支气管哮喘的诊断与治疗进展

PAGEPAGE5支气管哮喘的诊断与治疗进展支气管哮喘是世界范围内严重威胁人们健康的一种主要慢性疾病，可累及各个年龄组，全世12～1519791.95198g2.5％19953.47％。因此，哮喘在全世界范围内已颇受重视，1994年由联合国世界卫生组织和美国卫生院共同组织171992第一届哮喘会议对哮喘的定义及诊断标准等做了决定。一、哮喘定义支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气管慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气管阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解，其气道具有对刺激物的高反应性。二、支气管哮喘的诊断诊断标准：1有关；2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音；3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解；4、对症状不典型者(如无明显喘息或体征),应最少具备以下一项试验阳性；①若基FEVl(PEF)<80％正常值,吸入β2激动剂后FEVlPEF15％PEF)>20％。③支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。PEF最高—PEF最低24小时PEF变异率= ×100％1／2(PEF最高+PEF最低)近年来对哮喘气道炎症的存在和严重性的诊断有以下几种，可供临床选择：1反应性(BHR)的程度与炎症的程度有显著相关。棍经抗炎治疗后，BHR组织胺吸入顺序和剂量顺序123456789浓度(mg/ml)3.1253.1256.256.252525255050吸入揿数111212448累积量(umol)0.030.060.120.240.490.981.83.97.8如以组织胺浓度计算，按浓度0.03～16mg／ml，倍倍递增稀释，潮气呼吸，每一浓度吸2分钟，吸完后测FEV1，至FEV1较基础值降低20％，试验终止。吸入适量支气管扩张剂。PC20一FEV1<8mg／ml，或PD20FEV1<7.8umol／ml为气道反应性增高。2、呼出气一氧化氮(NO)浓度，采用化学发光法连续测定呼出气NO浓度。正常人一般<20ppb，哮喘病人一般达到80ppb以上，且炎症越明显，NO呼出浓度越高，经抗炎治疗后，又明显降低。3、血清嗜酸性阳离子蛋白(ECP)浓度测定,在实验性吸入抗原激发试验中,迟缓型哮喘反应的ECPECP气道高反应性程度(组织胺激发)呈正相关,因而血清ECP测定是判定哮喘气道炎症程度的参考指标。血清ECP的正常值为6.0ug／L(2.3～15.9ug／L)。典型支气管哮喘容易诊断，非典型哮喘易被疏忽，致造成误诊，临床需予重视：1、咳嗽变异型哮喘这类哮喘常被误诊为支气管炎，但按支气管炎治疗效果不佳。该型哮喘主要症状为咳嗽，多为干咳，或有少许粘液痰，夜间及凌晨发作多，遇冷空气或刺激性气体易诱发发作，有一定季节性。体查常无阳性体征，肺功能检查正常、胸片正常。确诊有赖气道反应性测定，组织胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性。按支气管哮喘使用支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。2PEF15，FEV1(FVC15％以上为阳性，两项中任何一项阳性都可确诊并存支气管哮喘。3、支气管扩张合并哮喘有资料统计约有28％支气管扩张病人合并哮喘，对病人的确诊亦可采用上述同样方法。4、隐匿型哮喘具有气道高反应性的患者，虽临床上未发现有哮喘症状，但在接触过敏原或存在呼吸道感染时可出现咳嗽或哮喘症状，有认为这类患者属隐匿型哮喘。血清ECP浓度显著高于正常值(6ug／L)者易受一些刺激因子刺激而诱发哮喘，所以血清ECP浓度可作为这类哮喘诊断的参考指标。三、支气管哮喘的治疗支气管哮喘的本质是一种慢性变态反应性炎症，因此治疗既要消除哮喘的症状，也要对气道炎症加以治疗，使气道高反应性恢复正常。(一)治疗中需强调的几个观点12激动剂或茶碱,过迟使用皮质激素等)；4总的原则是用最少药物达到完全控制哮喘症状；5用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多。(二)哮喘治疗成功的标准1、完全控制症状；2、能预防发作及加重；3、肺功能接近正常；4、能保持正常活动，包括运动；5、避免了药物副作用；6、预防非可逆性气道阻塞；7、预防哮喘猝死。(三)哮喘治疗药物Ⅰ、支气管扩张剂β2—激动剂是目前最常用的支气管扩张剂，能可靠地使收缩的支气管平滑肌舒张，改善气道狭窄，增加通气流率。常用的β2—激动剂有羟甲异丁肾上腺素(Sulbutamol，舒喘灵、喘乐宁)、叔丁喘宁(Terbutamol,博利康尼)，和酚丁喘宁(Fonlterol4～6解除急性哮喘症状可为首选药物。新一代长效β2—激动剂(proeaterall2施立稳(Salmateralbamkaiterall2～24有人观察长期规律使用β2—多；并可能引起β2β2为高浓度药物直接作用于气道局部，作用迅速，并可避免全身副作用。cAMP可能涉及其它方面，如对腺苷受体的拮抗作用：刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能等。血浆茶碱浓度超过20ug/ml无先兆。口服氨茶碱一般剂量为6～10mg／KG／天。静脉推注或滴注仅用于重症，首次剂量，维持量P450H2受体拮抗剂(甲氰咪胍)及钙通道阻滞剂等。抗原引起的速发和迟发反应，以及运动后的反应。一般而言，抗胆碱药物扩张支气管效果较ββ2时间亦有所延长。本品亦可抑制节后迷走神经引起的粘液过量分泌。因此适用于慢性支气管炎合并哮喘患者。Ⅱ、抗炎药物目前较肯定效果的抗炎药物有两种：皮质激素及色甘酸二钠。目前有多种表面质激素：丙酸倍氯米松(Budosonide,Bud)(Flumisolide)及去炎舒松(Triamcinolone(600ug～1600ug300—400ug／d色甘酸二钠IgE对其炎细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防抗原引起的速发和迟发反应，以及运动和过度，每日3～4Ⅲ、其它药物 新一代组织胺H1受体拮抗剂如丁苯哌西醇(Terfenadine)、息斯敏(Astemizole)、氮卓司丁(Azelastinc)等及酮替芬(Ketotifen)对季节性和轻症哮喘有一定效果有助于减轻症状和预防发作。环孢霉素、氨甲喋呤和其它免疫抑制剂口服，可减少哮喘患者对皮质激素的依赖性，但应在医生指导和观察下慎重作用。四、哮喘的分级治疗缓解期哮喘主要是消失治疗，预防哮喘发作。一级发作间歇临床表现间歇发作<1<2期没有症状且肺功能正常,PEFFEV1≥80％，变异率<20％。治疗只需间歇应用短效β2—激动剂，间歇按需吸入或口服，在运动或与环境中已知抗原接触前吸入β2—激动剂或色甘酸二钠。二级轻度持续临床表现出现症状≥1次／周，但<1次／日，发作可影响活动及睡眠,夜间哮喘症状>2次／月,PEF或FEV1≥预计值80％，变异率在20％～30。治疗β2—激动剂与皮质激素合用,吸入皮质激素如BDP200～400ug／d，效果不佳可加至400～800ug/d，同时按需吸入或口服短效β2—3～4三级中度持续临床表现每天出现症状，发作可影响活动及睡眠，夜间哮喘症状>1次／周，每天吸入短效β2PEFFEV160％<预计值<80％，30％。治疗皮质激素吸入可增至800～1000ug／L，同时加用茶碱控释剂或长效β2—激动剂，以缓解夜间发作，并按需吸入短效激动剂。四级严重持续临床表现持续性症状，频繁发作，频繁的夜间哮喘症状，因哮喘使体力活动受限，PEF或FEV1<预计值60％，变异率>30％。治疗采用多种药物联合治疗。1、大剂量皮质激素吸入，如BDP800～1000ug／d。2、口服缓释茶碱或(和)长效β2—激动剂。3、可加用抗胆碱药。4、口服皮质激素。5