泌尿生殖系统肿瘤,学生用

泌尿、男生殖系统肿瘤

TumorsofUrogenitalSystem福建医科大学第二临床医学院泌尿外科李毅宁福建医科大学附属第二医院泌尿外科重点学科：历经10多年。创立于1958年为省内较早设立的泌尿专科，先后有叶神嘏邹世民刘为安、李毅宁等几代学科带头人。至今前列腺增生、膀胱癌、前列腺癌的治疗在省内居领先水平。

简介

泌尿、男生殖系统各部位都可发生肿瘤。最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有明显增长。阴茎癌，已明显下降。泌尿生殖系统肿瘤常见种类

肾肿瘤：良性:错构瘤

恶性：肾癌、肾盂癌

肾母细胞瘤

输尿管肿瘤

膀胱肿瘤

睾丸肿瘤

前列腺癌

阴茎癌

尿路上皮性肿瘤：肾盂癌、输尿管癌

膀胱癌

尿路非上皮性肿瘤：肾癌睾丸肿瘤前列腺癌阴茎癌

第一节

肾肿瘤(TumorsofKidney)多为恶性，发病率逐年上升。来源于：肾实质：肾癌、肾母细胞瘤肾盂肾盏：移行细胞乳头状肿瘤

成人恶性肿瘤中，肾肿瘤占2-3%左右。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。

肾母细胞瘤小儿最常见的恶性实体肿瘤。

一、肾细胞癌又称肾细胞癌、肾腺癌。占原发性肾恶性肿瘤的85%。病因未明，与吸烟、肥胖、饮食、VHL基因发达国家高于发展中国家，城市高于农村

图：肉眼观

肾癌病理类型分型：肾细胞癌，约半数同时有两种细胞。透明细胞型（70-80%）颗粒细胞型(嗜色细胞型)

嫌色细胞型乳头型集合管型髓质型梭型细胞型(肉瘤样癌):最恶肾癌发生、转移部位及途径由肾小管上皮细胞发生，在包膜内恶性度较小。假包膜，切面可有坏死、出血及钙化突破假包膜：向外肾周筋膜和邻近器官；向内肾盂肾盏，引起血尿；到肾静脉腔静脉形成癌栓。转移途径：直接侵犯、淋巴及血行淋巴转移最先到肾蒂淋巴结常见转移部位：肺、脑、骨、肝等肾癌及静脉瘤栓肾癌临床表现高发年龄50-70岁，男:女为2:1

。

30-50%早期无自觉症状，多体检时B超发现。肾癌的三联征血尿、肿块、疼痛为晚期表现。副瘤综合征：低热、高血压、血沉快、红细胞增多症、高血钙、同侧精索静脉曲张等，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。临床上约30%以转移灶病状就诊如病理骨折、神经麻痹、咳血等。初诊时40-50%已有远处转移。肾癌预后

根治术后5年生存率：

早期局限在肾内：60~90%

未侵犯肾周筋膜：40~80%

超出肾周筋膜：2~20%

早期诊断及治疗可达到长期存活。近年来,对小肾癌的随访发现,未做治疗也部分长期生存.

肿瘤晚期,不能手术切除者：

3年生存率<5%

5年生存率<2%

肾癌的诊断

应重视体检B超检查。需做的检查：体温、血压、血沉、同侧有无精索静脉曲张、B超、KUB、IVP、CT、MRI、动脉造影等。B超为低回声肿物；KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化；IVP肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、充盈缺损；CT值30-120，给造影剂后明显增强。MR：准确性与CT相仿，显示侵犯范围或是癌栓优于CTSpiralCTscansEnhancedCTscans肾癌鉴别诊断

鉴别诊断：错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)、肾囊肿。

错构瘤：B超为实性中强回声，CT有明确负值。肾囊肿：B超无回声，CT为负值。肾癌的治疗治疗：

以根治性肾切除为最主要治疗方法，放疗及化疗无明显疗效，生物治疗有一定效果，靶向治疗对晚期有效。根治性肾切除术：肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、静脉内瘤栓。肾癌直径<3cm：保留肾组织的局部切除术(NSS)。肾癌单个或两个转移灶：切除后有长期生存者。肺转移灶：切除原发肿瘤后有0.4%的自愈率。Radicalnephrectomy二、肾母细胞瘤(Wilm’sTumor)

小儿最常见的恶性肿瘤，15岁以下恶性泌尿生殖肿瘤的8%。

病理：从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌肉、软骨及脂肪等。增长极快，质柔软，切面灰黄色，可有囊性变、出血。

双侧约占5%。

早期即侵入肾周组织，但很少侵入肾盂肾盏内。转移途径同肾癌。肾母细胞瘤肾母细胞瘤临床表现(Nephroblastoma)

80%在5岁以前发病。男女、左右侧发病数相近，偶见于成人。早期无症状。特点：虚弱婴幼儿腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时发现。肿块增长迅速，1/3血尿。

肾外表现：发热、高血压，血肾素活性及红细胞生成素可高于正常。小儿、大肚子特点：腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时发现。肿块增长迅速。肾母细胞瘤诊断及鉴别诊断

诊断：婴幼儿,病史,B超,IVP,CT,MRI等。

鉴别诊断：

1.肾上腺神经母细胞瘤：早期转移至颅骨及肝脏，IVP见正常肾被肿瘤向下推移。2.肾积水：

B超,CT,MRI等易鉴别。肾母细胞瘤的治疗治疗原则：根治性切除术+放疗+化疗的综合性治疗，效果良好。放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用。联合化疗效果更好。局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗。综合治疗2年生存率为60~94%，2-3年无复发为治愈。双侧病变可行双侧肿瘤切除，放化疗。三、上尿路肿瘤(TumorofRenalPelvis)集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道)

均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似。

生物学特性：多中心性、易复发。病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见。早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富。临床表现平均发病年龄多在50~70岁间，男:女约2:1。

临床表现：间歇性无痛肉眼血尿，条状血块；血块可引起肾绞痛；无显著体怔。诊断1.尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿2.膀胱镜－了解哪一侧出血3.IVP和逆行造影－病变部位显示充盈缺损4.B超、CT可鉴别阴性结石5.必要时可行输尿管镜检查并可活检肾盂癌治疗及预后手术原则：肾脏输尿管全长切除+输尿管口部位的袖状膀胱壁。

局部切除：活检分化良好、无浸润。

微创手术：经内镜利用激光、电切、电凝等。

术后5年生存率：30~60%。

辅助治疗：放疗、化疗、生物治疗。复查：应注意膀胱及尿道有无复发（5年内15-75%）。第二节膀胱肿瘤

(TumorofUrinaryBladder)全身较常见肿瘤之一，我国泌尿生殖系统最常见肿瘤。90%是移行上皮肿瘤。最常见的症状无痛性肉眼全程血尿well-differentiated,papillarybladdercancer病因1.环境和职业：肯定致癌质：含苯类化工原料。可能致癌质：燃料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等。辅助致癌质：香精病因2、吸烟：1/3有关，吸烟与非吸烟者4：1。3.其它可能病因：色氨酸和菸酸代谢异常膀胱埃及血吸虫病膀胱白斑腺性膀胱炎尿路结石尿潴留膀胱肿瘤病理（4）肿瘤的组织类型、生长方式、细胞分化程度和浸润深度、基因异常(p53)对Bt生物学行为的影响。1、组织类型：上皮性肿瘤:>95%，其中移行细胞癌占90％，鳞癌和腺癌各占2～3％；非上皮性肿瘤:约5%,源于间质,多为肉瘤,婴幼儿多见。2、生长方式：原位癌，乳头状癌和浸润癌。3、分化程度：乳头状瘤、I级、II级、III级乳头状瘤、乳头状低度恶生倾向的尿路上皮肿瘤、低级别、高级别4、浸润深度：TNM，是临床和病理分期的依据。

Papillarybladdercancer(60x)膀胱肿瘤浸润深度

浸润深度：

Tis-原位癌Ta－限于上皮基底膜内T1－限于固有层内T2－浸润浅肌层T3－深肌层T4－浸润前列腺或膀胱周围组织Stagingofbladdercancer膀胱肿瘤的分布及转移特点

分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。

扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。浸润深肌层：几全部淋巴管内均有癌细胞。浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。低分化肿瘤：易浸润及转移。膀胱肿瘤的临床表现发病特点：好发年龄50~70岁，男:女为4:1；表浅的乳头状肿瘤最常见，分化差的浸润性癌好发于高龄患者。

典型表现：间歇性无痛肉眼血尿。出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。起始症状为排尿困难、尿潴留及下腹肿块多属晚期。膀胱刺激症状可因肿瘤坏死、溃疡、感染所致。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。鳞癌常见于憩室内结石患者。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主。膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断病史：血尿(内外科)

体检：双合诊 尿细胞学检查

B超(>0.5cm,分期)

胸片，KUB+IVP

膀胱镜(取活检)，逆行造影

CT及MRI

骨扫描

尿端粒酶、BTA、NMP22ABO抗原、流式细胞计、染色体、癌基因、抗癌基因鉴别诊断：

膀胱炎：尿路刺激症状

良性前列腺增生

膀胱结石

泌尿系结核

泌尿系损伤

well-differentiated,papillarybladdercancerhighgradeinvasivetumorsappearlikeasolidmass.

高分级浸润性肿瘤呈质硬团块样外观尿路上皮癌为什么是多中心发生呢？诊断流程血尿病史→尿常规→B超→膀胱镜→CT→IVP、胸片、肝B超最简单的检查：B超最直接可靠的检查：膀胱镜检+病理活检膀胱肿瘤的治疗

治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表浅性),术后灌注、复查

transurethralresectionofbladdercancer(TURBt)transurethralresectionofbladdertumor(TURBT)

经尿道膀胱肿瘤切除术膀胱部分切除术：

高龄高危、不能耐受全切术的浸润性

肿瘤(2cm范围)；

不主张此种手术！！膀胱全切术：

多发的、反复复发的表浅肿瘤；T3期以上的浸润性肿瘤。切除范围：膀胱、精囊、前列腺、及双侧盆腔淋巴结（闭孔神经以上，髂血管分叉处以下）

尿流改道：耻骨上膀胱造漏、输尿管皮肤造口、回肠膀胱、可控膀胱、原位膀胱。尿流改道第一阶段：尿粪合流第二阶段：回肠膀胱术第三阶段：抗返流的结肠膀胱术第四个阶段：可控性腹壁尿流改道第五阶段：可控性原位膀胱术目前最常用的方式

-----回肠膀胱术（Bricker氏术）手术注意点：

1、分离游离回肠段，注意保护系膜的蒂。

2、无张力、无损伤的输尿管与回肠尿囊吻合。

3、腹壁造口取回肠尿囊尿囊与输尿管吻合我院的原位新膀胱术2002年，全省首创。86例（男81例，女5例，2013年后多采用腹腔镜下切除）。也是唯一在外地推广的外科技术。尿囊制作尿囊制作尿囊制作完备术后膀胱造影膀胱肿瘤的预后及预防

浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及p53改变等，不在于治疗方法本身。

T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。

Ta、T1期：5年生存率G1>80%,G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。膀胱部分切除术：5年生存率T2期45%，T3期23%。膀胱全切术：5年生存率T2及T3期16~48%。

T4期：不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达6~10%。膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。预防：膀胱灌注抗癌药，减少致癌物接触。

第三节前列腺癌

CarcinomaofProstate

前列腺癌在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，发病率>肺癌。

在我国,近年发病率迅速增加。病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。

98%为腺癌，好发于外周带(后叶)，多为多病灶。

转移：直接浸润、淋巴和血行扩散，后者至脊柱、骨盆最多见。流行病学2002年全世界前列腺癌新发病例约679,000例,发病率占第五位及男性中占第二位.2002年世界癌症发病率和死亡率

在未来在中国我们的主题可能是面对前列腺癌的挑战前列腺癌的分型分型：激素依赖型(90%)、非激素依赖性型(10%)激素依赖型的发生和发展与雄激素密切相关激素依赖型CaP后期可转化为非激素依赖性前列腺癌的分期分期：TNMT1期：BPH手术标本中偶发小病灶，多分化良好。

T2期：局限在包膜内。

T3期：穿破包膜，或侵及精囊T4期：侵犯周围脂肪、膀胱颈、尿道前列腺癌的临床表现

多数无明显症状。

常在DRE、B超检查BPH手术标本中偶然发现。

肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。

淋巴转移先至闭孔淋巴结。

晚期侵犯外括约肌可引起尿失禁。

骨转移灶可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫的神经症状。前列腺癌的诊断

血清前列腺特异性抗原：(PSA,ProstaticSpecificAntigen)最有意义的瘤标，CaP常有升高，应于

DRE前抽血；极度升高多有转移。

直肠指诊：可发现结节，了解大小及质地。

B超：可发现低回声病灶及其范围、大小。

确诊：依靠系统穿刺活检或经直肠针吸细胞学。

胸片：可明确有无肺转移。

CT及MRI：对临床分期有重要意义，MRI更佳。

骨扫描：可发现骨转移病灶。前列腺癌的治疗

T1a期：严密随诊

I1b、T2期，II期：根治术，放疗(内放疗，外放疗）

T3-4期：内分泌治疗为主，局限性肿瘤可做放疗，化疗效果欠佳。

雌二醇氮介：是雌激素与抗癌药物结合，有助于控制晚期CaP。

前列腺癌的根治治疗:历史回顾H.Young 1904 经会阴前列腺癌根治术T.Millin

1948耻骨后前列腺癌根治术M.Bagshaw 1967 放射治疗P.Walsh 1982 耻骨后前列腺癌根治术

A.Raboy 1997腹腔镜下前列腺癌根治术

机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术我院前列腺癌根治术的治疗历史与现状1998年开始做前列腺癌根治术。对评估生存期在10年以上的病人尽可能做根治术。对部分T3期病例，仍行一期根治性手术或新辅助治疗后行根治术。向三明、漳州地区辐射。仍以开放手术为主，但是在2009年开始向腔镜手术探索，2013年之后腹腔镜时代。前列腺癌根治术细致解剖耻骨后间隙手术时间:120min左右.术中常常较困难的是控制出血与分离粘连.我院前列腺癌根治术的治疗历史与现状1998年开始做前列腺癌根治术。对评估生存期在10年以上的病人尽可能做根治术。对部分T3期病例，仍行一期根治性手术或新辅助治疗后行根治术。向三明、漳州地区辐射。仍以开放手术为主，但是在2009年开始向腔镜手术探索，2013年之后腹腔镜时代。前列腺癌的治疗

内分泌治疗：

雌激素:心血管副作用大。去势：手术，药物两种；前者即切睾丸，后者即应用LHRHa。最大雄激素阻断：去势手术+抗雄激素药物。药物去势第1月需加用抗雄激素药物。前列腺癌的预后

前列腺癌系老年人疾病，即使晚期患者病程也较长。

70岁以上患者，即使为早期，也不做根治术。

高龄患者死亡原因多数非癌性死亡。

内分泌治疗和放疗效果良好，多数生存5年以上。

第四节睾丸肿瘤

TumorofTestis

较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。

是20-40岁最常见的男性实性肿瘤，多为恶性。

病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌物质、损伤、感染、内分泌等有关。

隐睾患者发病率较正常人高20-40倍。

隐睾三岁之内手术可防止发生睾丸癌，10岁之内手术可明显降低该病发生率，10岁以后手术不能防止发生。睾丸肿瘤的分类及转移

原发肿瘤、继发肿瘤。原发肿瘤：生殖细胞肿瘤(90~95%)、非生殖细胞肿瘤(5~10%)。生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤(Seminoma)、非精原细胞瘤(Nonseminoma)、混合型。非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮细胞癌、卵黄囊瘤。多数可早期发生转移，最早到达LN为肾蒂LN

绒癌早期有血行转移。睾丸肿瘤的临床表现好发于20~40岁

Seminoma常见于30~50岁

胚胎癌、畸胎癌常见于20~35岁

绒癌更年轻，卵黄囊瘤好发于婴幼儿

症状多不明显，少数有疼痛睾丸肿大，仍保持原形，表面光滑，质硬而沉重。附睾及输精管多无异常隐睾恶变则在下腹部和腹股沟出现肿物睾丸肿瘤的诊断

瘤标检查：FP，-HCG，有助于临床分期、组织学性质、评估预后和术后监测早期发现复发。

FP升高常见于胚胎癌、卵黄囊瘤等。

-HCG升高常见于绒癌，胚胎癌，精原细胞瘤仅5%升高。

鉴别诊断：需与睾丸鞘膜积液、附睾和睾丸炎等鉴别。

睾丸肿瘤睾丸肿瘤的治疗治疗：以早期手术为主，包括根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术，配合手术前后放疗及化疗。化疗应采用联合化疗，如PVB方案。精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感，综合治疗5年生存率可达50~100%。成年人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。早期的胚胎癌、畸胎癌也应行