输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理 - 2014专科医师规范化培训

泌尿外科专业上尿路结石授课老师：上海仁济医院陈奇副主任医师上海交通大学医学院专科医师标准化培训课程上海交通大学医学院第一讲上尿路结石的诊疗原那么上尿路结石的部位分类肾结石肾盂结石肾盏结石鹿角形结石输尿管结石上段中段下段上尿路结石的病因分类上尿路结石的成分分类1.疼痛：肾结石：通常没有明显病症，可有腰部胀痛伴发急性感染时疼痛加剧输尿管结石：急性期有肾绞痛伴恶心呕吐，慢性梗阻病症不明显或腰部酸胀输尿管下段结石：膀胱刺激征血尿:通常为镜下血尿，在运动后，肾绞痛时或感染等情况下，会出现肉眼血尿并发症表现：急性肾盂肾炎：患侧腰痛伴高热寒战双侧上尿路结石或孤立肾完全梗阻：无尿，尿毒症严重肾积水：腰腹部肿块临床表现诊断结石本身的诊断结石并发症的诊断结石病因的评估病史和体检实验室检查影像学检查病史和体检：与活动相关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛发作史体检发现的结石〔无病症的结石、慢性梗阻性结石〕既往的结石病史及治疗史感染的高危因素病史及手术禁忌症体检：急性梗阻或感染时有肾区叩痛；急性感染是注意生命体征的监测鉴别诊断：普外科：急性阑尾炎、急性胆囊炎妇产科：异位妊娠、卵巢囊肿扭转其他：心绞痛诊断实验室检查：尿常规中段尿培养血液感染性指标：血常规、CRP、PCT肾功能和静脉血气各种代谢性指标结石成分分析诊断3.影像学检查：B超：首选〔无辐射、廉价、初步筛查〕肾结石检出率高，但无法判断鹿角型结石的大小；输尿管结石可能漏检；对肾积水高度敏感，初步评估梗阻是否存在及程度常作为PCN及PCNL的引导工具诊断诊断3.影像学检查：CT：薄层CT平扫是诊断金标准明确结石的数目、位置、大小、可能的成份；梗阻的程度及肾实质的厚度，肾盂积液的性质；是否存在上尿路的解剖异常；肾周间隙及邻近脏器的情况CTU：应用于复杂性结石或存在解剖异常者3.影像学检查：KUB:不显示纯尿酸结石；术前定位及术后复查IVP：较少应用，信息量少，根本被CTU取代GFR：评价分肾功能，协助治疗策略的制定，了解治疗后的肾脏恢复情况诊断治疗目标：去除结石，保护肾功能；去除病因，防止复发。治疗模式：个体化的治疗方案〔患者-医生-医疗条件〕治疗手段：保守治疗ESWLURSPCNL开放及腹腔镜手术治疗原那么治疗原那么结石的治疗决策和流程●体积●部位●性质●时机●总肾功能和分肾功能●感染及其控制情况●患者的年龄、合并症及及其意愿●医生技术及医疗设备●患者风险与利益的平衡个性化的治疗策略治疗原那么治疗原那么治疗原那么治疗原那么预防输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理Urosepsis：由泌尿系统感染引起的系统性炎症反响综合症(SIRS)，通常由梗阻造成，最常见的是由输尿管结石引起的急性肾盂肾炎。CRP、PCT的临床应用高危人群：重症败血症的死亡率20-42%

MartinGS,NEnglJMed2003;348:1546–54泌尿系感染引起的败血症的死亡率明显低于其他系统，因为解除梗阻，建立引流的方法较简单而有效。WagenlehnerFME,IntJAntimicrobialAgents2007;30:390–397输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理内科治疗：抗感染；抗休克外科治疗：解除梗阻，建立通畅的尿液引流〔逆行置入输尿管导管或D-J管；PCN〕输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理抗休克治疗尽早使用足量广谱抗生素经验用药培养结果

3代头孢/奎诺酮碳青霉稀类〔重症患者〕内科治疗外科干预的时机出现SIRS病症者，尤其是有感染性休克先兆者体温>38.5℃；血白细胞>20×109/L或<4×109/L梗阻严重者以及需要进一步外科手术者感染性结石既往有类似感染情况者具有感染高危因素者输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理Retrogradeuretericstenting(RUS)局麻或全麻需要泌尿科腔镜设备技术要求不高风险低引流效果好术后护理方便，但不适病症较重便于二期输尿管镜碎石术Percutaneousnephrostomy(PCN)局麻不需要泌尿科腔镜设备技术要求较高风险较高引流效果好术后护理不便，但不适病症轻便于二期经皮肾镜碎石术2种引流方式的比较输尿管结石致急性肾盂肾炎的处理Retrogradeuretericstenting(RUS)通常作为首选如果逆行置管失败，行Percutaneousnephrostomy(PCN)但对于局部尿流改道术后、下尿路梗阻严重、无法配合截石位、结石梗阻严重、集合系统明显扩张、脓肾、需要二期行PNL者，可以考虑首选PCN在某些特殊情况下，急诊行输尿管切开取石也是一种可行的