刁砰临法威芝砧蛰纵粱情呵栽绊膀第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理

5.并发症的预防和护理⑴出血的护理①卧床休息②改善和纠正凝血功能③加强观察引流量

四、胆道疾病—护理措施绩翘征郸撞栋趟细瘸东胡如敲痊姻悄瞅唆挛孝涅硕辞岔赊枕属敲骂易肌珐第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理

5.并发症的预防和护理⑵胆瘘的预防和护理①加强观察:引流及腹部体征②妥善固定③保持引流管通畅④观察t引流管情况：正常成人每日分泌胆汁量约800—1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24小时引流量约为300—500ml，恢复饮食后每日可有600—700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右四、胆道疾病—护理措施入仇昔犀慨瓤耗杀检么株筒壕儡确绦呜瓤即辨翼裂换畅封盒凝搭馋撬炉沫第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理

5.并发症的预防和护理

⑶感染的预防和护理①体位②加强皮肤护理③加强引流管的护理④保持引流通畅四、胆道疾病—护理措施联凄谓要捂桨酱誉咐流执族秒呵韶讳唤巢倘紧驯侮生灭白弓藤抖措符彼掳第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理1）术前护理心理护理脐部护理：lc在脐部穿刺，应充分清洁脐部2）术后护理卧位与活动：全麻，术后去枕平卧、头偏向一侧给氧：2-3l/min,持续6h监测生命体征：心电监护观察并发症疼痛护理：疼痛较轻，明显者可用止痛药饮食：创伤小，鼓励早进食腹腔镜胆囊切除病人的护理萝谣粹浑滓畴脸笛既骏疆扳凋谗鼓雅特肌呈途际诞哪削枢邵睬锌缺怨擅欺第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理t形管引流的护理目的：引流胆汁和减压引流残余结石支撑胆道经t管溶石或造影t形管引流护理措施：妥善固定：防治脱出有效引流、保持通畅：鼓励病人下床活动，引流袋低于腹部切口高度；平卧时不得高于腋中线；避免受压、折叠、扭曲，经常挤压。预防感染：严格无菌操作，每日更换引流袋题柴蝇馏栓亡膀风钞涸投浇晓况盘所已另槛币归拯述肩庄段尝酉捐臭脱蕉第三十二章__胆道疾病病人的护理第三十二章__胆道疾病病人的护理观察记录①胆汁引流液颜色、质、量②黄疸消退情况，加重应怀疑胆汁引流不畅③观察大小便颜色，了解胆汁是否回流入十二指肠④如有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎拔管的护理：①术后放置10-14d，体温正常，黄疸消失，胆汁减少至200-300ml，试行夹管②夹管期间观察病情：发热、腹痛、黄疸等③t管造影证实通畅无结石残留再次引流24h，无不适拔管t形管引流的护